郭現(xiàn)利張俊義王建軍王少勃張立欣

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古呼和浩特 010110；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬鄂爾多斯市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古鄂爾多斯 017000

干細(xì)胞治療腦出血后神經(jīng)功能損傷的臨床研究進(jìn)展

郭現(xiàn)利1，2張俊義2▲王建軍2王少勃2張立欣2

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古呼和浩特 010110；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬鄂爾多斯市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古鄂爾多斯 017000

腦出血常常造成神經(jīng)細(xì)胞的壞死與凋亡，嚴(yán)重影響患者預(yù)后功能。對(duì)于腦出血的臨床治療常常為保守或手術(shù)清除血腫。然而對(duì)于神經(jīng)細(xì)胞的損失臨床治療常常不能很好的解決。干細(xì)胞，特別是神經(jīng)干細(xì)胞具有自我更新和多向分化潛能。其為神經(jīng)損失修復(fù)帶來了希望。本文從腦出血后內(nèi)源性及外源性神經(jīng)干細(xì)胞移植治療的臨床效果及潛在機(jī)制進(jìn)行綜述，為研究腦出血提供參考。

干細(xì)胞；腦出血；修復(fù)；移植

隨著建筑及公共交通的不斷發(fā)展，顱腦創(chuàng)傷的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，顱腦創(chuàng)傷的形勢(shì)也十分嚴(yán)峻。隨著臨床及基礎(chǔ)研究的不斷深入，人們對(duì)顱腦創(chuàng)傷的機(jī)制及治療有了長(zhǎng)足的進(jìn)展。臨床藥物不斷更新，手術(shù)方式不斷改進(jìn)，在治療重度顱腦創(chuàng)傷方面也取得了一定的成績(jī)。但此類患者后續(xù)的功能恢復(fù)常常存在一些問題和不足。干細(xì)胞是近年來研究較多的細(xì)胞之一，他被認(rèn)為具有多向分化潛能，能夠修復(fù)多種組織損傷。干細(xì)胞用于動(dòng)物及人體顱腦創(chuàng)傷的修復(fù)也有很多報(bào)道，本文就干細(xì)胞治療腦出血后神經(jīng)功能損傷的臨床研究做一綜述，為今后的干細(xì)胞治療顱腦創(chuàng)傷提供臨床參考。

1 腦出血治療現(xiàn)狀

在我國(guó)腦出血占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%，幸存患者中大部分有輕度到重度的殘疾，極大的降低了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。腦出血是腦部自發(fā)性的、非外傷性的出血進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，形成血腫，誘發(fā)腦水腫和局部炎癥，使神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞受到嚴(yán)重的傷害，導(dǎo)致腦細(xì)胞凋亡，所以腦出血后語(yǔ)言及肢體活動(dòng)能力、認(rèn)知學(xué)習(xí)記憶能力受到極大影響，功能恢復(fù)異常困難。臨床治療腦出血，傳統(tǒng)方法多為改善腦部血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、康復(fù)鍛煉以及手術(shù)清除血腫等對(duì)癥治療，效果均不甚理想?，F(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)，干細(xì)胞治療腦出血取得了一定的效果[2]。干細(xì)胞具有自我更新能力，它同時(shí)還能夠分化為多種細(xì)胞類型，其增殖速度也比成體細(xì)胞快，在一定環(huán)境刺激下，能夠做出反應(yīng)。多種來源的干細(xì)胞移植治療腦出血均是安全的，且均可改善腦出血帶來的各種神經(jīng)功能損害[3]。

