倪明立 呂紅瓊 莫曉娟 謝玲

氬氦刀冷凍消融結(jié)合支氣管動(dòng)脈灌注化療(BAI)治療晚期肺癌的臨床研究

倪明立 呂紅瓊 莫曉娟 謝玲

目的探討氬氦刀冷凍消融結(jié)合支氣管灌注化療(BAI)治療晚期肺癌的臨床效果。方法40例晚期肺癌患者, 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組, 各20例。觀察組患者行冷凍治療后2周, 再行肺動(dòng)脈支氣管灌注化療；對(duì)照組患者單純接受支氣管灌注化療, 比較兩組患者療效。結(jié)果觀察組完全緩解(CR)12例, 部分緩解(PR)4例, 穩(wěn)定(SD)4例, 進(jìn)展(PD)0例, RR為80%, CBR為100%；對(duì)照組CR8例, PR3例, SD5例, PD4例, RR為55%, CBR為80%。觀察組的RR和CBR明顯高于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026、0.035＜0.05)。觀察組中位生存時(shí)間為14個(gè)月, 明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的10個(gè)月(P＜0.05)。結(jié)論氬氦刀結(jié)合支氣管動(dòng)脈灌注化療治療晚期胞肺癌有比較好的效果。

氬氦刀；非小細(xì)胞肺癌；支氣管動(dòng)脈灌注

肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一, 確診時(shí)多已屬晚期, 多采取綜合治療。氬氦冷凍消融技術(shù)是一種微創(chuàng)超低溫冷凍消融腫瘤的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)。氬氦刀是航天制導(dǎo)技術(shù), 也就是氬氣的冷隔絕技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)療領(lǐng)域的結(jié)晶。可以有效地治療肺癌、肝癌等實(shí)體腫瘤。與其他治療相結(jié)合取得了滿意的臨床效果。BAI是肺癌介入治療最常用的手段。本文收集本科近5年采用氬氦刀冷凍消融結(jié)合BAI治療晚期肺癌的病例, 分析療效, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月～2014年5月本科近五年住院治療的40例有完整資料的晚期不能手術(shù)肺癌患者, 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組, 各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲；②肺部腫瘤的最大直徑為3～10 cm；③已經(jīng)病理確診的肺癌患者；④Ⅲ或Ⅳ期不能手術(shù)的晚期肺癌患者；⑤不能耐受或不愿意行全身化療的患者；⑥患者預(yù)期生存時(shí)間＞3個(gè)月；⑦可耐受氬氦刀微創(chuàng)手術(shù)及支氣管灌注化療；⑧卡氏(KPS)評(píng)分＞60分；⑨行氬氦刀微創(chuàng)手術(shù)及支氣管灌注化療術(shù)前、術(shù)后均有胸部CT的灌注成像檢查；⑩行相關(guān)治療前簽署治療知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組患者行氬氦刀冷凍消融2周后, 再行BAI治療；對(duì)照組患者單純接受BAI治療。具體方法如下。

1.2.1 CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺氬氦刀冷凍消融 根據(jù)CT掃描的病灶部位及大小制定治療計(jì)劃, 確定氬氦刀進(jìn)針的層面、深度、角度以及所使用氬氦刀的數(shù)量, 盡量的全面覆蓋腫瘤范圍。依據(jù)CT定位進(jìn)針, 將氬氦刀穿刺針快速送到達(dá)肺腫瘤靶點(diǎn), 固定氬氦刀。冷凍15 min/次, 復(fù)溫5 min, 重復(fù)冷凍2個(gè)循環(huán), 當(dāng)溫度恢復(fù)至12℃左右時(shí), 拔出氬氦刀, 無(wú)菌紗布包扎傷口。術(shù)后常規(guī)行胸部CT灌注成像檢查, 評(píng)價(jià)治療效果、以及觀察有無(wú)出血及氣胸等并發(fā)癥, 如果有并發(fā)癥及其他不適及時(shí)處理, 術(shù)后多觀察。冷凍治療術(shù)后2周行BAI治療。

