陳效琴 趙諍 鄧有琦 任靜

急性缺血性腦卒中溶栓治療進(jìn)展

陳效琴 趙諍 鄧有琦 任靜

急性缺血性腦卒中又稱(chēng)為腦梗死, 主要是由于腦動(dòng)脈閉塞等引發(fā)腦組織發(fā)生梗死狀態(tài), 并伴有神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞損傷情況, 其致殘率與致死率均較高, 屬于臨床上較為嚴(yán)重的一類(lèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管疾病。本文對(duì)急性缺血性腦卒中疾病患者采取溶栓治療方案, 并將相關(guān)資料闡述如下。

腦卒中；缺血性；急性；溶栓；治療

全世界發(fā)生腦卒中的病死率在近20年內(nèi)有所下降, 但是每年由于腦卒中的總體發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸遞增的狀態(tài), 且該類(lèi)疾病在我國(guó)的致殘率與致死率非常高, 其中缺血性腦卒中高達(dá)70%［1］, 目前全世界對(duì)缺血性腦卒中急性期患者設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為靜脈注射0.9 mg/kg的重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。

1 靜脈溶栓治療

1.1 溶栓治療 近20年來(lái), 全世界范圍內(nèi)對(duì)急性缺血性腦卒中疾病患者給予靜脈溶栓治療的幾率相對(duì)較低, 有關(guān)研究顯示［2,3］, 美國(guó)該類(lèi)疾病患者中僅僅有3%～5%的患者給予溶栓進(jìn)行治療；而國(guó)內(nèi)研究顯示, 給予靜脈注射rt-PA的幾率僅為1.6%, 分析其治療現(xiàn)狀多種多樣, 包括患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知程度較低、超出溶栓治療的時(shí)間窗、醫(yī)院對(duì)腦卒中的診斷與治療能力有限；入院治療后對(duì)腦卒中診治的管理環(huán)節(jié)不夠完善等, 導(dǎo)致溶栓時(shí)機(jī)延誤, 還有一類(lèi)原因是考慮顱內(nèi)出血等并發(fā)癥方面的因素導(dǎo)致溶栓治療幾率較低。

1.2 溶栓藥物 溶栓藥物的歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng), 其中第1代藥物包括鏈激酶、尿激酶等, 而第2代溶栓代表藥物為rt-PA,第3代溶栓代表藥物為孟替普酶、奈替普美、瑞替普酶等。目前國(guó)際上較為推崇的對(duì)急性缺血性腦卒中疾病進(jìn)行溶栓治療的藥物為rt-PA, 另外, 對(duì)于第3代溶栓藥物而言, 目前臨床上對(duì)于其具有出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)少、臨床療效顯著的研究報(bào)道較少。

1.3 溶栓年齡 許多臨床研究指出, 適合溶栓的年齡局限在＜80歲, 但是對(duì)于＞80歲的患者是否適合溶栓治療目前臨床上尚缺乏深入的研究, 且存在不同的意見(jiàn)。有關(guān)學(xué)者［4］指出, 當(dāng)患者年齡＞80歲時(shí)接受溶栓治療將使得患者預(yù)后受到明顯的改善, 盡管該類(lèi)疾病患者的總體預(yù)后情況相比＜80歲的患者預(yù)后情況差, 但是對(duì)于未采取溶栓治療的＞80歲的患者, 給予該項(xiàng)治療方案將使得患者預(yù)后得到明顯的改善, 由此可知, 對(duì)于急性缺血性腦卒中患者采取溶栓治療時(shí)不應(yīng)將年齡問(wèn)題設(shè)置為疾病治療的障礙。