2 干細(xì)胞種類及作用

2.1 干細(xì)胞種類

干細(xì)胞治療腦出血主要分為兩個(gè)方面：（1）內(nèi)源性干細(xì)胞；（2）外源性干細(xì)胞。

內(nèi)源性干細(xì)胞治療作用：研究證實(shí)，在多種動(dòng)物的側(cè)腦室壁，海馬齒狀回和室管膜下區(qū)均能否分離培養(yǎng)出神經(jīng)干細(xì)胞（NSCs）。以往人們普遍的認(rèn)識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺乏再生和修復(fù)的能力。然而近年來的研究表明：內(nèi)源性NSCs可在腦組織受到一定程度損失時(shí)被激活，激活的NSCs具有增殖潛能強(qiáng)，遷移距離遠(yuǎn)，可向神經(jīng)細(xì)胞分化[4]，所以腦出血后神經(jīng)功能可部分恢復(fù)，不過受損的神經(jīng)元數(shù)量較多時(shí)，被激活的NSCs可能無(wú)法補(bǔ)充受損神經(jīng)元的丟失。最終神經(jīng)功能不能很好的修復(fù)。因此臨床常常需要外源性擴(kuò)增的干細(xì)胞進(jìn)行系統(tǒng)治療。

外源性干細(xì)胞的治療作用：目前臨床常用的外源性干細(xì)胞包括：骨髓源性間充質(zhì)干細(xì)胞（bone mesenchymal stem cells，BMSCs）、神經(jīng)干細(xì)胞（neural stem cells，NSCs）、臍源性間充質(zhì)干細(xì)胞、臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞和胚胎干細(xì)胞（embryonic stem cells，ESCs）等。

2.2 干細(xì)胞作用

神經(jīng)干細(xì)胞：NSCs是一類具有強(qiáng)大自我更新、增殖及分裂潛能的干細(xì)胞。NSCs可通過不對(duì)稱細(xì)胞分裂方式，產(chǎn)生神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元前體細(xì)胞，進(jìn)而組成功能性腦組織。NSCs可在多種組織中分離培養(yǎng)獲得，例如哺乳動(dòng)物神經(jīng)組織及早期胚胎等。NSCs在體內(nèi)外局部微環(huán)境調(diào)節(jié)下，可直接分化為神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞，通過分泌神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子調(diào)節(jié)細(xì)胞功能，減少恢復(fù)時(shí)間和提高功能恢復(fù)[4]；同時(shí)還與損傷周圍區(qū)域的細(xì)胞具有同源性，具有較大的臨床治療價(jià)值。理論上NSCs被認(rèn)為是腦出血治療最為理想的種子細(xì)胞。然而NSCs較難獲得、獲取的量較少及倫理問題，其在臨床實(shí)驗(yàn)及應(yīng)用上受到了一定限制。

骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞：BMSCs研究較多也較早，它也具有良好的多向分化潛能。在一定條件的刺激下BMSCs可以分化為神經(jīng)細(xì)胞。與NSCs不同的是，BMSCs來源較為豐富，體外培養(yǎng)擴(kuò)增快，并且具有自體移植，無(wú)免疫排斥反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，移植后與宿主大腦整合并長(zhǎng)期存活，能夠轉(zhuǎn)染和表達(dá)外源性基因，能夠通過血腦屏障，并促進(jìn)小膠質(zhì)細(xì)胞形成等特性。朱建新等[5]將腦出血患者血腫清除后，將自體BMSCs注入血腫腔的周圍，對(duì)移植后的神經(jīng)功能進(jìn)行連續(xù)的評(píng)價(jià)，患者的神經(jīng)功能和活動(dòng)能力均顯著改善。Tian等[6]發(fā)現(xiàn)自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植能改善患者神經(jīng)功能缺損程度并提高日常生活活動(dòng)能力。王萬(wàn)宏等[7]證實(shí)，自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞可降低腦出血患者血清中的GFAP、S100β水平，改善腦出血患者神經(jīng)組織損傷修復(fù)。

