魏鋼

跟骨粉碎性骨折的手術治療體會

魏鋼

目的根據(jù)自身臨床經(jīng)驗和文獻總結,探討跟骨粉碎性骨折的手術治療方法及效果。方法回顧性分析28例(34足)跟骨骨折手術患者的臨床資料,結合作者臨床體會進行分析。結果治療后,由美國足踝外科協(xié)會AOFAS的評分判定,在34足中,優(yōu)19足,良10足,可4足,差1足,優(yōu)良率85.29%。結論細致的觀察,正確判斷手術時機和手術切入點,規(guī)范操作,切忌急躁,小心植骨是減少跟骨骨折手術并發(fā)癥的關鍵,通過內(nèi)固定法治療跟骨骨折,恢復一般較為理想,后遺癥較少,患者反響較好。

跟骨骨折；手術；內(nèi)固定

跟骨骨折屬于骨外科臨床上較為常見的病情。在跟骨骨折中大部分的病例都涉及到關節(jié)內(nèi)的骨折［1］。如果采用保守治療的方法,一般難以快速恢復,且有較大的并發(fā)癥風險,這會拖長治療期和住院期,對患者的工作和學習都極為不利。如今發(fā)展起來的切開復位鈦板內(nèi)固定手術正在被越來越多人所重視和應用,本文通過解剖型跟骨鈦板的方法手術治療跟骨骨折病例28例(34足),取得了較為滿意的療效,現(xiàn)總結手術治療體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取2014年9月～2015年3月收治28例(34足)跟骨骨折手術患者。其中單足手術22例,雙足手術6例?；颊咧心?5例,女13例。年齡14～57歲,平均年齡(36.0±7.1)歲。對于受傷原因的分析,車禍受傷9例,墜落受傷12例,擠壓受傷7例。CT結果根據(jù)AOFAS的分型標準進行手術前分型。Ⅰ型(關節(jié)腔基本完好,無明顯骨折位移)3足。Ⅱ型(下后關節(jié)中有二部分發(fā)生骨折)6足。Ⅲ型(關節(jié)三部分骨折,中央?yún)^(qū)域發(fā)生塌陷)15足。Ⅳ型(后關節(jié)面粉碎骨折)10足。通過分類標準的判斷和手術前CT的確證,對于不同的骨傷分型進行不同的治療方案。

1.2 手術方法 連續(xù)硬膜外麻醉,仰臥。跟骨外側取L形切口,切口上端離外踝尖端1.5cm,外踝和跟腱垂直向下,對皮膚和所述外邊緣之間的尖端背側跖皮拐向前彎曲的接合處,沿著兩個皮膚界面的第五跖骨的基礎上,經(jīng)過皮膚切口遠側切割,稍微向上而不分層解剖,直接切割骨膜下銳性剝離,接近骨關節(jié)面,向前至跟骰關節(jié)用2mm克氏針分別打入跟骰關節(jié)橫向距骨和跗骨,然后彎曲成90°。充分暴露跟骨外壁位,骨關節(jié)面探頭后關節(jié)面的距骨骨折下,也可通過距下關節(jié)空間來探索。跟骨牽引位置使用成骨圓針更有利于復位,先向后方牽引,小心處理斷裂面,然后拉下來,直到復位,幾個內(nèi)側跟骨骨折情況復雜,可以在里面進行直接復位［2］。植骨的時候要依據(jù)客觀病情進行衡量,與固定設置外壁負壓引流管設置縫合不宜太接近,以減少手術對皮膚的血液供應的影響。

2 結果

通過對本組患者術后的住院觀察和進行出院后隨訪,根據(jù)AOFAS評價標準,34足中,優(yōu)19足,良10足,可4足,差1足,優(yōu)良率85.29%?；颊叻错懸草^好,手術治療評價非常成功。

3 討論

3.1 手術時機 如患者入院時患足僅僅輕度腫脹和出血,但患者疼痛難忍,則需要急診手術。否則可以待腫脹消退后再擇期進行手術治療,以減少急診手術對受傷部位的損傷。手術日期的選擇一般以皮膚出現(xiàn)皺褶時進行手術為宜,腫脹時進行手術會加重皮緣的壞死［3］。

3.2 手術注意問題 手術中切口應充分暴露,L切口應緊貼跟腱的前部邊緣。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)豐富的血液供應能夠滿足帶蒂皮瓣的血液運輸,要注意防止皮膚壞死。皮瓣壞死后的負壓引流對預防術后并發(fā)癥的發(fā)生有著重要的意義?？p合切口時要注意針距均勻,采用褥式縫合,康復效果較為顯著。

3.3 內(nèi)固定物的選擇 對于粉碎性的Ⅲ型骨折的手術治療,采用跟骨鈦板進行體內(nèi)植入最為合適。之所以要植入跟骨鈦板,主要是為了給予塌陷骨塊足夠的支撐。跟骨鈦板采用人體金屬鈦,且鈦板強度可靠,易于塑形,相比于傳統(tǒng)的鋼板有著無可替代的組織相容性,可以滿足骨內(nèi)各種張力的需求,也能夠很好的契合跟骨形態(tài)。

3.4 骨折復位固定 對于本次研究中的大部分關節(jié)面塌陷一半的患者來說,對于復位跟骨角度和Boher Gissane角的要求基本相同,它用于評價突邊骨折負載,是評價外側關節(jié)表面的一個重要標準。固定板的幾個基點是從鋼板的角部加進去的。其鈦板螺釘?shù)膶嶋H效果相當不錯,打拉力螺釘后盡量向內(nèi)與向外前部鉆孔。以避免從內(nèi)踝骨折線處垂直負載,從而保護受傷部位。

3.5 是否植骨 關于跟骨骨折,是否需要骨移植手術一直存在爭議。有報道表明［4］,簡單的固定移植物內(nèi)固定組之間沒有顯著的差異,且因為內(nèi)骨骼區(qū)域具有豐富的血液供應,一般來說愈合都不成問題。因此,一般不需要骨移植手術的復位。但也有學者認為骨移植可以降低因骨關節(jié)面的崩潰而感染的風險,因而起到輔助作用［5］。在本次研究所治療的患者中采用骨移植手術填充恢復跟骨高度角,避免跟骨關節(jié)面的支持力降低,從而降低骨骼崩潰的風險,保持骨骼高度。

總之,細致的觀察,正確判斷手術時機和手術切入點,規(guī)范操作,切忌急躁,小心植骨是減少跟骨骨折手術并發(fā)癥的關鍵,通過內(nèi)固定法治療跟骨骨折,恢復一般較為理想,后遺癥較少,患者反響較好。

［1］李洪斗.跟骨粉碎性骨折手術治療體會.吉林醫(yī)學,2012(26): 5726.

［2］陳一東,馬進,王勁松,等.跟骨粉碎性骨折的手術治療.黑龍江醫(yī)藥,2012,25(4):600-601.

［3］范乃人,占衛(wèi)兵,楊志芬.跟骨關節(jié)內(nèi)移位骨折的手術治療體會.中國醫(yī)藥指南,2010,8(5):54-55.

［4］侯存強,胡宏偉,潘銀華,等.嚴重跟骨骨折的手術治療體會.中國矯形外科雜志,2013(2):207-209.

［5］李向濤.跟骨骨折的手術治療體會.河南外科學雜志,2011,17(4):33-35.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.07.030

2015-12-22］

117002 本溪市第一人民醫(yī)院骨科