廖文生

溫陽活血法治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者體會

廖文生

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病, 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對改善患者體質(zhì)及延緩肺功能進(jìn)行性下降并不理想。COPD穩(wěn)定期屬中醫(yī)“咳嗽”、“喘證”、“痰飲”、“肺脹”等范疇, 病機(jī)多屬肺脾腎陽虛夾瘀證, 治以溫陽活血, 療效顯著。

慢性阻塞性肺疾??；肺脾腎陽虛夾瘀證；溫陽活血；穩(wěn)定期

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病,目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征。COPD全球創(chuàng)議(GOLD)頒布的慢性阻塞性肺疾病全球策略(2011年修訂版)中指出COPD穩(wěn)定期治療的兩個目標(biāo)：①減少癥狀：包括緩解癥狀, 提高活動耐受性, 改善健康狀況；②降低風(fēng)險：包括預(yù)防疾病進(jìn)展, 預(yù)防和治療COPD急性加重, 減少死亡率。GOLD推薦的治療藥物包括β2受體激動劑(長效和短效)、膽堿能受體拮抗劑(長效和短效)、吸入性糖皮質(zhì)激素和磷酸二酯酶4抑制劑, 以上藥物對改善患者氣喘、胸悶等癥狀療效確切, 但對延緩肺功能下降等方面療效并不理想, 且副作用大(包括免疫功能下降、骨質(zhì)疏松等)［1,2］。本文認(rèn)為COPD穩(wěn)定期患者多有肺脾腎陽虛夾瘀的表現(xiàn), 臨床運(yùn)用溫陽活血法治療, 可取得較好的療效。

1 病機(jī)

1.1 肺脾腎陽虛是根本 COPD穩(wěn)定期屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“喘證”、“痰飲”、“肺脹”等范疇。陽氣具有溫煦氣化、推動血行之功, 有溫養(yǎng)全身組織、維護(hù)臟腑功能活動的作用。如《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者, 若天與日, 失其所則折壽而不彰, 故天運(yùn)當(dāng)以日光明”, 指出人體的生命活動全賴陽氣之充?！端貑枴た日摗分^“形寒飲冷則傷肺”, 寒冷傷陽氣,可見肺病尤其是慢性咳喘疾病多屬陽傷。

肺病咳喘日久, 子耗母氣, 脾虛則四肢肌肉無力, 呼吸肌也容易疲勞, 肺通氣功能障礙, 影響生活和勞動能力以至降低生存質(zhì)量。脾失健運(yùn), 不能輸布水谷精微, 釀濕生痰,壅塞肺氣, 肺脾兩虛。肺病日久虧損腎精, 為母病及子, 肺不主氣, 腎不納氣, 則氣促。久病傷陽, 陽虛不運(yùn)則氣不化水,水飲內(nèi)停, 反過來更致肺脾腎陽氣衰微［3］。腎主納氣、主水,腎陽為諸陽之根, 能資助肺陽, 共同溫煦肺陰, 推動津液輸布, 則痰飲不生, 咳喘不作, 腎陽虛則見水腫、氣促, 肺功能明顯降低［4］?？梢奀OPD其本在肺脾腎陽虛。

1.2 痰瘀互結(jié)為標(biāo) 金元四大家之朱丹溪在《丹溪心法·咳嗽篇》提出肺脹是痰瘀阻礙肺氣所致。COPD病因以久病體虛為主, 由于反復(fù)感邪而使病情加重。在本虛的基礎(chǔ)上, 痰濁與瘀血交阻, 是其主要的病機(jī)特點(diǎn)。陽氣虛衰、血瘀痰阻貫穿于肺脹之始終［5］。唐宗?！堆C論》謂：“氣為血之帥,血隨氣而運(yùn)行……氣結(jié)則血凝。”肺主降, 肝主升, 協(xié)調(diào)氣機(jī),肺失宣降, 肝之疏泄上升機(jī)能亦失。肝失疏泄, 氣機(jī)不調(diào),則脾亦失其運(yùn)化功能。陽氣虧虛, 肺失治節(jié), 肝失疏泄, 脾失運(yùn)化, 則水津血液失其暢運(yùn), 久致痰飲瘀血。隨著COPD病情加重, 終致肺脾腎陽氣虛衰, 并出現(xiàn)痰瘀互結(jié)。痰飲瘀血都為陰邪, 陰邪不化, 反過來耗傷陽氣, 互為因果, 出現(xiàn)惡性循環(huán)。

2 治則

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》謂：“病痰飲者, 當(dāng)以溫藥和之”。清·鄭欽安在《醫(yī)法圓通·肺病咳嗽》中指出：“審是從內(nèi)之心肺陽衰者, 扶其陽而咳嗽自止, 如姜桂茯半湯,溫肺飲之類是也。審是脾胃陽衰者, 舒其脾胃而咳嗽自止,如半夏生姜湯、香砂六君湯、甘草干姜湯之類是也。審是肝腎陽衰, 水邪泛上者, 溫其腎而咳嗽自己, 如真武湯、滋腎丸、潛陽丹加吳萸之類是也”, 可見溫陽在治療咳喘病中的重要地位。唐宗?！堆C論》云：“內(nèi)有瘀血, 則阻礙氣道, 不得升降”, 強(qiáng)調(diào)活血化瘀在治療各種疾病中的重要意義。

