魏長(zhǎng)月 葛東江 綦江 任志勇

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療

魏長(zhǎng)月 葛東江 綦江 任志勇

目的對(duì)關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折實(shí)行切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定的治療效果進(jìn)行探討。方法50例關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者, 實(shí)行切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定的方法治療, 觀察其臨床效果。結(jié)果所有患者均成功治愈出院, 治愈率100%；切口按期愈合, 關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)；正常行走沒(méi)有不適感。結(jié)論對(duì)關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折實(shí)行切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定的方法治療, 效果較好, 值得臨床大力推廣應(yīng)用。

關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷；跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定

跟骨骨折約占全身骨折的2%, 占跗骨骨折的60%, 雙跟骨骨折約占15%, 其中75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1,2］, 是骨科臨床工作中常見(jiàn)的致殘性疾病之一, 由于跟骨解剖結(jié)構(gòu)特殊, 解剖復(fù)雜, 復(fù)位固定難度大, 預(yù)后差, 故其治療方法一直存在爭(zhēng)議。以往大多采用手法復(fù)位石膏外固定等非手術(shù)治療, 但治療效果并不理想, 早期常遺有跟骨變寬、足弓變低、易疲勞等, 晚期出現(xiàn)跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛, 嚴(yán)重影響足的功能。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展以及內(nèi)固定器材的不斷改進(jìn), 對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折創(chuàng)傷機(jī)制和治療方法有了更深入的認(rèn)識(shí)。自2010年1月～2015年6月作者對(duì)50例關(guān)節(jié)面塌陷的跟骨骨折患者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療, 獲得了滿意的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組50例關(guān)節(jié)面塌陷的跟骨骨折患者, 男32例, 女18例, 年齡18～60歲, 平均年齡48歲；單側(cè)38例,雙側(cè)12例；均為高處墜落傷, 閉合骨折48例, 開(kāi)放骨折2例。術(shù)前拍X線片、CT及三維重建, 明確骨折移位及關(guān)節(jié)面塌陷情況, 對(duì)于閉合骨折先行抬高患肢、消腫等處理, 一般5～7 d, 待腫脹完全消退后再手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前通過(guò)影像學(xué)資料對(duì)骨折進(jìn)行分析,由跟骨正位片、側(cè)位片及軸位片分析跟骨骨折后整體的變化,通過(guò)CT及三維重建, 判斷局部的變化如關(guān)節(jié)面的損傷情況、后關(guān)節(jié)面的壓縮范圍、前中關(guān)節(jié)面有無(wú)損傷、骰骨有無(wú)損傷,外側(cè)骨塊有無(wú)膨出等, 為手術(shù)切口范圍、顯露重點(diǎn)、復(fù)位順序等做準(zhǔn)備。

1.2.2手術(shù)入路 手術(shù)取跟骨外側(cè)L形切口, 切口的縱向部分, 起自外踝后方, 腓腸神經(jīng)的后側(cè), 沿著Langer’s線,平行于腓腸神經(jīng)向前下延長(zhǎng)(皮膚的紅白交界區(qū)), 至跟骰關(guān)節(jié)平面, 沿設(shè)計(jì)切口切開(kāi)皮膚皮下組織直至跟骨, 緊貼跟骨銳性剝離, 以防止皮膚壞死。術(shù)中注意保護(hù)腓骨長(zhǎng)短肌肌腱、腓腸神經(jīng)及足背外側(cè)皮神經(jīng), 以免影響足外翻及遺留足外側(cè)感覺(jué)喪失。

