● 戴家超 李 富 劉英鋒

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)的臨床應(yīng)用※

● 戴家超1李 富1劉英鋒2▲

疾病隨著體質(zhì)走，體質(zhì)在一定程度上不僅決定了對(duì)某種致病因素的易感性，而且決定了疾病發(fā)生、發(fā)展、傳變的一般規(guī)律，劉英鋒教授將體質(zhì)理論靈活應(yīng)用于臨床證型四要素(病因、病所、病機(jī)、病勢(shì))的辨別之中，有效地指導(dǎo)了臨床實(shí)踐。

體質(zhì) 辨證 臨床應(yīng)用

關(guān)于體質(zhì)對(duì)疾病的影響，劉英鋒教授認(rèn)為體質(zhì)不但決定了對(duì)某種致病因素或疾病的易感性，而且決定了疾病的發(fā)生與疾病的傳變和轉(zhuǎn)歸等情況。劉教授認(rèn)為疾病的病理本質(zhì)不外乎四個(gè)要素，即病因、病所、病機(jī)、病勢(shì)。他將病因比作成箭，將病所看成靶位，將病機(jī)看成是箭射中靶位后的效應(yīng)，將病勢(shì)看成是后果。在臨床中，他認(rèn)為這四類(lèi)要素是審查疾病證型的關(guān)鍵所在，其將體質(zhì)學(xué)說(shuō)理論應(yīng)用于臨床辨證中也不例外。茲將其具體臨床應(yīng)用介紹如下。

1 體質(zhì)參與辨別病因

病因，即一切可以致病的因素。劉教授認(rèn)為，在臨證過(guò)程中須分清遠(yuǎn)因與近因、本因與標(biāo)因、直接病因與間接病因等，它們常常是相互影響的，而體質(zhì)因素常常作為遠(yuǎn)因、本因、間接病因參與到臨床辨證中?！胺嗜硕酀?，瘦人多火”之說(shuō)早有定論，不必細(xì)說(shuō)。而濕性體質(zhì)者易感受濕邪，熱性體質(zhì)者易招致溫?zé)嶂暗?。《?nèi)經(jīng)》亦有“本乎天者親上，本乎地者親下”等同氣相求的理論記載。劉教授認(rèn)為，體質(zhì)不但決定了患者對(duì)某種致病因素的易感性，而且對(duì)病邪自身性質(zhì)的變化起著關(guān)鍵性作用。章虛谷說(shuō)：“六氣之邪，有陰陽(yáng)不同，其傷人也，又隨人身之陰陽(yáng)強(qiáng)弱變化而為病。”這種“病之陰陽(yáng)，因人而變”、“邪氣因人而化”的觀點(diǎn)是中醫(yī)發(fā)病學(xué)和病理學(xué)極為重視的[1]?？卵┓玔2]教授亦指出：“偏陽(yáng)質(zhì)者易見(jiàn)熱證，偏陰質(zhì)者易見(jiàn)寒證?！逼渲芯完U明偏陽(yáng)質(zhì)的人感邪后易從熱化，偏陰質(zhì)的人感邪后易從寒化。濕熱體質(zhì)則感邪后易從濕熱化，如《傷寒論》“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”，又如“傷寒身黃發(fā)熱，梔子柏皮湯主之。”此皆當(dāng)是濕熱體質(zhì)者外感寒邪后，寒從濕熱而化而發(fā)為黃疸之病。其中新感之寒邪為近因，素體之濕熱為遠(yuǎn)因；外之寒邪為間接病因，從化之濕熱為直接病因。