1.4 血管內(nèi)治療 隨著近些年來(lái)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步, 對(duì)腦卒中患者進(jìn)行靜脈溶栓治療也受到了挑戰(zhàn), 許多研究指出,給予血管內(nèi)治療方案可獲得較高的再通率, 但是目前較缺乏有力的根據(jù)對(duì)腦卒中患者給予血管內(nèi)治療的效果相比靜脈溶栓治療較優(yōu)。有關(guān)學(xué)者［5］對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行研究分析并分別采取血管內(nèi)治療與靜脈rt-PA溶栓治療, 結(jié)果表明, 相比靜脈溶栓治療, 進(jìn)行血管內(nèi)治療的效果并不占優(yōu)勢(shì)。另有關(guān)學(xué)者［6］研究指出, 對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄高?；颊哌M(jìn)行藥物治療后顯示其陰性結(jié)果相比Wingspan支架置入治療的結(jié)果更優(yōu)；另有關(guān)學(xué)者研究表明［7］, 對(duì)腦卒中患者給予機(jī)械再通治療尚未取得較為有力的證據(jù), 為此, 對(duì)腦卒中患者進(jìn)行臨床治療仍?xún)?yōu)先考慮靜脈溶栓治療方案, 所以許多患者納入溶栓治療當(dāng)中。其中單純給予靜脈溶栓治療后的血管開(kāi)通率高達(dá)60%左右, 說(shuō)明尚且存在一部分患者早期無(wú)法及時(shí)恢復(fù)有效灌注, 其中重要的影響因素包括血栓阻塞部位循環(huán)模型與血栓負(fù)荷等。另外, 有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［8］, 對(duì)于單純給予靜脈溶栓治療與動(dòng)靜脈相互聯(lián)合進(jìn)行溶栓治療的安全性與臨床結(jié)局差異不大, 考慮兩種溶栓治療方案均伴有時(shí)間依賴(lài)性特征。若進(jìn)行靜脈溶栓治療后無(wú)法獲得較為理想的治療效果的腦卒中患者, 可采取補(bǔ)救性的血管內(nèi)治療方案, 但是其治療效果尚需進(jìn)行進(jìn)一步的研究分析。

1.5 新興治療方案 目前臨床上可采用多種新興治療方案延長(zhǎng)治療時(shí)間窗, 包括替奈普酶、去氨普酶、瑞替普酶、微纖溶酶、纖溶酶等新興的靜脈溶栓劑, 替羅非班與阿昔單抗等糖蛋白拮抗劑, 糖蛋白拮抗劑與溶栓劑、凝血酶直接抑制劑與溶栓劑等聯(lián)合治療方案, 給予神經(jīng)保護(hù)劑與纖維蛋白溶解劑等增加血栓溶解時(shí)間窗, 給予血管保護(hù)劑與纖維蛋白溶解劑聯(lián)合治療方案用于降低出血并發(fā)癥, 給予超聲輔助溶栓治療方案等。而動(dòng)脈溶栓治療方案包括纖溶劑、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓、糖蛋白拮抗劑與纖維蛋白溶解劑聯(lián)合使用、動(dòng)脈血栓摘除手術(shù)、血管內(nèi)超聲輔助溶栓、激光光聲乳化、初級(jí)顱內(nèi)血管成形術(shù)等。

2 腦卒中患者進(jìn)行靜脈溶栓治療的適應(yīng)證與預(yù)后的影響因素

2.1 特殊適應(yīng)證 對(duì)于癥狀較輕微、癥狀緩解速度較快、近期伴有心肌梗死、近3個(gè)月給予大型手術(shù)治療、以往有腦卒中合并糖尿病的腦卒中患者, 臨床醫(yī)師應(yīng)考慮采用rt-PA進(jìn)行治療。

2.2 年齡因素 腦卒中疾病的高危人群為老年人群, 臨床研究報(bào)道［9,10］, 年齡＞65歲的腦卒中患者占據(jù)所有腦卒中人群的幾率達(dá)75%～89%, 其中1/2左右的患者年齡＞70歲, 25%左右的患者年齡＞85歲, 但是出于對(duì)老年人群藥物代謝特點(diǎn)考慮使得以往對(duì)高齡老年人群的溶栓治療研究報(bào)道較少。有關(guān)研究指出［11］, 將年齡＞80歲的患者納入實(shí)驗(yàn)研究,并與采用其他種類(lèi)藥物的人群進(jìn)行對(duì)比, 顯示年齡＞80歲的患者給予溶栓治療可有效改善預(yù)后情況, 使得死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。

