王承偉，許 剛，徐利本

(江蘇大學附屬人民醫(yī)院腫瘤放射治療中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

容積旋轉調強放療聯(lián)合化療治療直腸癌術后局部復發(fā)療效觀察

王承偉，許 剛，徐利本

(江蘇大學附屬人民醫(yī)院腫瘤放射治療中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

目的：探討容積旋轉調強放療(VMRT)聯(lián)合化療治療直腸癌術后復發(fā)的價值. 方法：江蘇大學附屬人民醫(yī)院直腸癌根治性切除術后復發(fā)患者28例，均接受VMRT(2 Cy/次，5次/周，總劑量62～66 Cy，6～7周完成)，同時進行化療(5-FU、CF和奧沙利鉑). 經隨訪觀察，予回顧性分析. 結果：治療總有效率(CR +PR)為89.2%(25/28)，l、2、3年生存率分別為76.5%、52.3%、32.0%；1、2、3年無進展生存率分別為75.1%、53.2%、29.4%. 急性放射反應主要是急性放射性腸炎和骨髓抑制，多為1、2級. 結論：VMRT結合化療可提高術后局部復發(fā)直腸癌的總生存率和無進展生存率，并能減少放射治療反應.

直腸腫瘤；復發(fā)；容積旋轉調強；化療

0 引言

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其根治術后復發(fā)率約為 30%，復發(fā)高峰時間是術后6～12月. 術后復發(fā)的直腸癌大都喪失手術機會，3年內死亡率高達90%[1]，故應積極采取放化療綜合治療. 既往常規(guī)放療由于照射體積大，為保護正常組織，很難用到根治劑量，治療效果不盡人意. 計算機技術的發(fā)展，使容積旋轉調強放療(volume of rotating intensity-modulated radiotherapy, VMRT) 得以實現(xiàn). 該技術在保證正常組織得到有效保護的同時病灶區(qū)域獲得更高的照射劑量，從而能有效提高局部控制率和生存率. 我們采用VMRT聯(lián)合化療治療直腸癌術后局部復發(fā)患者28例，現(xiàn)報告如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011-08/2013-01江蘇大學附屬人民醫(yī)院收治的28例直腸癌術后復發(fā)病例，其中男19例，女9例，年齡29～68歲，平均50.8歲，復發(fā)病變部位：骶前13例,會陰部15例，其中骶前合并會陰部復發(fā)者4例. 臨床表現(xiàn)有會陰部墜脹及疼痛(22例)、便頻(10例)、腎積水(2例)、膀胱刺激癥(2例). 復發(fā)時間為術后5～28月，平均復發(fā)時間為10.2月. 20例因復發(fā)灶侵潤盆壁、大血管無再次手術可能，其余不愿接受手術. 全部患者KPS評分≥70分，有可以評定客觀療效的病灶，無放化療禁忌癥 .

1.2 治療方法

1.2.1 定位 患者尿排空并飲水800 mL后1 h，俯臥于腹部定位板上，雙手置于頰下，熱塑膜固定體位，CT模擬機下增強掃描，范圍從L4上緣至閉孔下緣下10 cm 水平，層厚5 mm. 圖像傳輸至ELEKTA Monaco容積旋轉調強計劃系統(tǒng).

1.2.2 靶區(qū)及OAR勾畫 根據(jù)國際輻射單位和計量委員會 (ICRU)第50號和62號報告原則[2]，影像學上可見腫瘤體積(GTV)包括復發(fā)灶和腫大淋巴結；臨床靶區(qū)體積(CTV)包括直腸周圍系膜區(qū)、骶前區(qū)、吻合口、骶3上緣的髂外血管和部分髂總血管、全部的髂內血管周圍淋巴引流區(qū)、會陰手術瘢痕和坐骨直腸窩；計劃靶區(qū)體積(PTV)在CTV的基礎上頭腳及前后擴大1～1.5 cm, 左右擴大0.5 cm. 上界約為第5腰椎椎體下緣水平，下界在閉孔下緣. 逐層勾畫小腸、膀胱、雙側股骨頭，照射區(qū)內骨髓等危及器官，膀胱以尿排空并飲水800 mL后1 h的充盈狀況勾畫.