反復(fù)唇周紅斑案 歐某，男，2歲9個(gè)月，2013年10月29日就診。主訴：反復(fù)唇周紅斑、干燥1年余，再發(fā)1月?；颊呔売?年前一次發(fā)燒后嘴角開(kāi)始出現(xiàn)潮紅，丘疹，瘙癢，先后多次在外院就診，西醫(yī)診斷為“唇炎”，西醫(yī)積極抗炎治療后，癥狀仍反復(fù)發(fā)作。此次發(fā)作乃1月前感冒，癥見(jiàn)咳嗽，咳痰，流清涕，而后唇周紅斑發(fā)作?，F(xiàn)癥：咳嗽，咳痰，流清涕，晨起噴嚏較多，夜間鼻塞明顯，唇周干燥，紅暈，瘙癢，秋季明顯加重，動(dòng)則汗出，頭背較多，食欲佳，偶動(dòng)則咳出食物，大便日行1次，成形，不硬，較腥臭，小便偏黃，量較多。查體：咽不紅，咽后壁有少許濾泡。指紋略粗，左指紋欠流利。舌質(zhì)淡紅，苔薄，白底浮黃。診斷：陽(yáng)明濕熱為寒風(fēng)引發(fā)。處方：炙麻黃3g，連翹6g，赤小豆10g，桑白皮6g，杏仁5g，炒薏苡仁10g，紫荊皮6g，白鮮皮6g，桔梗6g，炙甘草3g。共4劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。服上方4劑后病唇周紅疹較前好轉(zhuǎn)，顏色較前轉(zhuǎn)淡。

按 此患者乃1年前發(fā)熱輸液后，成陽(yáng)明濕熱之證，而發(fā)嘴角潮紅，丘疹，瘙癢，后經(jīng)反復(fù)多次輸液后成濕熱之體，癥見(jiàn)嘴角丘疹反復(fù)發(fā)作，咽后壁有少許濾泡，左指紋欠流利。濕熱之證雖經(jīng)每次輸液后有所緩解(熱減)，而濕熱之體則留之不去，每經(jīng)外邪等因素即可使?jié)駸嶂w而化為濕熱之證。此次唇周紅斑發(fā)作乃由外寒所引發(fā)，一方面寒邪可以成為誘因，引動(dòng)濕熱而發(fā)?。涣硪环矫?，寒邪可以從濕熱而化，加重體之濕熱，而使?jié)駸嶂w轉(zhuǎn)變?yōu)闈駸嶂C，進(jìn)而發(fā)病。此次服藥后，患者濕熱之證雖緩解較為明顯，但濕熱之體仍在，后續(xù)治療仍需長(zhǎng)時(shí)間調(diào)體，方可預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。

2 體質(zhì)參與辨別病所

病所，即病之所屬，與病位概念不同，病位乃病之所在，“所屬”是指病變所屬的大體層次，而“所在”是指病變所在的具體部位，前者包含的范疇較大。如太陽(yáng)表濕影響膀胱的氣化功能而出現(xiàn)小便不利，病可屬于足太陽(yáng)膀胱而不在足太陽(yáng)膀胱。疾病隨著體質(zhì)走，不僅包含了病因隨體質(zhì)而化，而且囊括了病邪侵入人體后將最終發(fā)病于何處。薛生白在《濕熱病篇》中提到：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。”此處將中醫(yī)體質(zhì)具體到病所的概念，乃太陰內(nèi)傷，是指足太陰脾陽(yáng)虛或氣虛，不是少陰，也不是厥陰。葉天士[3]則在《溫?zé)嵴摗分刑岢觯骸霸陉?yáng)旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少?！闭f(shuō)明濕熱之體有偏重在胃和偏重在脾的不同。清代醫(yī)家吳德漢《醫(yī)理輯要·錦囊覺(jué)后篇》又云：“要知易風(fēng)為病者，表氣素虛……易傷食者，脾胃必虧；易勞傷者，中氣必?fù)p?！逼渲芯驼劦搅颂撟C體質(zhì)虛之偏在何處，易患何病。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》對(duì)體質(zhì)理論有很多論述，如他提出滑胎多與婦女腎虛體質(zhì)有關(guān)，提出滑胎從腎論治，另外，還有很多食療經(jīng)驗(yàn)，如針對(duì)脾虛體質(zhì)的山藥粥、益脾餅等[4]。而針對(duì)目前流行的小兒“肝常有余，脾常不足”之說(shuō)，劉教授認(rèn)為，有余是相對(duì)的，不足是絕對(duì)的，小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，“肝常有余”是相對(duì)于其他臟器而言，其實(shí)質(zhì)是不足的，且肝為將軍之官，其性剛暴，故其發(fā)病也?，F(xiàn)“有余”之征象。

