王軍

PCI抗血小板治療之并發(fā)癥出血的觀察與護理

王軍

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療冠心病的主要方法之一, 接受PCI治療的患者屬于血栓高危人群, 因此PCI圍手術(shù)期抗血小板治療決定著PCI的即刻療效, 也與遠期療效密切相關(guān)。同時,抗血小板治療必然伴隨著出血的風險, 出血是PCI術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一, 合理抗血小板治療的目的是減少血栓形成事件及出血并發(fā)癥的發(fā)生并降低死亡率。關(guān)注PCI抗血小板治療全過程, 臨床護士做好病情觀察, 以實現(xiàn)PCI獲益的最大化。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；抗血小板；并發(fā)癥出血；冠心病

抗血小板治療貫穿PCI急性期和長期治療的始終, 目前具有循證依據(jù)的抗血小板藥物有3類, 即：阿司匹林、二磷酸腺苷受體拮抗劑(如氯吡格雷、替格瑞洛等)、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑(替羅非班)。

1 抗血小板治療方案

1.1 擇期PCI術(shù)前抗血小板治療 建議術(shù)前至少提前3～4 d開始口服阿司匹林, 0.3 g/d, 同時口服氯吡格雷75 mg/d。對于術(shù)前已長期口服阿司匹林者, 應在PCI前給藥100～300 mg；以往未長期口服阿司匹林者, 應在術(shù)前提前至少2 h(最好提前24 h)口服300～500 mg負荷劑量；對于高出血風險者可在支架術(shù)后初始階段給予75～100 mg/d低劑量阿司匹林治療。

1.2 限期PCI術(shù)前抗血小板治療 如果術(shù)前未服用過二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑, 預定介入治療在6 h后進行, 可口服負荷劑量氯吡格雷300 mg；如果預定介入治療將在6 h以內(nèi)進行, 建議術(shù)前至少2 h負荷劑量氯吡格雷600 mg或術(shù)前替格瑞洛180 mg。

1.3 PCI術(shù)后抗血小板治療 臨床推薦：所有患者如無禁忌證, PCI術(shù)后應聯(lián)合使用阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑。

1.3.1 對于無阿司匹林過敏或高出血風險患者, 應長期口服阿司匹林75～100 mg/d。

1.3.2 對于植入金屬裸支架(BMS)的患者術(shù)后應予以阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛60～90 mg, 2次/d, 雙聯(lián)抗血小板治療至少1個月, 最好12個月。如患者出血風險增高, 最少應用2周。

1.3.3 對于植入藥物洗脫支架(DES)的患者, 如無出血風險, PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月, 如高出血風險, 至少6個月。

1.3.4 如果患者對阿司匹林不耐受(如嚴重的胃腸反應或過敏), 可單純口服氯吡格雷, 但建議最初1個月劑量應加倍,也可考慮氯吡格雷聯(lián)合西洛他唑［1］。

1.4 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使用

1.4.1 患有不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死行PCI的患者, 如未服用氯吡格雷, 應給予一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑, 在實施診斷性心血管造影術(shù)前或PCI術(shù)前即刻給藥均可［2］。

1.4.2 患有不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死行PCI的患者, 如已服用氯吡格雷, 可同時給予一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。

1.4.3 患有ST段抬高性心肌梗死行PCI 的患者, 可盡早給予一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。

1.4.4 接受擇期PCI并植入支架的高危患者或高危病變(如ACS、近期心梗、橋血管狹窄、慢性閉塞性病變及可見到血栓的病變等)可應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑, 但應充分權(quán)衡出血的風險與獲益。

2 出血的預防措施

2.1 出血風險評估, 正確識別出血的高危患者。

2.2 優(yōu)化抗血小板治療：對于出血風險高而缺血風險低的患者, 適當縮短雙聯(lián)抗血小板治療的療程。

2.3 優(yōu)化抗凝治療：合理選擇抗凝藥物, 嚴格掌握給藥劑量和給藥途徑。

2.4 抗栓治療的監(jiān)測：監(jiān)測血小板功能, 及時識別特定部位出血臨床表現(xiàn), 采取預防措施［3］。

2.5 采取正確壓迫止血方法。

3 出血的觀察與護理

3.1 穿刺點出血的觀察與護理 密切觀察穿刺部位有無滲血及皮下血腫、雙側(cè)肢體皮膚張力、動脈搏動情況及術(shù)后雜音情況有助于及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。對于局部血腫及淤血者, 出血后可用50%硫酸鎂熱敷或理療, 以促進血腫及淤血的消散和吸收。

3.2 非穿刺部位出血的觀察與護理

3.2.1 合理調(diào)整飲食：PCI術(shù)后合并消化道出血者, 出血時禁食水, 出血停止后給與清淡、易消化、無刺激性、營養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì), 少量多餐。

3.2.2 做好心理護理, 安慰患者, 消除其緊張情緒, 保持病室安靜舒適, 保證患者休息。

3.2.3 完善輔助檢查, 盡快明確診斷, CT 掃描是診斷腦出血和腹膜后血腫最有效最迅速的方法, 根據(jù)患者的全身狀況進行內(nèi)鏡檢查有助于明確消化道出血的病因和指導治療［4］。

3.2.4 密切觀察病情變化, 監(jiān)測生命體征, 觀察患者意識、瞳孔、肢體活動情況;每天評估患者出血狀態(tài)。

3.2.5 積極配合醫(yī)生進行治療。①檢查血小板計數(shù)、查血紅蛋白、凝血功能等；②消化道出血者給予PPI治療, 保護胃黏膜；③顱內(nèi)出血者給予脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防止繼續(xù)出血等治療；④心包出血者, 即刻配合醫(yī)生行心包穿刺,做好引流管護理。

3.2.6 PCI的患者接受抗血栓治療時, 護士應對患者進行健康教育宣教。

4 小結(jié)

出血并發(fā)癥導致臨床預后不良為復雜的多因素作用結(jié)果。對于出血風險進行正確地評估是采取措施預防出血的前提, 選擇合理的抗血小板治療及對抗血小板治療效果的監(jiān)測是降低出血風險的基石, 密切觀察病情變化, 對出血并發(fā)癥采取積極的補救措施, 以降低出血并發(fā)癥的危害, 提高PCI患者生存率［5］。

［1］匡洪梅, 王永梅.對行PCI術(shù)后抗凝抗血小板治療致消化道出血患者的護理.求醫(yī)問藥:學術(shù)版, 2013, 11(2):157-158.

［2］陳梅.PCI術(shù)后雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的原因及護理對策.包頭醫(yī)學院學報, 2013, 29(1):83-84.

［3］龔亞君.冠心病患者急診PCI護理安全管理的探討.中外女性健康研究, 2015(5):155.

［4］楊翠.急性心肌梗死患者行急診PCI護理.心血管病防治知識:學術(shù)版, 2013(10):66-67.

［5］肖愛萍.應用替羅非班對急性心肌梗死PCI護理觀察體會.中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2010, 48(12):56-57.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.157

2016-05-18］

110000 大連市普蘭店區(qū)中心醫(yī)院心血管內(nèi)一科