馮翼飛

甲氨蝶呤、宮腹腔鏡聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床分析

馮翼飛

目的探討甲氨蝶呤(MTX)、宮腹腔鏡聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)的療效、安全性及應(yīng)用價值。方法35例CSP患者, 依據(jù)孕囊生長的方向分為內(nèi)生型(A組, 21例)及外生型(B組, 14例)。A組采取MTX治療后宮腔鏡檢測下清宮術(shù), B組行MTX治療后宮腹腔鏡聯(lián)合妊娠病灶切除術(shù)+子宮瘢痕修補術(shù), 配合藥物治療。比較兩組臨床療效。結(jié)果兩組治療后血人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。B組血β-hCG恢復(fù)正常時間為(14.4±3.2)d, 短于A組的(26.9±9.2)d (P＜0.05)。結(jié)論對于CSP患者, 采用MTX、宮腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合治療的方法, 術(shù)中出血少、恢復(fù)快、切口美觀, 可提高保留患者生育能力的幾率, 是目前我國大多數(shù)醫(yī)院針對瘢痕子宮妊娠的首選治療方式。

子宮瘢痕處妊娠；甲氨蝶呤；宮腹腔鏡手術(shù)；聯(lián)合治療

因為我國國情特點, 近10余年, 因社會因素、巨大兒等導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率居高不下, 尤其今年隨著二胎政策的開放, 臨床上子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢［1-4］, 在所有妊娠中的發(fā)病率已達1/1800～1/2226, 占所有異位妊娠的6.1%。CSP妊娠早期可表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血, 少數(shù)伴有腹痛,盲目清宮時常因妊娠囊周圍組織菲薄、收縮能力差而引起術(shù)中或術(shù)后子宮破裂、大量流血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC), 甚至危及孕婦生命, 因此對于CSP必須早期診斷, 一經(jīng)確診應(yīng)及時終止妊娠, 才有可能最大程度的保留患者的生育能力。本文回顧性分析了本院近3年多來應(yīng)用甲氨蝶呤、宮腹腔鏡聯(lián)合治療的14例CSP患者的療效, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月1日～2015年12月31日本院診治的35例CSP患者為研究對象, 年齡22～40歲, 平均年齡(31.5±3.8)歲, 所有患者均有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史, 妊娠2～5次, 停經(jīng)49～78 d, 本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時間10個月～9年。其中27例有停經(jīng)史, 19例伴陰道不規(guī)則流血, 7例伴腹痛；8例無明顯癥狀, 因經(jīng)陰道三維彩超檢查發(fā)現(xiàn)；1例為外院人工流產(chǎn)時發(fā)生陰道大流血急診轉(zhuǎn)入本院。所有患者血β-hCG均升高, 數(shù)值為108～173482 U/L(正常為0～2.5 U/L), 平均 12348.7 U/L。35例患者均行陰道彩色多普勒超聲檢查。其中, 內(nèi)生型(A組)21例, 妊娠囊表淺種植在子宮瘢痕處, 向?qū)m腔生長, 大部分位于宮腔內(nèi)；外生型(B組)14例, 妊娠囊植入子宮瘢痕深部, 并向膀胱及腹腔內(nèi)生長,肌層菲薄, 甚至肌層中斷, 僅僅有漿膜層包繞。其中外院人工流產(chǎn)時發(fā)生陰道大流血急診轉(zhuǎn)入本院的那例患者已子宮破裂。

1.2 CSP的診斷標準 ①既往有剖宮產(chǎn)病史；②停經(jīng)；③有或無不規(guī)則陰道流血, 伴或不伴腹痛；④ 尿妊娠實驗,血β- hCG與妊娠周數(shù)基本相符；⑤ 經(jīng)陰道三維超聲檢查,診斷標準［1］：a.宮腔、宮頸管內(nèi)無妊娠囊；b.妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁, 有的可見原始胎心搏動；c.膀胱與妊娠囊或混合性包塊間為肌肉組織, 并且可見肌層變薄或中斷；d.包塊周圍有豐富血流信號［2,5］；e.雙側(cè)附件區(qū)未探及包塊；⑥病理診斷：切除標本可見絨毛滋養(yǎng)細胞植入子宮瘢痕處(金標準)。

1.3 治療方法

1.3.1 兩組均先藥物治療。所有患者均無MTX的藥物禁忌。除因為外院人工流產(chǎn)時發(fā)生陰道大流血急診轉(zhuǎn)入本院的1例患者外, 其余所有34例患者均于術(shù)前應(yīng)用MTX 50 mg/m2體表面積計算用量, 于手術(shù)室開放靜脈通路, 床旁超聲指引下經(jīng)陰道病灶部位注射, 如為妊娠囊, 則注入妊娠囊內(nèi), 如為混合型包塊, 則行宮頸注射；檢測血β-hCG, 若血β-hCG下降不明顯, 1周后重復(fù)注射1次, 藥量同前。直至血β-hCG降至2000 mIU/ml以下或明顯下降時。

