張愛東 王松巖

鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折

張愛東 王松巖

目的觀察對NeerⅡ型鎖骨遠端骨折進行切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)的臨床效果。方法22例鎖骨外側(cè)端骨折(NeerⅡ型)患者,運用鎖骨鉤鋼板治療,觀察其臨床效果。結(jié)果所有患者均獲得良好復(fù)位和固定,術(shù)后第2～3天開始進行肩關(guān)節(jié)主動及被動功能鍛煉,術(shù)后2周肩關(guān)節(jié)前屈90°,外展90°,術(shù)后6～8周均完全恢復(fù)日常生活和工作能力。隨訪X線鎖骨骨折全部愈合,無鋼板斷裂和松動的表現(xiàn)。鎖骨鉤鋼板取出后 ,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好率為100%。結(jié)論鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折固定可靠,并發(fā)癥少,功能恢復(fù)良好,是一種值得在臨床上推廣的治療方法。

鎖骨鉤鋼板；鎖骨骨折

鎖骨遠端骨折是臨床常見的一種損傷,多由間接或直接暴力引起,大約為全身骨折的4%,在肩部損傷中,鎖骨骨折占35%～44%。鎖骨遠端骨折多發(fā)生在青壯年身上,多表現(xiàn)為短斜形或者橫形鎖骨骨折,骨折的位置位于鎖骨的遠端。鎖骨遠端骨折患者的主要臨床癥狀表現(xiàn)為骨折處有腫脹、變形癥狀,用手觸碰時,患者會感覺到劇烈的疼痛,并且進行自主活動時也會產(chǎn)生程度不同的疼痛感。以往多采用保守治療,常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)廢用、骨折不愈合等嚴重并發(fā)癥 ,影響肩關(guān)節(jié)功能,近年來外科采用鎖骨鉤鋼板治療,獲得了滿意的效果。自2011年2月～2013年2月,本科采用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨外側(cè)端骨折NeerⅡ型共22例,均獲得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月～2013年2月本科收治的鎖骨外側(cè)端骨折NeerⅡ型22例患者為觀察對象,其中男16例,女6例,年齡16～58歲,平均年齡37歲。其中車禍傷12例,墜落傷7例,砸傷3例。傷后至手術(shù)時間4 h～3 d,手術(shù)平均時間40 min,術(shù)中平均出血量30ml。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,患者仰臥位,患側(cè)肩部適當墊高,取鎖骨遠端略成S型切口。切口長8～10 cm。鎖骨外側(cè)端骨折者則直接復(fù)位,然后根據(jù)骨折遠端的長度選擇合適的鉤鋼板,對于骨質(zhì)疏松的患者選用六孔鋼板,將鋼板的鉤突緊貼肩峰下緣插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下,接骨板近端置于鎖骨上方,逐一螺釘固定鋼板。術(shù)中C型臂X線透視確認骨折端及鋼板位置良好,術(shù)中活動肩未見異常,沖洗切口,逐層縫合。在術(shù)后為患者使用適量的抗生素進行抗感染治療,并且上肢三角巾懸吊1～2周。

2 結(jié)果

對22例患者隨訪6～24個月,平均隨訪15個月,所有患者鎖骨骨折均獲得良好復(fù)位和內(nèi)固定,術(shù)后第2～3天開始進行肩關(guān)節(jié)主動及被動活動,術(shù)后2周肩關(guān)節(jié)前屈90°,外展90°,2周內(nèi)避免外展＞90°,主要癥狀為疼痛,術(shù)后定期復(fù)查肩關(guān)節(jié)X片,了解骨折的愈合情況,根據(jù)骨折的愈合情況進行功能鍛煉,骨折愈合標準為骨折線消失,術(shù)后6～8周骨折愈合,均完全恢復(fù)日常生活和工作能力,無鋼板斷裂和松動的表現(xiàn),未發(fā)生再骨折、骨折不愈合等并發(fā)癥,所有骨折愈合良好,術(shù)后早期功能恢復(fù)良好率為100%,術(shù)后1年患者肩關(guān)節(jié)Constant評分［1］96(88～100)分。