臍源性干細(xì)胞：臍源性MSCs是在臍帶及臍帶血中分離培養(yǎng)而來，有持續(xù)增殖及多向分化的潛能。有報(bào)道稱臍帶源性MSCs富含造血、間充質(zhì)、神經(jīng)及內(nèi)皮等多種干/組細(xì)胞，更傾向于向內(nèi)胚層及神經(jīng)系統(tǒng)方向分化[8]，且細(xì)胞原始移植后很少發(fā)生抗宿主反應(yīng)、增殖和多向分化能力強(qiáng)、收集過程相對(duì)簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)、病毒感染概率小、不受年齡的限制、無(wú)道德倫理問題、易于工業(yè)化制備等優(yōu)點(diǎn)，使臍源性干細(xì)胞成為細(xì)胞治療最理想的種子來源。袁進(jìn)國(guó)等[9]發(fā)現(xiàn)，來源于臍帶中的間充質(zhì)干細(xì)胞體外培養(yǎng)后移植治療腦出血后遺癥，無(wú)特殊不良反應(yīng)，配合綜合康復(fù)治療患者各項(xiàng)功能均表現(xiàn)出良好的臨床恢復(fù)效果。李秀云等[10]將人臍血分離培養(yǎng)的MSCs注入到26例的腦出血患者的蛛網(wǎng)膜下腔中，經(jīng)過半年的隨訪發(fā)現(xiàn)，23例腦出血患者干細(xì)胞治療后神經(jīng)功能評(píng)分均較治療前顯著提高，3例無(wú)明顯療效。

胚胎干細(xì)胞：ESCs是一種全能分化細(xì)胞，囊胚中分離培養(yǎng)出ESCs。ESCs在體外可以無(wú)限增殖并且能夠分化成為骨細(xì)胞、皮膚細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等多種組織來源的細(xì)胞[11]。在一定生物和化學(xué)條件的激勵(lì)下，ESCs甚至能分化為前體神經(jīng)細(xì)胞，并能逐漸分化為具有功能的神經(jīng)元細(xì)胞，以及多種類型的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞。胚胎來源神經(jīng)干細(xì)胞被認(rèn)為是腦出血治療最具有前景的細(xì)胞來源之一，然而其致瘤性較其他干細(xì)胞高，并且倫理問題較復(fù)雜，因此其臨床應(yīng)用也受到很大限制。盧旺盛等[12]在局部麻醉的下，采用立體定位技術(shù)，將源自健康母體自然流產(chǎn)的胎兒的神經(jīng)干細(xì)胞植入病變區(qū)域，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月，患者臨床癥狀改善率達(dá)到了81.25%。劉士東等[13]同樣也對(duì)顱內(nèi)血腫患者在清除血腫后植入胚胎干細(xì)胞，患者術(shù)后第3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)功能吞咽功能等均有改善。

3 干細(xì)胞治療腦出血的不同移植方式、治療時(shí)間

3.1 移植方式

干細(xì)胞體內(nèi)移植可通過以下四種方式實(shí)現(xiàn)：（1）靜脈滴注、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)注入移植；（2）立體定向靶點(diǎn)注射；（3）側(cè)腦室干細(xì)胞移植；（4）蛛網(wǎng)膜下腔穿刺注射。然而靜脈輸入的方式最適合臨床應(yīng)用，因?yàn)槠淝忠u性最小，但可能存在干細(xì)胞播散全身多個(gè)器官，及潛在肝臟毒性，造成到達(dá)腦組織損傷部位的細(xì)胞數(shù)量急劇減少，并且靜脈滴注過快有引起一過性腦缺血和栓塞等危險(xiǎn)。立體定向靶點(diǎn)注射有一定的侵襲性，易損傷局部正常腦組織，注入腦實(shí)質(zhì)可很快產(chǎn)生占位副作用，并且局部干細(xì)胞濃度過高，不利于分化，患者不易接受，限制了其臨床推廣。侵襲性較小的方式還有蛛網(wǎng)膜下腔移植，這種方式能有效逃避血腦屏障的阻隔，每次治療移植細(xì)胞數(shù)量也相對(duì)少，但易感染及繼發(fā)顱高壓風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 移植時(shí)間

目前研究表明移植的多種干細(xì)胞在各種腦出血模型中均能成活并發(fā)揮作用，但至今尚沒有系統(tǒng)性分析研究關(guān)于移植時(shí)間對(duì)功能恢復(fù)的影響。關(guān)于干細(xì)胞治療腦出血的時(shí)機(jī)亦有不同觀點(diǎn)。