1.2.3 處方劑量 GTV 62～66 Gy, CTV 52～56 Gy, PTV 48～50 Gy,分28～30 f/5～6 w調完. 要求95%靶區(qū)滿足上述劑量，高劑量區(qū)不能落在小腸和殘端直腸上. 膀胱D50≤50 Gy，股骨頭D5≤50 Gy，小腸D50≤30 Gy,骨髓D30≤40 Gy. 加速器移床和CBCT掃描后定出擺位參考點并驗證體位，IBA Cpmpass劑量驗證通過后準備予化療第3天后實施容積旋轉調強放療. 囑患者每次放療前1 h尿排空并飲水800 mL，以保證膀胱充盈相對一致.

1.2.4 化療方案 放射治療同時給予化療. 5-氟尿嘧啶(5-FU)600 mg/m2，48 h持續(xù)靜脈泵入. 亞葉酸鈣CF 200 mg/m2，靜脈滴注2 h，第1、2天； 奧沙利鉑(L-OHP) 85 mg/m2，第1天，2周為1個周期 ，共2個周期.

1.3 療效評價 依據(jù)治療前及治療后歷次隨訪檢查結果(增強CT結合MRI、B超)， 按Resist實體瘤療效評價標準進行評價[3]：完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，維持4周以上，無新病灶出現(xiàn)；部分緩解(PR)：腫瘤縮小≥50%．至少維持4周且無新病灶出現(xiàn)；無變化(SD)：腫瘤消退≤50%，或增大≤25%；病變進展(PD)：腫瘤增大≥25%或出現(xiàn)新的病灶. 以CR + PR為有效. 不良反應按RTOG/EORTC放射反應分級標準和WHO毒性分級標準評定[4].

1.4 統(tǒng)計方法 采用Kaplan-Meier法計算生存率及局部控制率. 生存日期從確認患者復發(fā)后開始第1次放療之日起計算.

2 結果

2.1 療效 隨訪截至2016-01，總樣本數(shù)28例，隨訪率為100.0%. 其中CR 35.7%(10/28)，PR為53.5%(15/28)，SD為7.1%(2/28)；PD為3.6%(1/28)；CR+PR為89.2%(25/28). 1、2、3年生存率分別為76.5%、52.3%、32.0%；1、2、3年局部控制率分別為75.1%、53.2%、29.4%.

2.2 臨床癥狀 治療后3月隨訪，會陰部墜脹及疼痛感完全緩解率為91.0%(20/22)，其余癥狀均有不同程度減輕. 便頻的完全緩解率為70.0%(7/10). 2例腎積水經治療后積水消失，膀胱刺激癥2例，1例完全緩解，l例減輕.

2.3 不良反應 28例患者均出現(xiàn)不同程度的不良反應. 其中腸道反應發(fā)生率為21.4%(6/28)，有3例2級腹瀉反應，于急性期使用易蒙停等藥物治療后緩解，其余均為1級反應，未做特殊處理. 骨髓抑制1～2級發(fā)生率64.3%(18/28)，3級發(fā)生率7.1%(2/28),經口服利血生或注射粒細胞生長刺激因子后好轉. 部分患者表現(xiàn)為輕度惡心、納差、乏力，經對癥支持治療后好轉. 所有患者均順利按療程完成治療.

3 討論

直腸癌術后局部復發(fā)的因素較多，與之密切相關的有腫瘤的部位、大小、組織學類型、分期以及分子生物學行為等. 文獻報道其復發(fā)率在25%～30%左右 ，其中T3或T4病例的術后復發(fā)率高達 45%～65%[5]. 術后復發(fā)的直腸癌大都喪失手術機會，即使可以再次手術的其預后也極差[6]. 故早期發(fā)現(xiàn)和有效處理復發(fā)病灶是改善生存率的關鍵 . 常規(guī)放療技術由于不能提高靶區(qū)劑量的適形度和均勻度，使盆腔內的正常組織如膀胱、小腸等受到高劑量的照射，故而放療損傷較大. 為了減少正常組織受量，腫瘤部位很難用到根治劑量，治療效果不盡人意. 容積旋轉調強(VMAT)是近幾年發(fā)展起來的一種全新的放療技術，是在加速器機架連續(xù)旋轉的過程中同時合并多葉光柵連續(xù)運動，通過動態(tài)的弧度給出不同的角度劑量率，形成可變束流，并以多弧或單弧照射方式，形成更加均勻的適合腫瘤型狀的靶區(qū)劑量分布. 較常規(guī)的動態(tài)調強技術更具先進性[7]. 由于VMAT計劃的靶區(qū)適形度的提高，有效減少危及器官的受照劑量，同時由于加速器機架、多葉光柵同時連續(xù)運動及劑量率的實時改變，分次治療時間可比其他的調強放療減少13～15 min或50%以上，明顯提高了治療的效率和患者的舒適性[8]. 因此VMAT較傳統(tǒng)的常規(guī)放療及其他調強放療更具優(yōu)勢.