食后易腹瀉案 敖某，男，25歲，2013年3月22日就診。主訴：食后易腹瀉5年余?；颊?年前無(wú)誘因出現(xiàn)食后易腹瀉，未重視未治療?，F(xiàn)癥：腹瀉腹痛，胃脘脹滿，噯氣，食欲一般，脫發(fā)，油脂偏多，或脫皮瘙癢，手掌偏紅，舌質(zhì)略紅，苔薄白；脈弦略虛，左關(guān)后偏沉。診斷：陽(yáng)明濕熱，脾氣素弱。處方：炒枳殼10g，陳皮10g，澤瀉10g，法夏10g，茯苓15g，梔子10g，神曲10g，茵陳15g，炒蒼術(shù)10g，炙甘草3g，共14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。2013年3月31日電話隨訪：患者自服藥7劑后，病情明顯好轉(zhuǎn)，服藥后腹脹、腹痛、腹瀉及噯氣除；大便日行1次，成形；囑患者繼服上方。

按 此患者乃濕熱與氣虛交雜之體，癥見(jiàn)反復(fù)發(fā)作食后腹瀉，脫發(fā)，發(fā)質(zhì)油，手掌偏紅，脈略虛等。雖然體質(zhì)是整體均衡性的，但此患者每次發(fā)病有所偏重，均發(fā)于陽(yáng)明，多次發(fā)作，則成身體之慣性，稍受外界因素的干擾則易導(dǎo)致濕熱之體傾向發(fā)病于陽(yáng)明，成為陽(yáng)明濕熱之證。此次服藥后陽(yáng)明濕熱之證雖除，但濕熱與氣虛交雜之體仍在，在后期當(dāng)以調(diào)治陽(yáng)明濕熱與脾氣虛為著手點(diǎn)，以期糾正濕熱與氣虛之體。

3 體質(zhì)參與辨別病機(jī)

病機(jī)，即病因作用于病所的異常機(jī)轉(zhuǎn)。劉教授在臨證中發(fā)現(xiàn)，痰濕體質(zhì)者，易發(fā)痰閉氣機(jī)之證，如胸痹、中風(fēng)等；陽(yáng)盛陰怯之體，即使感寒，病仍易從熱化，臨床上如感冒易發(fā)喉痹者；陰盛陽(yáng)怯之體，即便受暑，病則易從寒化，臨床上如暑濕引發(fā)久痢。葉天士在論述《溫?zé)嵴摗诽峒埃骸扒椅釁菨裥昂θ俗顝V，如面色白者，須要顧其陽(yáng)氣，濕勝則陽(yáng)微也，法應(yīng)清涼，然到十分之六七，即不可過(guò)于寒涼，恐成功反棄，何以故也？濕熱一去，陽(yáng)亦衰微也；面色蒼者，須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就云虛寒而投補(bǔ)劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也，須細(xì)察精詳，方少少與之，慎不可直率而往也。”其中也談及到了濕熱體質(zhì)者有濕邪傷陽(yáng)和熱邪傷陰的病理機(jī)轉(zhuǎn)。又如，血虛之體可造成氣郁的病理機(jī)轉(zhuǎn)。

