● 陳甜甜 指導(dǎo)：黃 鶯

黃鶯論治皮膚病學(xué)術(shù)思想淺析

● 陳甜甜1指導(dǎo)：黃 鶯2

本文主要闡述導(dǎo)師黃鶯教授臨床論治皮膚病的學(xué)術(shù)思想及其臨證經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)其在辨證思路上善于從整體出發(fā)，多種辨證體系結(jié)合；在治療思想上重視氣陰，兼顧脾胃，攻補(bǔ)兼施。

皮膚病 學(xué)術(shù)思想 黃鶯

皮膚被覆體表，是人體最大的器官，作為保衛(wèi)機(jī)體的天然屏障，為機(jī)體抵御各種外界刺激，然皮膚局部的病變實(shí)標(biāo)志內(nèi)在臟器功能失調(diào)。據(jù)統(tǒng)計，皮膚病患者約占綜合醫(yī)院門診量的10%左右[1]，極大影響著患者的身心健康。黃鶯教授系四川省拔尖中醫(yī)、成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，師承四川省名醫(yī)鐘以澤教授，是首屆全國中醫(yī)藥傳承高徒獎獲得者。黃鶯教授臨床上善治痤瘡、濕疹、尋常型銀屑病、黃褐斑、斑禿、白癜風(fēng)等，在治療面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎、天皰瘡等難治性疾病方面有其獨(dú)到之處。筆者有幸隨之學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其臨床論治各類皮膚病思想淺析于下。

1 辨病與辨證相結(jié)合

黃師言皮膚病雖屬中醫(yī)外科學(xué)范疇，但作為一門獨(dú)立的學(xué)科，包含明確命名的病種2000余，常見病種300余，病種廣而多，絲毫不亞于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)涵蓋的病種。除外常見皮膚病，如白疕對應(yīng)西醫(yī)的銀屑病、濕瘡即濕疹、癮疹即蕁麻疹，尚有一部分為中醫(yī)的一個病名涵蓋了多種西醫(yī)疾病，如風(fēng)瘙癢包括各種以瘙癢為主要特征而無其它原發(fā)皮損的疾病；更有一些因地域、朝代、語言的差異，中醫(yī)命名與西醫(yī)病名“多對一”，如尋常疣屬中醫(yī)學(xué)“千日瘡”、“疣目”、“瘊子”、“枯筋箭”等范疇；另有一些中醫(yī)病名晦澀不通俗，現(xiàn)少用，如毛發(fā)紅糠疹古稱“狐貍刺”、“狐尿刺”；化妝品皮炎稱為“粉花瘡”；結(jié)節(jié)性癢疹稱“馬疥”；脂溢性脫發(fā)稱“發(fā)蛀脫發(fā)”；連續(xù)性肢端皮炎稱“鏇指疳”等。皮膚病病種繁多，中醫(yī)病名繁亂無章而無統(tǒng)一，臨癥中皮損表現(xiàn)各異或互有交叉，故黃師在臨床上主張以西醫(yī)的臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查以明確診斷，即西醫(yī)辨病，再以中醫(yī)的診斷方法行辨證予以施治。如此既能把握疾病的整體過程，又能針對疾病的階段性予以準(zhǔn)確施治。

2 辨證思路

2.1 整體辨證 皮膚病指發(fā)于皮膚、黏膜及其附屬器的疾病[2]，肉眼可見，有形可征且需輔以外治。發(fā)于皮膚的各種癥狀，首先必排除單由內(nèi)科疾患所致的皮膚表現(xiàn)。此種情況必先當(dāng)積極治療原發(fā)疾病，原發(fā)疾病痊愈后，皮膚上的繼發(fā)癥狀便會不治而愈。單純發(fā)于體表的皮損，則屬皮科疾病范疇。中醫(yī)素有“有諸內(nèi)者，必形諸外”(《丹溪心傳》)之論，各種皮損實(shí)則是內(nèi)在臟器功能失調(diào)在局部皮膚的表現(xiàn)。清代高錦庭云：“夫外瘍之發(fā)，不外乎陰陽、寒熱、表里、虛實(shí)、氣血、標(biāo)本，與內(nèi)證異流而同源也”(《瘍科心得集·申明外瘍實(shí)從內(nèi)出論》)，意即瘡瘍、皮膚病等外科疾病與內(nèi)科疾病無異，均由機(jī)體氣血陰陽失調(diào)而致。故皮膚病在治療時最忌見皮治皮，當(dāng)把握整體，不可局限于局部。

