裴雪萍

我院非手術(shù)科室住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用分析

裴雪萍

目的了解本院抗菌藥物使用情況, 規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理, 減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),預(yù)防過(guò)度使用。方法隨機(jī)抽取非手術(shù)科室200份歸檔病歷, 對(duì)抗菌藥物應(yīng)用合理性進(jìn)行分析。結(jié)果本院非手術(shù)科室住院患者抗菌藥物使用率為62.5%。結(jié)論本院非手術(shù)科室住院患者抗菌藥物使用不符合《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中的規(guī)定, 需進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理和培訓(xùn), 增強(qiáng)本院醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識(shí)。

合理用藥；住院患者；病歷討論；抗菌藥物使用率

為加強(qiáng)臨床抗菌藥物應(yīng)用管理, 有效控制抗菌藥物濫用,本院臨床藥學(xué)科對(duì)住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況定期進(jìn)行回顧性調(diào)查評(píng)價(jià)。以達(dá)到降低患者抗菌藥物使用率的目的, 提升本院醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平, 確保患者用藥安全有效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽取本院2014年6～12月非手術(shù)科室歸檔病歷200份, 包括小兒內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腫瘤科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、肝病科。

1.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》及《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》［1］(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》)等相關(guān)規(guī)定對(duì)抗菌藥物使用的合理性進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

所調(diào)查的200份病歷中, 有125份病歷應(yīng)用了抗菌藥物,住院患者抗菌藥物使用率為62.5%, 未達(dá)到《方案》中制定的綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%的要求, 通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn), 心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、肝病科抗菌藥物應(yīng)用較規(guī)范, 這可能與科室患者疾病特點(diǎn)有關(guān)。呼吸內(nèi)科、小兒內(nèi)科應(yīng)用比率高, 且存在諸多不合理應(yīng)用的現(xiàn)象。

3 討論

3.1無(wú)指征用藥 根據(jù)患者的癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射影像結(jié)果, 確診為細(xì)菌感染者才有指征應(yīng)用抗菌藥物, 未經(jīng)確診為細(xì)菌感染者以及病毒感染者, 均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物［2］。例如：呼吸科患者霍某, 女, 68歲, 診斷：慢性阻塞性肺疾病、冠心病。血常規(guī)顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)5.3×109/L, 中性粒細(xì)胞百分比(GR%)52.40, LR%31.30, 降鈣素原(PCT)0.09 ng/ml、參考值0.00～0.05 ng/ml。檢查單中明確提示PCT＜0.1 ng/ml排除細(xì)菌感染, 不推薦使用抗生素；0.1 ng/ml≤PCT≤0.25 ng/ml細(xì)菌感染的可能性很小, 不推薦使用抗生素。本患者應(yīng)用克林霉素+頭孢唑肟9 d, 沒(méi)有抗菌藥物應(yīng)用指征, 聯(lián)合應(yīng)用更沒(méi)有必要。

3.2藥品選擇不適宜 根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性以及人體對(duì)藥物的吸收、分布、代謝和排出過(guò)程的特點(diǎn)不同［3,4］,每個(gè)藥物各有不同的臨床應(yīng)用特征。例如：小兒科患兒王某,男, 2歲7個(gè)月, 診斷：支原體肺炎, 應(yīng)用阿洛西林5 d。本病例支原體感染診斷明確, 應(yīng)首選對(duì)支原體有效的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物阿奇霉素或紅霉素。阿洛西林主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌(甲氧西林耐藥者除外)感染, 但對(duì)支原體感染無(wú)效。

3.3療程不適宜 呼吸內(nèi)科患者何某, 女, 51歲, 慢性阻塞性肺疾病、冠心病。患者入院情況：血常規(guī)、體溫正常, 咳嗽、咳黃色黏痰, 雙肺聽(tīng)診可聞及干濕啰音, 胸部CT報(bào)告顯示肺部感染。應(yīng)用左氧氟沙星+哌拉西林他唑巴坦15 d后, 換用克林霉素+阿洛西林17 d, 前后共應(yīng)用32 d。應(yīng)用左氧氟沙星+哌拉西林他唑巴坦第10天時(shí)的查房記錄中顯示：患者未訴咳嗽、咯痰, 無(wú)發(fā)熱及呼吸困難, 雙肺聽(tīng)診未聞及干濕啰音。應(yīng)用至第15天時(shí)復(fù)查胸部CT顯示：炎癥較前吸收。從病歷中可以看出, 患者應(yīng)用抗菌藥物第10天時(shí), 病情已基本穩(wěn)定, 抗菌藥物繼續(xù)應(yīng)用已經(jīng)沒(méi)有必要, 15 d后又換用克林霉素+阿洛西林17 d更沒(méi)有指征, 嚴(yán)重違背抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。

3.4給藥途徑不適宜 供全身應(yīng)用的抗菌藥物局部應(yīng)用,主要集中在兒科和五官科, 例如：急性扁桃體炎, 應(yīng)用青霉素+地塞米松+氨溴索霧化吸入；鼻竇炎, 應(yīng)用慶大霉素+地塞米松交替滴鼻。抗菌藥物局部應(yīng)用很少被吸收, 在感染部位不能達(dá)到有效濃度, 容易產(chǎn)生灼燒感、局部刺激、過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生, 所以抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。