脫發(fā)案 李某，女，33歲，2013年9月6日就診。主訴：脫發(fā)半年余?；颊甙肽陙?lái)脫發(fā)明顯，后腦脫發(fā)較多，身體消瘦；前3月家中瑣事，心情焦慮，近來(lái)乳房部疼痛感明顯；身體疲乏，腰酸，左側(cè)尤甚；入空調(diào)房后自覺(jué)寒氣入里；怯寒，雙膝蓋尤甚；汗出少，天氣熱時(shí)自覺(jué)全身燥熱，頸項(xiàng)及腳心易汗出；偶有耳鳴；口干、口苦；食欲一般，近來(lái)進(jìn)食尚可，食不香；飯后無(wú)明顯飽脹感；寐欠佳，近1月來(lái)夢(mèng)較多，易醒；大便日行1次，質(zhì)軟，色淡，欠暢，稍掛廁；尿頻，尿急，稍有灼熱感，尚利；LMP：8月6日，10天干凈，量少，色暗，無(wú)血塊；白帶量中，色淡黃，質(zhì)中；舌質(zhì)紅尖甚，有芒刺，兩邊偏暗，苔薄白；脈略弦，左關(guān)后略細(xì)，右關(guān)上旺。診斷：血虧郁火，病位以肝脾為主。處方：何首烏10g，酸棗仁20g，首烏藤15g，丹皮10g，梔子10g，柴胡10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，茯苓15g，白術(shù)10g，炙甘草10g，陳皮10g，香附10g，炒谷麥芽各15g，共10劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。2013年9月13日電話回訪：患者整體情況較前好轉(zhuǎn)，食欲轉(zhuǎn)佳，睡眠明顯改善；無(wú)其他不良反應(yīng)。

按 今體質(zhì)之九分法，無(wú)血虛質(zhì)，故在此處列出血虛之體案例一則，寓在說(shuō)明中醫(yī)臨床本有血虛之體，不可就現(xiàn)代儀器檢測(cè)無(wú)貧血而妄斷無(wú)血虛之體。此案患者癥見(jiàn)脫發(fā)半年，月經(jīng)量少，入空調(diào)后覺(jué)寒氣入里，左關(guān)后略細(xì)等，血虛之體無(wú)疑。肝為將軍之官，為藏血之臟，血虛之體，每多與肝關(guān)系緊密。發(fā)為血之余，血虛之體，發(fā)無(wú)所養(yǎng)，故可造成脫發(fā)；血為氣之母，血虛則氣無(wú)所養(yǎng)，則易形成氣郁，則可見(jiàn)心情焦慮，乳房疼痛；氣郁日久則可化火，可見(jiàn)口干口苦，夢(mèng)多，天氣熱時(shí)全身燥熱感，尿頻、尿急、尿道灼熱感，舌質(zhì)紅尖甚等；血虛則肌腠失養(yǎng)，則可表現(xiàn)出怯空調(diào)；肝腎同源，精血同源，血虛日久，可及腎精，致精血不足，故可出現(xiàn)腰酸?；颊叻幒笳w情況較前好轉(zhuǎn)，食欲轉(zhuǎn)佳，睡眠明顯改善，此血虛之體而引發(fā)的氣郁化火之機(jī)得以改善之征兆，而患者血虛之體其本未除，日后仍當(dāng)養(yǎng)血以調(diào)體為法。

4 體質(zhì)參與辨別病勢(shì)

病勢(shì)，即疾病演變的趨勢(shì)與轉(zhuǎn)歸。辨清疾病之病勢(shì)，有利于醫(yī)者更好地對(duì)患者病情作出預(yù)后判斷。劉教授認(rèn)為，疾病的發(fā)生、發(fā)展是機(jī)體正氣與邪氣矛盾斗爭(zhēng)的過(guò)程，因此疾病的預(yù)后必關(guān)乎正氣與邪氣兩方面內(nèi)容，而在二者之中，又以正氣之強(qiáng)弱作為疾病預(yù)后的主要方面?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》有云：“勇者氣行則已，怯者著而為病也?！闭f(shuō)的是素體強(qiáng)盛者，即使感受外邪，亦容易將病邪驅(qū)除體外；正氣虛弱者，感受邪氣則易留于體內(nèi)而成病。姚荷生[5]先生亦在《臟腑學(xué)說(shuō)與診斷應(yīng)用的文獻(xiàn)探討——脾臟、肝臟、肺臟》一書(shū)中說(shuō)：“機(jī)體對(duì)病邪防衛(wèi)反應(yīng)的強(qiáng)弱，古人常以體型、體質(zhì)概括它，而體質(zhì)的主要依據(jù)在于臟腑的陰陽(yáng)偏盛。”