2.2 臟腑經(jīng)絡(luò)辨證 經(jīng)絡(luò)散布體表，溝通體表與臟腑。不同部位的皮膚病系不同臟腑病變所致，即《靈樞·官能》所言：“察其所痛，左右上下，知其寒溫，何經(jīng)所在”。以痤瘡為例，口鼻為足陽明經(jīng)所主，故以口唇為中心，延及至下顎及頸部、額部的痤瘡多由脾胃功能失調(diào)所致，或脾胃實(shí)火，或脾虛濕蘊(yùn)，或陰虛火旺，或肝胃不和。又如分布于兩頰、太陽穴周圍之痤瘡，為足少陽膽經(jīng)循行所過之處，多責(zé)病于肝。但黃鶯教授亦強(qiáng)調(diào)不可一味追求經(jīng)絡(luò)辨證而忽視全身癥狀體征，局部辨證的同時，更要結(jié)合全身辨證，如此百戰(zhàn)不殆。

2.3 三焦辨證 黃師所言之三焦乃臟腑之三焦，其擅將三焦辨證用于皮科疾病的診療中。再以痤瘡為例，皮損初起見舌邊尖紅而無其它，或伴見外感風(fēng)熱或風(fēng)溫，當(dāng)屬肺經(jīng)風(fēng)熱，治以疏風(fēng)清熱，可予枇杷清肺飲或自擬方三皮消痤湯；皮損高發(fā)或粉刺潛藏于皮下，舌中部黃膩或白膩，脈細(xì)弦或弦滑者，則屬脾虛濕蘊(yùn)或濕熱中阻，可予參苓白術(shù)散、藿樸夏苓湯、三仁湯或柴胡四君子湯等健脾祛濕或清利中焦?jié)駸?；極期及后期舌紅少苔，皮損處修復(fù)期，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰并培補(bǔ)肝腎，黃師貫用鐘老經(jīng)驗(yàn)方——三黃固本湯(鐘以澤先生經(jīng)驗(yàn)方)。此辨證法分別立足于肺、脾(胃)、(肝)腎等臟，亦符合外科疾病在不同階段分別予以消、托、補(bǔ)的治法總則。

2.4 衛(wèi)氣營血辨證 衛(wèi)氣營血辨證亦是黃師治療皮科疾病的常用辨證之法。其在臨證中如見病在表屬衛(wèi)分證，常予桑菊飲、銀翹散等疏風(fēng)清熱；若見舌紅、苔黃、脈數(shù)等里實(shí)熱證則病屬氣分，常予銀翹白虎湯辛涼清熱，方中銀花、連翹兼“透熱轉(zhuǎn)氣”；至于血熱博結(jié)脈道所致的紅斑性疾病，或見舌質(zhì)紅絳、苔少，為營血分證，治當(dāng)涼血活血、養(yǎng)陰生津，則予犀角地黃湯加減。

3 治療思想

3.1 重視脾胃，慎用苦寒 《外科心法要訣》謂：“癰疽原是火毒生?！卑b為陽證瘡瘍，疽為陰證瘡瘍，但兩者的發(fā)病原因皆為“火毒”，故外科疾病以清熱瀉火解毒為治療大法。但苦寒之品易傷脾胃，故黃師用藥處方前，必先從患者飲食、大便察脾胃之強(qiáng)弱，倘病人脾胃功能尚好，如是方可放心使用清熱瀉火之品。