3.5越級(jí)使用 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn), 部分醫(yī)師抗菌藥物分級(jí)使用的意識(shí)淡薄, 加上行管部門(mén)缺乏監(jiān)管及考核措施, 造成抗菌藥物越級(jí)使用的情況較多, 比如有的醫(yī)師為了迅速控制病情, 在沒(méi)有任何臨床依據(jù)的情況下, 直接選用較高級(jí)別的抗菌藥物, 增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。如感染科患兒尹某, 3歲, 手足口病。血常規(guī)和體溫均正常, 聽(tīng)診兩肺呼吸音清, 未聞及干濕性啰音。為預(yù)防感染, 選用限制級(jí)抗菌藥物頭孢美唑,該醫(yī)生沒(méi)有限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)限。

3.6不考慮患者用藥禁忌選藥 例如：神經(jīng)內(nèi)科患者張某,男, 56歲, 診斷：腦梗死后遺癥性癲癇。因肺部感染選用左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星屬氟喹諾酮類(lèi), 易透過(guò)血腦屏障, 可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常, 如失眠、頭暈、頭痛、震顫等不良反應(yīng)。故癲癇患者應(yīng)禁用, 老年人有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者慎用。

3.7忽視藥物相互作用 呼吸內(nèi)科有不少肺部感染伴肺氣腫的病例, 應(yīng)用左氧氟沙星抗感染的同時(shí), 給予氨茶堿對(duì)癥治療。氟喹諾酮類(lèi)抑制茶堿的代謝, 與茶堿聯(lián)合應(yīng)用時(shí), 使茶堿的血藥濃度升高, 可出現(xiàn)茶堿的毒性反應(yīng), 臨床應(yīng)予注意［6］。如確需同時(shí)應(yīng)用, 應(yīng)監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度以調(diào)整其劑量, 在所調(diào)查的病歷中, 均未監(jiān)測(cè)血藥濃度, 調(diào)整劑量。

3.8不考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)選藥 安全、有效、經(jīng)濟(jì)是合理用藥的三個(gè)目標(biāo)［7］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分醫(yī)生在抗菌藥物選擇方面追求新貴品種。例如：甲硝唑和奧硝唑都是抗厭氧菌的有效藥物, 在調(diào)查的所有治療厭氧菌感染的處方和病例中, 無(wú)一例使用甲硝唑, 現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)至今尚無(wú)足夠證據(jù)說(shuō)明厭氧菌對(duì)甲硝唑明顯耐藥, 而需以?shī)W硝唑代替, 這就要求臨床醫(yī)師在治療上不僅考慮藥效學(xué), 同時(shí)也要注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué), 減少患者治療費(fèi)用。

3.9抗菌藥物頻繁更換無(wú)指征 呼吸內(nèi)科患者陳某, 女, 62歲, 診斷：腦梗死、氣管炎、高血壓。應(yīng)用阿洛西林6 d后,換用哌拉西林他唑巴坦+阿米卡星12 d, 又換用五水頭孢唑林7 d, 連續(xù)應(yīng)用抗菌藥物25 d, 抗菌藥物頻繁更換, 期間既沒(méi)有藥敏試驗(yàn)結(jié)果的支持, 也沒(méi)有會(huì)診討論記錄, 抗菌藥物應(yīng)用不合理。

3.10聯(lián)合用藥不適宜 抗菌藥物聯(lián)用應(yīng)用要有明確指征,單一藥物可以控制的感染, 不需聯(lián)合用藥［8］。以下病例均無(wú)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征, 例如： ①兒科患兒杜某, 男, 4歲,診斷：支原體肺炎。應(yīng)用頭孢他啶+阿奇霉素, 阿奇霉素為新型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物, 抗菌譜廣, 支原體感染首選, 在支氣管和肺組織中分布濃度高, 頭孢他啶對(duì)支原體無(wú)效, 二者聯(lián)合應(yīng)用沒(méi)有必要。②外科患者李某, 女, 29歲, 診斷：腸梗阻。應(yīng)用頭孢美唑+奧硝唑, 頭孢美唑?qū)兕^霉素類(lèi), 具有第二代頭孢菌素類(lèi)似的分子結(jié)構(gòu)和抗菌譜, 對(duì)大多數(shù)超廣譜內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定, 且對(duì)擬桿菌屬等厭氧菌具有抗菌活性, 臨床主要用于需氧菌和厭氧菌的混合感染, 聯(lián)合應(yīng)用奧硝唑用藥重復(fù)。

抗菌藥物合理使用是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù), 醫(yī)務(wù)人員是合理用藥工作的主體, 不僅需要醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和主管部門(mén)的有力監(jiān)督, 而且還需要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn), 加強(qiáng)抗菌藥物的分級(jí)管理與使用, 提高臨床醫(yī)師合理用藥的認(rèn)識(shí)水平, 確保患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)［9］。只有各個(gè)部門(mén)相互配合, 本院抗菌藥物使用水平才能不斷提高。

［1］畢德余.某二級(jí)甲等醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用合理性的多方面調(diào)研分析.山東大學(xué), 2008.

［2］吳繼軍.我院抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查研究.山東大學(xué), 2007.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.150

2015-11-02］

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