2.3 抗凝藥物對(duì)溶栓治療的預(yù)后影響 對(duì)腦卒中患者, 心房顫動(dòng)導(dǎo)致的腦卒中情況所占比重較大, 對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間給予華法林進(jìn)行治療的患者給予rt-PA治療是目前學(xué)者十分關(guān)注的話(huà)題。有關(guān)學(xué)者［12］研究指出, 對(duì)于溶栓聯(lián)合華法林進(jìn)行治療的腦卒中患者給予靜脈溶栓治療后發(fā)生嚴(yán)重出血癥狀、癥狀性顱內(nèi)出血、住院病死率等方面相比單純采用華法林進(jìn)行治療的患者數(shù)據(jù)比較無(wú)顯著差異。由此可知, 對(duì)腦卒中患者給予溶栓治療后不會(huì)使癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)有所增加, 但是對(duì)于華法林治療腦卒中患者的用藥安全性尚需進(jìn)行更加深入的臨床研究與分析。

3 小結(jié)

急性缺血性腦卒中又可稱(chēng)作為腦梗死, 主要是因?yàn)槟X動(dòng)脈閉塞引發(fā)腦組織出現(xiàn)梗死狀態(tài), 并引發(fā)神經(jīng)元、少突膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞等的受損, 致殘率與致死率均較高, 是臨床上一類(lèi)十分嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管事件。

對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行靜脈溶栓治療屬于臨床上較為有效的治療方案, 但是由于出血并發(fā)癥、時(shí)間窗等因素導(dǎo)致目前臨床上對(duì)該類(lèi)疾病患者的溶栓治療率相對(duì)較低。因此, 主張對(duì)符合相關(guān)適應(yīng)證的患者需盡早進(jìn)行溶栓治療, 掌握相應(yīng)的治療時(shí)機(jī)。

［1］林念童, 楊碧萍, 冼樹(shù)清, 等.阿替普酶動(dòng)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的比較性研究.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 11(10): 1030-1033.

［2］常紅, 王曉娟.阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中出血并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間的觀察.中華護(hù)理雜志, 2014, 49(10):1191-1193.

［3］李立恒, 江桂華, 肖承江, 等.機(jī)械碎栓與支架取栓結(jié)合動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療急性腦動(dòng)脈閉塞的對(duì)照分析.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版), 2014, 35(3):445-451.

［4］杜敢琴, 黃麗娜, 富奇志, 等.經(jīng)顱超聲對(duì)急性缺血性腦卒中血管再通的作用.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2012, 34(9):669-672.

［5］黃銀輝, 李明媚, 林友榆, 等.發(fā)病前使用過(guò)抗血小板藥物對(duì)急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓療效的影響.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 36(3):287-291.

［6］李欣, 李雯, 劉凌云, 等.早期靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的臨床療效.中國(guó)老年學(xué)雜志, 2011, 31(24):4926-4927.

［7］富克非, 高瑩, 王琦, 等.rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中20例.中國(guó)老年學(xué)雜志, 2012, 32(8):1682-1683.

［8］黃銀輝, 李明媚, 陳振杰, 等.急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志, 2013, 39(10): 581-586.

［9］蔡若蔚, 黃銀輝, 陳雅芳, 等.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中伴糖尿病患者療效觀察.中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 33(10):1064-1067.

［10］馬莉莉, 柴麗, 張忠玲, 等.活性蛋白C及其變異體在急性缺血性腦卒中溶栓治療中的作用.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 14(1): 98-100.

［11］姚伯昕, 黃銀輝, 陳雅芳, 等.高同型半胱氨酸血癥對(duì)阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中療效的影響.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 36(19):2044-2047.

［12］趙偉.急性缺血性腦卒中并心房顫動(dòng)患者靜脈溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素研究.實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2015, 23(12): 12-15.

Progress of treatment by thrombolysis for acute ischemic stroke

CHEN Xiao-qin, ZHAO Zheng, DENG You-qi, et al.
Sichuan Guangyuan City Central Hospital, Guangyuan 628000, China

Acute ischemic stroke, also known as cerebral infarction, is the infarction state in brain tissue induced by cerebral artery occlusion, along with complicated injured nerve cell, spongiocyte and oligodendrocyte.As a severe central nervous system vascular disease, it shows high disability rate and mortality rate.This research applied thrombolysis in the treatment of acute ischemic stroke patients, and elaborated related data as follows.

Stroke; Ischemic; Acute; Thrombolysis; Treatment

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.211

2016-05-19］

628000 四川省廣元市中心醫(yī)院