3 討論

3.1 鎖骨遠端骨折分型及手術(shù)的必要性 鎖骨遠端骨折根據(jù)Neer分型［2］分為3型：①NeerⅠ型:附著于骨折近端的喙鎖韌帶保持完整;②NeerⅡ型:附著于骨折近端的喙鎖韌帶斷裂;③NeerⅢ型:骨折只累及肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面。鎖骨是肩胛帶與軀干唯一的骨性連接支撐結(jié)構(gòu),鎖骨遠端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié),對于NeerⅡ型鎖骨遠端骨折,近骨折端與喙鎖韌帶失去連接,遠折端受上肢重力的牽引向下移位,近折端因胸鎖乳突肌的牽拉,往往骨折端移位較明顯,所以大多數(shù)骨折都是不穩(wěn)定的［3］。故NeerⅡ型骨折為不穩(wěn)定骨折,難以手法復(fù)位,非手術(shù)治療的效果不可靠,原則上應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定。對于需手術(shù)治療的鎖骨遠端骨折,可以選擇的手術(shù)方法很多,常規(guī)方法有手術(shù)復(fù)位、交叉克氏針張力帶、重建鋼板等［4］,常出現(xiàn)克式針退出、鋼板斷裂等情況。目前多數(shù)學(xué)者認為,肩鎖鉤鋼板是治療鎖骨遠端骨折一種有效的治療方法。

3.2 AO鎖骨鉤鋼板的優(yōu)點 鎖骨呈不規(guī)則的“S”狀的外形,鎖骨鉤鋼板為解剖型設(shè)計,術(shù)中幾乎不需要預(yù)彎,符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)要求。術(shù)中不刻意需要暴露肩鎖關(guān)節(jié),將鋼板尖鉤放置于肩峰下關(guān)節(jié)后外側(cè) ,鉤鋼板對肩峰的影響很小。通過在鎖骨遠端的釘板固定和位于肩峰下的鉤形成杠桿樣的作用 ,喙鎖韌帶無張力,提高了韌帶和軟組織愈合的質(zhì)量。術(shù)中不必修復(fù)喙鎖韌帶、肩鎖韌帶,由于鋼板不固定肩鎖關(guān)節(jié),不影響肩鎖關(guān)節(jié)的微動,減少了內(nèi)固定承受的應(yīng)力,減少內(nèi)固定失敗的可能,使肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)不受影響。由于內(nèi)固定可靠,患者術(shù)后早期即可進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,避免術(shù)后肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連。同時具有手術(shù)操作簡單、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥及產(chǎn)生的原因 術(shù)后主要并發(fā)癥有：肩峰撞擊及肩峰下骨溶解鉤鋼板周圍骨折、肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、鋼板斷裂或脫出,并發(fā)癥產(chǎn)生的原因分析如下：由于鋼板的鉤突緊貼肩峰下緣骨膜插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下角,成為肩峰下關(guān)節(jié)的內(nèi)容物之一,增加了容積,造成一定的損傷,這成為肩峰撞擊綜合征的解剖基礎(chǔ)［5］。還與鋼板的選擇不當、術(shù)中鋼板放置位置不當有關(guān)。術(shù)后疼痛較多見,鉤鋼板對肩袖的卡壓,鉤部對肩峰下軟組織的損傷、刺激均有報道。肩鎖關(guān)節(jié)完整的鎖骨遠端骨折待骨折愈合并取出鉤鋼板后疼痛等并發(fā)癥出現(xiàn)減少［6］。因此認為骨折愈合后應(yīng)盡早取出內(nèi)固定物。

本組研究結(jié)果顯示,所有患者均獲得良好復(fù)位和固定,術(shù)后第2～3天開始進行肩關(guān)節(jié)主動及被動功能鍛煉,術(shù)后2周肩關(guān)節(jié)前屈90°,外展90°,術(shù)后6～8周均完全恢復(fù)日常生活和工作能力。隨訪X線鎖骨骨折全部愈合,無鋼板斷裂和松動的表現(xiàn)。鎖骨鉤鋼板取出后 ,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好率為100%。

綜上所述,鎖骨鉤鋼板對NeerⅡ型鎖骨遠端骨折提供了堅強的固定,最大限度的保留了肩關(guān)節(jié)正常的生理結(jié)構(gòu)及功能,符合生物力學(xué)的要求,允許早期的功能鍛煉,療效滿意,值得推廣。

［1］Constant CR,Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder.Clin Orthop,1987(214):160-164.

［2］Neer CS.Fractures of the distal third of the clavicle.Clin Orthop,1968(58):43-50.

［3］Anderson K.Evaluation and treatment of distal clavicle fractures.Clin Sports Med,2003,22(2):319-326.

［4］卡內(nèi)爾.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第9版.北京:科學(xué)出版社,2001: 264-266.

［5］吳京亮,張叢笑,魏更生,等.鎖骨鉤鋼板和鎖定鋼板治療鎖骨遠端骨折的對比研究.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(9): 835-836.

［6］李亮,王銀海,顧連華,等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折和肩鎖關(guān)節(jié)Rockwood Ⅲ型脫位的對比研究.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(5):470-471.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.05.022

2015-11-11］

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