受涼易腹瀉案 劉某，男，43歲，2014年1月4日就診。主訴：受涼后易腹瀉20年?；颊?0年來(lái)受涼易腹瀉，或水狀，或糊狀，瀉后暢快，大便色正常，腹瀉可自行緩解；有鼻炎史，嗅覺(jué)遲鈍，空氣差及天氣涼時(shí)易打噴嚏，無(wú)鼻塞，時(shí)有鼻中發(fā)酸感，鼻中稍有干燥感；無(wú)頭暈；飲食正常；睡眠淺易醒；且平素怕冷；舌質(zhì)淡紅稍青，苔白底浮黃(染苔)，脈弦偏遲緩，右略緩。診斷：素體血虧陽(yáng)虛，寒風(fēng)動(dòng)濕下陷大腸，病以厥陰陽(yáng)明為主。處方：當(dāng)歸10g，白芍15g，川芎6g，白術(shù)10g，防風(fēng)10g，葛根15g，炮姜6g，炙甘草6g，陳皮10g。共14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。2014年1月13日電話回訪：服上方后，大便轉(zhuǎn)成形。

按 患者陽(yáng)虛之體，同氣相求則易招致寒邪相干，若邪氣在表，正邪相爭(zhēng)之時(shí)可見(jiàn)噴嚏時(shí)作，若正難勝邪，邪氣由表陷里，寒動(dòng)水(濕)而發(fā)腹瀉。又有血虛之體，癥見(jiàn)鼻中干燥，睡眠淺易醒。此患者服藥后腹瀉之癥雖除，但血虧陽(yáng)虛之質(zhì)仍在，若未及時(shí)糾正，病將反復(fù)發(fā)作，故后期當(dāng)以養(yǎng)血溫陽(yáng)為治。

5 小 結(jié)

以上簡(jiǎn)要論述了劉教授將體質(zhì)理論應(yīng)用于臨床證型四要素的辨別中。但此處要說(shuō)明的是，臨證中體質(zhì)參與辨別的病因、病所、病機(jī)、病勢(shì)，并不是完全孤立的，而是相互聯(lián)系，相互摻雜的。另外臨證時(shí)并不是完全依賴(lài)于患者體質(zhì)來(lái)辨別這四要素，而是要四診合參。此處將體質(zhì)單獨(dú)提出來(lái)，是因?yàn)轶w質(zhì)對(duì)臨床辨別這四要素起著重要的作用，有時(shí)候甚至起著決定性作用。

[1]盛增秀.體質(zhì)辨惑論[J].浙江中醫(yī)雜志，2014，49(1)：1-2.

[2]柯雪帆.中醫(yī)辨證學(xué)[M].第1版.上海：上海中醫(yī)學(xué)院出版社，1987：21.

[3]林培政.溫病學(xué)[M].第2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：172.

[4]寇子祥，陳寶貴，陳慧媧.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)源流探討[J].山西中醫(yī)，2012，28(10)：1-3.

[5]姚荷生等.臟腑學(xué)說(shuō)與診斷應(yīng)用的文獻(xiàn)探討脾臟、肝臟、肺臟[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：123-124.

江西省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.20122BAB205078)

1．江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生(330006)；2．江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國(guó)醫(yī)書(shū)院(330006)

▲通訊作者 劉英鋒，男，醫(yī)學(xué)博士、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。E-mail：ncfengyingliu@163.com。