（1）急性期干預(yù)：急性期腦組織損傷后，損傷區(qū)域會(huì)迅速分泌的各類炎性介質(zhì)、興奮性毒性神經(jīng)遞質(zhì)，甚至產(chǎn)生大量氧自由基等，影響干細(xì)胞正常生存的微環(huán)境，限制了干細(xì)胞的存活、增殖和分化潛能；其次腦出血急性期損傷部位血循環(huán)障礙，以及急性期神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子分泌水平較低，也極大的影響干細(xì)胞移植成功率。同時(shí)又有學(xué)者認(rèn)為：腦出血早期，腦組織本身存在內(nèi)源性修復(fù)機(jī)制，且能夠在早期發(fā)揮一定作用[14]。有報(bào)道顯示腦出血1d后植入NSCs顯示出較好的存活率。徐德才等[15]采用大鼠腦出血成模后第48小時(shí)移植BMSCs，結(jié)果顯示，細(xì)胞移植后可明顯改善大鼠腦出血后神經(jīng)功能的恢復(fù)，認(rèn)為BMSCs治療大鼠腦出血的一個(gè)重要潛在機(jī)制是其顯著減輕損傷腦組織周圍早期炎癥反應(yīng)，晚期移植可能效果欠佳。

（2）亞急性期干預(yù)：有研究認(rèn)為急性期成活率低于亞急性期或晚期，Haas等[16]發(fā)現(xiàn)卒中后3周左右進(jìn)行細(xì)胞移植，移植的細(xì)胞存活率最高。楊郁野等[17]認(rèn)為：腦出血造成出血區(qū)域的神經(jīng)遞質(zhì)、微環(huán)境發(fā)生劇烈變化，一些炎癥因子及氧自由基等對(duì)移植進(jìn)去的干細(xì)胞存活不利，故建議對(duì)患者進(jìn)行血腫引流，待引流充分，拔除引流管前進(jìn)行移植。

（3）恢復(fù)期干預(yù)：在恢復(fù)期可以避免急性期毒性神經(jīng)遞質(zhì)及自由基等物質(zhì)對(duì)干細(xì)胞的損傷，故選擇在腦出血病程第2～6個(gè)月進(jìn)行移植，結(jié)果證實(shí)在此時(shí)間窗進(jìn)行移植，療效確切肯定。輕度到重度的顱腦創(chuàng)傷半年以內(nèi)均可以進(jìn)行神經(jīng)干細(xì)胞移植，多個(gè)研究表明其臨床效果良好。此外，移植時(shí)間窗的選擇必須考慮到腦損傷的自然恢復(fù)過程，刻意延長(zhǎng)移植的等待時(shí)間，可能使得病灶處膠質(zhì)瘢痕增生明顯，影響干細(xì)胞有效的遷移至損傷區(qū)域，但是最晚移植時(shí)間尚需進(jìn)一步探討。

在細(xì)胞移植的過程中，移植的細(xì)胞數(shù)量也是臨床需要考慮的一個(gè)重要因素。將1×106和2×106個(gè)MSCs經(jīng)尾靜脈分別注入大鼠體內(nèi)發(fā)現(xiàn)，2×106移植組大鼠運(yùn)動(dòng)功能顯著優(yōu)于1×106移植組，這也提示MSCs細(xì)胞移植數(shù)量也影響著治療效果。

4 干細(xì)胞移植治療腦出血已知和可能的機(jī)制

關(guān)于干細(xì)胞移植如何修復(fù)腦功能損傷，其機(jī)制至今仍不確定，可能這些因素相關(guān)：（1）替代及修復(fù)作用：移植后激活內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞增殖并分化為神經(jīng)元標(biāo)志的細(xì)胞，外源性干細(xì)胞受到周圍微環(huán)境誘導(dǎo)而增殖，分化。分化成與神經(jīng)細(xì)胞類似的細(xì)胞形態(tài)和功能，逐漸替代丟失的神經(jīng)細(xì)胞并參與神經(jīng)功能修復(fù)重建，甚至同原有神經(jīng)細(xì)胞建立起功能性突觸聯(lián)系。（2）分泌多種神經(jīng)生長(zhǎng)促進(jìn)因子：干細(xì)胞移植在損傷腦組織局部能條件性的分泌多種神經(jīng)生長(zhǎng)促進(jìn)因子，包括堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子等。還能通過促進(jìn)血管新生，增加損傷區(qū)域的血流供應(yīng)，為受損組織和神經(jīng)元提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。（3）抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用：將脂肪來源的MSCs用來治療大鼠腦出血，結(jié)果顯示損傷灶炎癥反應(yīng)在很早期就有明顯減輕，髓過氧化物酶+性細(xì)胞數(shù)在出血灶周圍腦組織中顯著減少。