3.2 攻補(bǔ)兼施，重視氣陰 黃師在初診清瀉火熱之邪后，復(fù)診必詢問患者是否覺藥后口干、口苦、小便赤短等，以察苦寒之品是否化燥傷陰，亦或?qū)Щ馃嶂皬男”愣鲋疂B濕之品太過而傷陰。又皮膚病病程遷延，病情纏綿難愈，火熱毒邪貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的全過程，而熱毒最易耗傷陰液，故需時時固護(hù)陰液，理同溫病學(xué)說?！稖夭l辨》謂“蓋熱病未有不耗陰者，其耗之未盡則生，盡則陽無以戀，必脫而死也”、“留得一份陰液，便有一份生機(jī)”，意即溫病發(fā)展過程中，陰液的盛衰關(guān)系到或死或愈，故養(yǎng)陰貫穿溫病治療的始終。對熱毒所致皮膚病的治療當(dāng)同此理。如銀屑病熱毒久蘊(yùn)，搏結(jié)血分，損傷脈道，迫血妄行，故見紅斑。久而耗傷陰液，陰液虧虛，生風(fēng)化燥，則表皮失濡、肌膚失養(yǎng)，故肌表干燥伴見大量脫屑。而大量鱗屑的脫失更耗傷陰液，如此惡性循環(huán)，致使病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。黃師治以清熱解毒兼養(yǎng)陰，喜用養(yǎng)陰清熱之生地黃，益氣養(yǎng)陰之黃芪、黃精，補(bǔ)益肝腎之女貞子、旱蓮草、制首烏，養(yǎng)陰涼血活血之赤芍、丹皮等。此類藥物與苦寒清熱之品配伍，攻補(bǔ)兼施，時時固護(hù)陰液。

3.3 頑固疑難，從痰瘀治 皮膚病號稱“不死的癌癥”，雖意在強(qiáng)調(diào)其普遍具有遷延性，但更是言其難治性。即便是臨床上常見的諸多皮膚病，西醫(yī)學(xué)至今也未能給出明確的病因，多認(rèn)為與免疫、遺傳、體質(zhì)等相關(guān)。中醫(yī)理論“百病怪病皆由痰甚而生”、“痰之為病，變化百端”?，F(xiàn)代人因飲食、生活壓力、情緒等多種因素，直接或間接損傷脾胃，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，津血同源，久必氣滯、痰凝、血瘀。痰與瘀既是氣血津液運(yùn)行障礙的病理產(chǎn)物，更是繼發(fā)的病因，可引起各種病變?！疤抵疄槲铮S之升降，無處不到”，故黃師在難治性皮膚病的治療中，重視從痰、瘀論治?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》謂：“陽化氣，陰成形”，如結(jié)節(jié)、囊腫型痤瘡所見大小不一，境界清楚的實(shí)質(zhì)性損害，即為痰瘀等有形實(shí)邪凝結(jié)于局部所致。黃師臨證常選用化痰散結(jié)之半夏、陳皮、桔梗、瓜蔞子、牡蠣等，伍以“血中之氣藥”之丹參及涼血活血、行氣解郁之郁金，氣血痰瘀并調(diào)。此類藥物與培補(bǔ)肝腎或是補(bǔ)益脾胃之品同用，尚能使補(bǔ)而不滯，取意“動靜結(jié)合”。

3.4 勤求古訓(xùn)，善用經(jīng)方 黃師喜古籍，尚經(jīng)方，倍推東漢張仲景《傷寒雜病論》及明清外科大家陳實(shí)功《外科正宗》。處方施治，除使用自擬方，也常使用各種“經(jīng)方”，現(xiàn)擇取其一二以示說明。

3.4.1 黃芪建中湯 此方出自《金匱要略·血痹虛勞病》，即小建中湯加黃芪而成。黃芪補(bǔ)益中氣，故黃芪建中湯的適應(yīng)癥是在小建中湯證的基礎(chǔ)上兼見少氣、自汗、惡風(fēng)、舌淡苔白、脈弱等氣虛癥狀。尤怡在《金匱要略心典》中云：“里急者，里虛脈急，腹中當(dāng)引痛也；諸不足者，陰陽諸脈并俱不足，而眩、悸、喘、渴、失精、亡血等證，相因而致也，急者緩之必以甘，不足者補(bǔ)之必以溫，而充虛寒空，則黃芪尤有專長也”。黃芪為補(bǔ)氣扶弱之上品，得飴糖甘溫以益氣，得桂枝溫陽以化氣，得白芍和營養(yǎng)血。此方黃師常用于硬皮病證見手足心汗出、舌質(zhì)淡、苔薄白者。黃師認(rèn)為此病雖病在肌表皮肉，因“肺在體合皮，其華在毛”、“脾主肌肉”，脾為肺之母，故病位實(shí)在脾?！秲?nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”，故本病是脾胃陰陽俱虛所致之腠理既無陽氣的溫煦，亦無陰液的滋潤，久則皮膚硬化，最終趨于萎縮。投之以黃芪建中湯補(bǔ)脾土營胃氣，建中又固表，陰陽共調(diào)。