1.2.2 BAI 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈選擇性插管達(dá)支氣管動(dòng)脈, 進(jìn)行數(shù)字減影血管造影證實(shí)為腫瘤血供動(dòng)脈后注入化療藥, 具體為順鉑80～100 mg或表阿霉素60 mg/m2, 將化療藥物溶于50 ml 0.9%的生理鹽水中, 緩慢推注, 在手術(shù)過(guò)程中要避開(kāi)共干的脊髓動(dòng)脈前干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈或正常肺組織的血管分支肋間動(dòng)脈, 應(yīng)用明膠海綿栓塞后再次行造影了解栓塞后肺部腫瘤的血液供應(yīng)情況。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胸部CT相關(guān)檢查等。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 肺癌患者的效果評(píng)價(jià)主要依靠胸部CT檢查, 對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后胸部CT腫塊大小進(jìn)行比較。根據(jù)實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)：①CR：腫瘤目標(biāo)病灶消失。②PR：相關(guān)腫瘤病灶長(zhǎng)徑總和縮小≥30%, 并且沒(méi)有出現(xiàn)新病灶；③SD：腫瘤病灶有縮小但未達(dá)部分緩解或者有增加但未達(dá)進(jìn)展。④PD：腫瘤病灶增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。RR=(CR+PR)/總例數(shù)×100%, CBR=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。遠(yuǎn)期療效觀察采用中位生存時(shí)間。同時(shí)觀察近期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；生存曲線采用Kaplan-Meier 法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)后行1～24個(gè)月隨訪, 通過(guò)患者回院復(fù)查及電話隨訪方式進(jìn)行, 隨訪時(shí)間為2015年3月12日, 40例患者均可評(píng)價(jià)療效, 近期療效： 3個(gè)月復(fù)查胸部CT檢查, 觀察組CR12例, PR4例, SD4例, PD0例, RR為80%, CBR為100%；對(duì)照組CR8例, PR3例, SD5例, PD4例, RR為55%, CBR為80%。觀察組的RR和CBR明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026、0.035＜0.05)。40例肺癌患者中最長(zhǎng)存活時(shí)間為24個(gè)月, 最短為3個(gè)月。對(duì)照組死亡15例,失訪3例, 存活2例。觀察組死亡12例, 失訪2例, 存活6例。觀察組患者中位生存時(shí)間為14個(gè)月, 對(duì)照組為9個(gè)月, 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。部分患者可再次予以行上述治療, 目前病情相對(duì)穩(wěn)定, 生活質(zhì)量尚可。術(shù)后部分患者出現(xiàn)胸部隱痛不適、惡心嘔吐等癥狀, 經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后都可以緩解。