5-Fu為細胞周期特異性藥，主要作用于細胞周期的S期 ，其活化物抑制腺苷酸合成酶，不能合成脫氧胸腺苷酸，使DNA不能合成. CF增加5-FU的抗腫瘤作用. L-OHP主要以 DNA為作用靶點，作用于細胞的G期,使細胞阻滯于G2/M期. 而細胞在G2/M期對放射敏感,故能起到放療增敏的效果[9-10]. 美國學者Blackstock A等的體內、體外研究結果均證實L-OHP對HT-29結腸癌有放射增敏作用. L-OHP聯(lián)合5-Fu/CF聯(lián)合放射治療臨床亦取得增敏、增效、優(yōu)勢互補的效果[11-12]. 國內外已將L-OHP聯(lián)合亞葉酸鈣(CF)、5-Fu方案作為治療直腸癌的標準化療方案. 目前直腸癌術后局部復發(fā)單純化療有效率為45%，1年生存率為20%左右[13-14]. 而單純放療的l、2、3年生存率分別為57.1%、36.8%、6.1%[15]. 本研究顯示VMAT同期應用L-OHP聯(lián)合5-Fu/CF在療效上具有一定的優(yōu)勢,患者的l、2、3年生存率分別為均明顯高于單純的化療和放療，局部控制率也有所提高. 對臨床癥狀的緩解作用較為明顯，其中會陰部墜脹及疼痛的完全緩解率為91%，便頻的完全緩解率70%. 本組毒副作用多表現(xiàn)為1、2級不良反應，3級不良反應發(fā)生率較低，占7.1%，無4級不良反應. 可見VMAT同期應用L-OHP聯(lián)合5-Fu/CF治療療術后復發(fā)直腸癌，有效改善患者的生存狀況，提高患者的生活質量，同時未明顯增加毒副作用，是較為安全的一種治療模式. 但影響患者的生存因素較多，仍需擴大病例和長期隨訪來進一步研究.

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Observation of therapeutic effect of Postoperative local recurrence rectal cancer treated by combining VMRT and chemotherapy

WANGCheng-Wei,XUGang,XULi-Beng

Affiliated People’s Hospital of Jiangsu University, Zhenjiang 212002, China

AIM: To evaluate the value of postoperative local recurrence rectal cancer treated by combining volume of rotating intensity medulated radiotherapy(VMRT) and chemotherapy. METHODS: Twenty-eight patients with postoperative local recurrence rectal cancer were treated by combining VMRT (2 and Cy/time, 5 times/week, DT 62-66 Gy, 5～6 weeks) and chemotherapy (5-Fu, CF and Oxaliplatin). After following up and observing, we made a retrospective analysis. RESULTS: The total treatment efficacy (CR+PR) was 89.2%(25/28); 1, 2 and 3 years progression-free survival rates were 76.5%, 52.3%, 32.0%. 1, 2 and 3 years overall survival rates were 75.1%, 53.2% and 29.4%, respectively. Acute radiation side effects included radiatiori restitis and leukopenia were observed, and its degree varied mainly from Grade l to Grade 2. CONCLUSION: VMRT therapy combined with chemothcrapy for post-operative local recurrence rectal cancer can improve local control, survival rates and reduce acute radiation side effects.

rectal cancer; recurrence; VMRT; chemotherapy

2095-6894(2016)10-19-03

2016-09-08;接受日期:2016-09-20

王承偉. 副主任醫(yī)師. 研究方向:腫瘤放射治療的臨床研究. E-mail:zjwcw6811@sina.com

R735.3

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