1.2.3骨折復(fù)位、固定及植骨 一般先復(fù)位跟骨中后關(guān)節(jié)面。大多數(shù)跟骨骨折需撬開(kāi)跟骨外側(cè)壁以顯露旋轉(zhuǎn)下移的骨折塊和關(guān)節(jié)面, 復(fù)位時(shí)以距骨關(guān)節(jié)面為參照物, 現(xiàn)將旋轉(zhuǎn)移位的跟骨關(guān)節(jié)面復(fù)位, 使之與距骨下關(guān)節(jié)面完全吻合, 對(duì)于復(fù)位后不穩(wěn)的骨塊和關(guān)節(jié)面可用克氏針臨時(shí)固定, 克氏針可在鋼板固定完畢后取出, 也可在固定后4周取出, 骨缺損處取自體髂骨或同種異體骨填充, 最后復(fù)位撬起的跟骨外側(cè)壁,取跟骨鋼板放置于跟骨外側(cè), 選長(zhǎng)短適宜的松質(zhì)骨螺絲釘固定, 術(shù)畢分層縫合切口, 切口內(nèi)放置橡皮引流片。無(wú)菌敷料包扎傷口, 并適當(dāng)加壓包扎。

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢, 使用脫水及抗感染藥物治療7 d左右, 按時(shí)傷口換藥, 及時(shí)拔出引流條, 術(shù)后3周傷口拆線。6～8周根據(jù)X線骨折愈合情況, 開(kāi)始部分負(fù)重。12～16周可完全負(fù)重。

2 結(jié)果

所有患者均成功治愈出院, 治愈率100%；患者傷口一期愈合46例, 有4例皮膚拐角處部分壞死, 換藥后愈合, 未出現(xiàn)傷口感染、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥, 術(shù)后2～3個(gè)月逐步下地行走, 骨折按期愈合, 術(shù)后隨訪1～2年, 45例行走無(wú)明顯不適, 4例長(zhǎng)期行走后局部疼痛, 休息后好轉(zhuǎn), 1例因疼痛明顯, 取鋼板的同時(shí)行跟距關(guān)節(jié)融合術(shù), 術(shù)后疼痛明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

跟外側(cè)L形切口在術(shù)野顯露及減少并發(fā)癥方面有著明顯的優(yōu)越性［3,4］。跟骨骨折可分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折,不累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折除非變形特別嚴(yán)重, 一般不需手術(shù)處理, 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是指跟骨骨折造成了跟距關(guān)節(jié)面的部分或全部塌陷或移位, 一般難以手法復(fù)位, 易造成嚴(yán)重的并發(fā)癥, 手術(shù)治療是一種有效的治療方法。內(nèi)固定一般取跟外側(cè)L形切口, 這是因?yàn)楦鈧?cè)在術(shù)野顯露和減少并發(fā)癥方面有明顯的優(yōu)越性。

3.1固定材料的選擇 對(duì)于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 特別是關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷的骨折, 盡可能采用鋼板內(nèi)固定, 鋼板可以多角度的固定骨折, 并能收緊縱行劈裂的跟骨, 同時(shí)植骨(可行自體骨或同種異體骨植骨), 這樣可有效的防止關(guān)節(jié)面的二次塌陷, 并能滿足早期功能鍛煉的要求。

3.2手術(shù)技巧與改進(jìn)

3.2.1骨折復(fù)位順序 有學(xué)者提出跟骨前部、載距突、跟骨結(jié)節(jié)三點(diǎn)在跟骨骨折的治療中有重要作用, 但何種順序復(fù)位觀點(diǎn)不一致［5,6］。作者認(rèn)為首先恢復(fù)塌陷的關(guān)節(jié)面, 在恢復(fù)關(guān)節(jié)面的同時(shí)盡可能恢復(fù)跟骨的高度及長(zhǎng)度, 還要兼顧足弓的恢復(fù), 對(duì)于骨缺損可取自體骨或同種異體骨植入, 防止關(guān)節(jié)面的塌陷。

3.2.2銳性切開(kāi)直至跟骨, 貼跟骨表面銳性剝離皮膚, 最大限度的保護(hù)了皮膚的微循環(huán), 有效地防止了術(shù)后皮膚的壞死。綜上所述, 對(duì)關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折實(shí)行切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定的方法治療, 效果較好, 值得臨床大力推廣應(yīng)用。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.061

2015-10-20］

261021 山東濰坊解放軍第89醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所