3 討論

晚期肺癌的治療一直是個(gè)難題, BAI是目前不能手術(shù)切除肺癌治療的常用方法。研究證明, 支氣管動(dòng)脈是肺癌的供血?jiǎng)用}, 腫瘤內(nèi)找不到肺動(dòng)脈的血供, 即便是肺部的轉(zhuǎn)移瘤,仍主要是支氣管動(dòng)脈供血。并且行支氣管動(dòng)脈化療藥物灌注后, 立即采用栓塞劑栓塞腫瘤供血的支氣管動(dòng)脈, 這樣腫瘤外周藥物濃度并不增加, 而局部藥物濃度大幅提高, 并使腫瘤組織內(nèi)化療藥物長(zhǎng)時(shí)間保持高濃度, 提高了腫瘤治療的效果并減輕了全身治療的反應(yīng)。但是, 單純的BAI也存在很多弊端, 反復(fù)多次的BAI治療可引起瘤體的供血?jiǎng)用}迂曲、變細(xì), 為進(jìn)一步的介入治療增加了難度。氬氦刀冷凍消融治療實(shí)體瘤上的成功, 是人們對(duì)低溫治療腫瘤的方法有了新的認(rèn)識(shí)。它操作相對(duì)簡(jiǎn)單, 靶向性非常強(qiáng), 創(chuàng)傷小, 適應(yīng)證廣, 大部分患者都能耐受。氬氦刀冷凍消融為腫瘤患者提供了一種新的治療選擇。氬氦刀冷凍消融治療主要是通過(guò)對(duì)腫瘤細(xì)胞的損失、血管損傷兩個(gè)機(jī)制產(chǎn)生腫瘤組織壞死效應(yīng)［1］, 腫瘤細(xì)胞通過(guò)速凍和解凍兩個(gè)時(shí)期, 其小動(dòng)脈和小靜脈血管形成血栓、閉塞, 引起腫瘤細(xì)胞的死亡, 使冷凍區(qū)域內(nèi)的腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死［2,3］, 有效的控制了整個(gè)靶區(qū)內(nèi)腫瘤細(xì)胞的再生和復(fù)發(fā), 達(dá)到治療腫瘤的目的。文獻(xiàn)報(bào)道［4］, 腫瘤組織的細(xì)胞經(jīng)過(guò)反復(fù)冷凍及復(fù)溫融化, 使細(xì)胞破裂、細(xì)胞膜融解, 從而促使人體細(xì)胞內(nèi)和處于遮蔽狀態(tài)的抗原釋放, 腫瘤細(xì)胞分泌的抗原停止分泌, 解除了腫瘤細(xì)胞的免疫抑制狀態(tài),提高了患者的免疫功能。患者接受冷凍消融治療后1周, 復(fù)查腫瘤標(biāo)志物等實(shí)驗(yàn)室檢查, 血中的癌胚抗原(CEA)等顯著下降, 它不僅說(shuō)明了治療的療效, 而且說(shuō)明患者的免疫功能得到恢復(fù), 改善了患者的生存質(zhì)量。某些乏氧、反復(fù)化療耐藥的細(xì)胞和處于靜止期的腫瘤細(xì)胞, 行放化療不敏感, 氬氦刀冷凍治療為這類腫瘤提供了新的方法。但是, 單純的氬氦刀冷凍消融治療技術(shù)也不完美, 目前還有一些問(wèn)題需要解決。如腫瘤病灶的部位、大小及形態(tài)影響氬氦刀冷凍治療的效果,經(jīng)常會(huì)有冷凍范圍不足、腫瘤灶邊緣殘留。尤其是腫瘤邊緣的冷凍效果常不能達(dá)到治療要求, 只起到提高生活質(zhì)量, 減輕局部腫瘤負(fù)荷的作用［5］。

氬氦刀冷凍治療對(duì)于年老體弱者、不愿手術(shù)者, 癌癥擴(kuò)散的實(shí)體瘤患者, 放療、化療等治療效果不佳或不再敏感、其他治療手段失敗者, 都還有機(jī)會(huì)進(jìn)行冷凍消融治療, 它能減低腫瘤負(fù)荷, 快速減輕痛苦, 有效延長(zhǎng)生命。本研究發(fā)現(xiàn),對(duì)冷凍治療后邊緣殘留的腫瘤組織, 再行BAI治療, 可以使治療更徹底, 更有效。氬氦刀冷凍治療及BAI治療在不能手術(shù)肺癌的治療上各有優(yōu)勢(shì), 將兩者結(jié)合, 可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、取長(zhǎng)補(bǔ)短。本研究中觀察組療效明顯優(yōu)于單純對(duì)照組。冷凍消融和其他治療手段的相互結(jié)合, 改變了人們對(duì)腫瘤治療的理念, 提高腫瘤患者遠(yuǎn)期治療效果。

綜上所述, 氬氦刀冷凍消融及BAI治療晚期肺癌患者,得到滿意的療效, 切方法安全可行, 值得推廣。

［1］曹建民, 史東宏, 許健, 等.肝癌的氬氦刀冷凍治療近期療效的探討.介入放射學(xué)雜志, 2008, 17(6):258-261.

［2］Seming Wang, Jiren Zhang, Qiuping Ren, et al.The treatment of irresectable liver tumors by percutaneous targeted Ar-HeCryoablation.Inte Journal of Mondern Cancer Theraper, 2000,3(2):16-18.

［3］王洪武, 劉靜.氬氦刀冷凍治療肺癌對(duì)心臟及大血管的影響.中國(guó)肺癌雜志, 2004, 7(4):423-426.

［4］張彩霞, 程穎, 馬麗霞, 等.氬氦刀治療晚期非小細(xì)胞肺癌免疫增強(qiáng)作用的研究.腫瘤, 2007, 27(9):741-743.

［5］Gage AA, Baust J.Mechanisms of tissue injury in cryosurgery.Cryobiology, 1998, 37(3):171-186.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.125

2016-05-05］

471000 鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院腫瘤2科