3.4.2 滋陰除濕湯 四川地處盆地，形成了其獨(dú)特的濕地因素以及相應(yīng)的飲食、起居因素。若飲食不節(jié)則脾胃受損，加之熬夜則陽不入陰，相火妄動，陰精受損，故而陰虛夾濕體質(zhì)多見，亦是皮科疾病常見證型。黃師認(rèn)為此類患者陰虛為本，濕邪為輔，治療上純用滋陰則有助濕之弊，純利濕則有傷陰伐正之憂，故宜養(yǎng)陰除濕并投，滋陰培本以治本，除濕以治標(biāo)。如此養(yǎng)陰不礙濕，祛濕不傷正。黃師除使用黃芪、黃精等養(yǎng)陰填補(bǔ)肝腎，合柴胡四君子湯等健脾祛濕之外，亦常使用滋陰除濕湯原方。此方出自明代陳學(xué)功《外科正宗》卷四，述辨證屬陰虛濕戀，擬滋陰除濕法，名滋陰除濕湯。以生地、當(dāng)歸、玄參、丹參滋陰養(yǎng)血和營，補(bǔ)陰血之不足；茯苓、澤瀉健脾利濕，祛有余之濕邪；白鮮皮祛風(fēng)燥濕。合而為劑，共奏滋陰養(yǎng)血除濕之功。陳氏此書在中醫(yī)外科類古籍中，以“列癥最詳，論治最精”見稱，倍受后世推崇。

3.5 中西醫(yī)結(jié)合，互為補(bǔ)充 黃師主張西醫(yī)辨病，再發(fā)揮中醫(yī)中藥的特色行辨證治療之法。但在治療中強(qiáng)調(diào)以中醫(yī)為主，亦要發(fā)揮西醫(yī)的優(yōu)勢。如痤瘡患者可適當(dāng)選用克林霉素凝膠等制劑或地紅霉素腸溶片等口服；或甲硝唑液外用來消除痤瘡的致病菌痤瘡丙酸桿菌或是其他細(xì)菌以及多種細(xì)菌混合感染所致的面部的紅、腫、癢、痛、熱等炎癥表現(xiàn)。再者，黃師認(rèn)為治病用藥要充分考慮可行性及患者的依從性，如中藥濕敷作為中醫(yī)外科學(xué)常用及特色外治法之一，具有清潔、收斂、消腫、止癢、清熱解毒的作用，可用于濕敷和熏洗[2]，多用于急性滲出性皮膚病和慢性瘙癢性皮膚病。但若病發(fā)于面部而用濕敷之法，因其為純中藥制劑，其內(nèi)含成分不免導(dǎo)致面部及衣物染色，此情況患者多不能定時定量規(guī)律用藥，必將使療效大打折扣，此種情況黃師首選西醫(yī)比較成熟的無色制劑來替代治療。

3.6 善用外治，內(nèi)外集合 對于發(fā)于面部之皮膚疾患，黃師多選用中西醫(yī)結(jié)合之法進(jìn)行治療。然病發(fā)于軀干、四肢的疾患如手足部的急、慢性濕疹，進(jìn)行期、靜止期、退行期的銀屑病、全身瘙癢癥等，黃師在內(nèi)治基礎(chǔ)上，囑患者以藥浴粉外洗，療效明確。如斑禿一病，病機(jī)關(guān)鍵在于“虛、瘀、風(fēng)”，通過辨證予以中藥口服基礎(chǔ)上，定期于脫發(fā)區(qū)行皮梅花針叩刺，通過皮部——經(jīng)絡(luò)——臟腑途徑傳至病變部位，調(diào)理臟腑陰陽氣血，補(bǔ)虛瀉實(shí)，促使毛發(fā)再生。又如液氮冷凍療法，此法是近代治療學(xué)的一項(xiàng)新技術(shù)，黃師將其運(yùn)用于雀斑、神經(jīng)性皮炎及慢性濕疹后期見皮膚增生肥厚、粗糙堅硬等，通過極度冷凍的狀態(tài)迅速殺死病區(qū)細(xì)胞，使病區(qū)恢復(fù)正常，療效立竿見影。較之內(nèi)科疾病，皮科疾病的治療優(yōu)勢即在于各式各樣的外治方法，內(nèi)外集合，相輔相成。

[1]朱學(xué)駿.我國皮膚病的基礎(chǔ)與臨床發(fā)展現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)報學(xué)報，2009，31(1)：1.

[2]李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：140-147.

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生(610075)；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)(610075)