1.3.2 A組在宮腔鏡監(jiān)護下清宮。先置入宮腔鏡, 觀察確定子宮前壁CSP病灶位置、大小, 退出宮腔鏡, 置入刮匙,輕柔清宮。其中有15例出現(xiàn)活動性出血或有殘留, 再置入宮腔鏡電切環(huán)切除妊娠組織并電凝止血, 最后觀察是否完全清出妊娠物, 必要時術(shù)中再次局部注射MTX 50 mg；B組宮、腹腔鏡聯(lián)合清除病灶：5例子宮瘢痕處妊娠組織略向腹腔及膀胱凸出, 子宮肌肉層較厚, ＞4 mm, 在腹腔鏡監(jiān)護下, 宮腔鏡切除妊娠組織, 必要時術(shù)中再次局部注射MTX50 mg；8例妊娠組織植入子宮瘢痕深部, 病灶明顯凸向腹腔, 子宮肌肉層菲薄或連續(xù)性中斷, 僅見漿膜層, 其中6例包塊較大, 直徑＞4.0 cm, 腹腔鏡下整塊切除妊娠組織及原剖宮產(chǎn)瘢痕, 之后全層連續(xù)可2-0吸收線縫合子宮切口。1例為外院清宮大出血急診轉(zhuǎn)入本院患者, 直接急診行腹腔鏡手術(shù), 術(shù)中見子宮破裂, 吸干凈腹腔內(nèi)血液約300 ml后, 整塊切除妊娠組織及原剖宮產(chǎn)瘢痕, 再全層連續(xù)可2-0吸收線修補縫合子宮切口, 最后切口部位注射MTX 50 mg。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

35例患者手術(shù)均順利完成, 無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù), 手術(shù)時間短, 出血少(＜330 ml, 如除外外院轉(zhuǎn)入本院的1例, 則術(shù)中出血約5～200 ml), 均一次切凈。術(shù)中患者無不適, 術(shù)后預(yù)防感染治療24 h。切除的病灶均送病理檢查, 均見到絨毛組織。術(shù)后患者均無不適, 恢復(fù)良好, 術(shù)后3 d血β-hCG明顯下降, 11～35 d血β-hCG降至正常, 術(shù)后31～58 d月經(jīng)來潮。A組治療后血β-hCG為(3100±2357)mIU/ml, B組為(3450±2482)mIU/ml, 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。B組血β-hCG恢復(fù)正常時間為(14.4±3.2)d, 短于A組的(26.9±9.2)d (P＜0.05)。

3 討論

CSP指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠, 目前病因不明, 可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂、大量陰道流血、DIC甚至危及患者生命, 是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期嚴重并發(fā)癥。一經(jīng)確診應(yīng)及時終止妊娠。故針對CSP應(yīng)早期診斷, 目前認為經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲檢查是術(shù)前確診該病的較好方法, 有時需經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲相結(jié)合, 有條件的醫(yī)院還可同時行核磁共振(MRI), 提高診斷準確率并有助于分型, 但MRI費用較高。CSP治療的目的是殺滅及排出妊娠組織, 保留患者的生育能力。目前治療CSP的方法很多, 藥物治療(MTX、米非司酮)、清宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)、病灶切除術(shù)(經(jīng)腹、經(jīng)陰道、宮腔鏡、腹腔鏡), 對于大出血患者還有子宮切除術(shù)等。子宮動脈栓塞術(shù)費用高, 基層及?？漆t(yī)院無法開展。MTX是治療異位妊娠的經(jīng)典標準首選藥物, 可以破壞絨毛,使妊娠組織壞死、脫落, 療效確切。該研究手術(shù)成功的基礎(chǔ)就是MTX的術(shù)前預(yù)處理, 它降低了手術(shù)出血, 提高了手術(shù)的成功率。而宮腹腔鏡近10余年來在我國已是發(fā)展普及的微創(chuàng)手術(shù), 替代開腹手術(shù)清除CSP病灶, 有明顯的優(yōu)勢, 尤其腹腔鏡對較大病灶的患者依然療效確切。

綜上所述, 對于CSP患者, 采用MTX、宮腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合治療的方法, 術(shù)中出血少、恢復(fù)快、切口美觀, 可提高保留患者生育能力的幾率, 是目前我國大多數(shù)醫(yī)院針對瘢痕子宮妊娠的首選治療方式。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.109

2016-04-22］

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