3 小結(jié)

COPD穩(wěn)定期患者年齡大, 病程長, 肺脾腎陽虛、痰瘀阻肺為其主要病理因素?！疤叼鲎璺巍睘槠錁?biāo), “肺脾腎陽虛”為其本；主要治則為“溫補(bǔ)肺脾腎之陽, 理氣化痰祛瘀”；重視“肺脾腎陽虛”是治療COPD穩(wěn)定期的關(guān)鍵。臨床實(shí)踐證明, 采用溫陽活血法治療COPD穩(wěn)定期患者, 對改善患者體質(zhì)、延緩肺功能下降方面療效較好, 且副作用小, 具有扶正祛邪, 整體調(diào)理, 標(biāo)本兼治的作用特點(diǎn)。

4 附病例報告

患者, 男, 70歲, 2013年10月初診。主訴：反復(fù)咳嗽20余年, 伴喘息憋氣5年余?；颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽, 此后反復(fù)發(fā)作, 偶有少量白色稀痰, 5年前患者開始出現(xiàn)喘息憋氣癥狀。在當(dāng)?shù)厝壖椎柔t(yī)院明確診斷為慢性阻塞性肺疾病, 間斷使用舒利迭、氨茶堿緩釋片等治療, 癥狀反復(fù), 遂來尋求中醫(yī)治療。癥見：咳嗽, 夜晚為甚, 咳較多白色稀痰, 喘息憋氣, 活動后加重, 入夜更甚, 精神疲倦, 面色晦暗, 畏寒肢冷, 納少, 眠差夢多, 大便尚調(diào), 小便頻數(shù), 舌淡暗邊有齒印, 舌底靜脈曲張, 苔白厚微膩, 脈沉細(xì)。肺部聽診：雙肺呼吸音減弱, 未聞及干濕性啰音。中醫(yī)辨證為肺脾腎陽虛, 痰瘀內(nèi)阻。治以溫陽理氣、活血化痰。處方：制附片10 g(先煎1 h), 干姜、炙甘草、桂枝、姜半夏、赤芍各15 g, 五味子5 g, 蜜麻黃10 g, 細(xì)辛5 g, 柴胡10 g, 枳殼15 g, 桃仁、紅花各10 g, 熟地、當(dāng)歸、川芎各15 g, 桔梗10 g, 牛膝15 g。7劑。二診, 服藥后患者咳嗽喘息憋氣較前好轉(zhuǎn), 稀痰明顯減少, 疲倦乏力、畏寒肢冷感明顯減輕, 納食增加。原方去干姜、細(xì)辛, 繼服7劑。三診, 患者咳嗽喘息憋氣明顯好轉(zhuǎn),偶有干咳, 痰少, 精神好轉(zhuǎn), 納眠、尿頻等癥均有改善, 按原方加減繼續(xù)治療2個月, 并囑患者嚴(yán)格遵守醫(yī)囑, 忌寒涼冷飲, 多吃溫性食物如姜、椒、咖喱等。患者未再使用舒利迭及氨茶堿緩釋片等西藥。6個月后隨訪, 患者病情平穩(wěn), 未見急性加重表現(xiàn)。

按：患者久咳、喘息憋氣, 肺陽素虛, 肺氣失宣, 肝肺樞機(jī)不利, 故見喘息憋氣。肝失疏泄, 脾失健運(yùn), 故見納眠差, 咳白色稀痰。陽虛氣郁, 瘀血內(nèi)阻, 故見面色晦暗、舌暗、舌底靜脈曲張。脾腎陽虛, 四肢失于溫養(yǎng), 膀胱氣化失司,故見畏寒肢冷, 小便頻數(shù)。治以溫陽活血、理氣化痰。方擬通脈四逆湯、小青龍湯、四逆散、桃紅四物湯組方加減, 以通脈四逆湯溫補(bǔ)脾腎之陽, 以小青龍湯溫肺陽、化痰飲, 以四逆散疏肝理氣, 以桃紅四物湯活血祛瘀, 配合桔梗引藥上行達(dá)于胸中, 牛膝引瘀血下行而通利血脈, 共奏“溫補(bǔ)肺脾腎之陽, 理氣化痰祛瘀”之功。

［1］蔡柏薔.放至全球而皆準(zhǔn)的策略—我看《GOLD頒布的COPD全球策略(2011年修訂版)》.中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2012, 32(5): 351-355.

［2］辛?xí)苑?2011年修訂版《慢性阻塞性肺疾病全球防治創(chuàng)議》解讀.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報, 2012, 25(5):453-457.

［3］韓云, 許銀姬, 林琳.慢性阻塞性肺病中肺氣虛和脾氣虛患者呼吸功能關(guān)系的差別.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2002, 19(3):177.

［4］張偉, 韓佳.慢性阻塞性肺疾病與肺腎的相關(guān)性探討.中醫(yī)研究, 2012, 25(6):1-2.

［5］祁明浩.慢性阻塞性肺疾病患者外周血各免疫指標(biāo)的相互關(guān)系探索.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2004, 13(16):2119-2120.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.197

2016-05-18］

518000 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科