5 干細(xì)胞治療腦出血的優(yōu)勢(shì)和面臨的問題

雖然目前研究顯示干細(xì)胞移植在腦出血治療方面臨床效果明顯，但是臨床實(shí)際操作中仍然存留許多問題有待解決：如干細(xì)胞的來源、移植部位、移植時(shí)機(jī)、移植途徑、移植細(xì)胞數(shù)量、如何有效穩(wěn)定地激活內(nèi)源性NSCs改善神經(jīng)功能等沒有統(tǒng)一規(guī)范，且干細(xì)胞移植治療腦出血的遠(yuǎn)期療效和潛在風(fēng)險(xiǎn)均有待于進(jìn)一步評(píng)估。李計(jì)成等[18]將20例患者的自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞通過蛛網(wǎng)膜下腔注射方式行移植，在移植前和移植后180天采用NIHSS評(píng)分和日常生活活動(dòng)能力Barthel指數(shù)對(duì)患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，同期隨訪血常規(guī)、生化全項(xiàng)、腫瘤標(biāo)記物等，發(fā)現(xiàn)使用自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞在腦出血臨床治療方面療效有效，安全性好，近期臨床效果顯著，而遠(yuǎn)期臨床效果還有待進(jìn)一步的隨訪研究。2例患者在移植后出現(xiàn)一過性發(fā)熱，這可能與單核巨噬細(xì)胞釋放致熱源有關(guān)，還有可能的原因則是無(wú)菌操作流程的問題。將患者自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞先在體外誘導(dǎo)成神經(jīng)干細(xì)胞，然后誘導(dǎo)的細(xì)胞移植到原手術(shù)區(qū)腦軟化灶與正常腦組織交界處以及腦軟化灶的中央部位，并行顱骨修補(bǔ)，結(jié)果接受治療的3例患者語(yǔ)言功能、偏癱側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能都有好轉(zhuǎn)，尤其是偏癱測(cè)肢體的肌張力較前明顯降低，干細(xì)胞腦移植患者顱腦MRI圖像也表明腦軟化灶有縮小趨勢(shì)，并且干細(xì)胞移植區(qū)未見“成瘤”[19-20]。有研究將胚胎干細(xì)胞用于治療腦出血，患者在移植后有出現(xiàn)發(fā)熱等不良反應(yīng)，但都通過休息和對(duì)癥治療后完全恢復(fù)。有學(xué)者用自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療腦出血，其中有一個(gè)患者僅CA-153略有升高，因此干細(xì)胞移植以后的短期內(nèi)的臨床治療效果得到了證實(shí)，但遠(yuǎn)期效果有待更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究[21]。

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Progress in clinical research of stem cells in the treatment of nerve function injury after intracerebral hemorrhage

GUO Xianli1,2ZHANG Junyi2WANG Jianjun2WANG Shaobo2ZHANG Lixin2
1.Inner Mongolia Medical University,Hohhot,010110,China;2.Erdos Central Hospital Affiliated to Inner Mongolia Medical University,Erdos 017000,China

Cerebral hemorrhage often causes necrosis and apoptosis of nerve cells,which has serious influence to outcome function of patients.The clinical treatment of cerebral hemorrhage is usually conservative or surgical removal of hematoma.However,it is not a good solution to control the clinical treatment of nerve cell loss.Stem cells,in particular, neural stem cells have self renewal and multi differentiation potential,which brings hope to the repair of nerve damage.This article reviews the clinical effect and potential mechanism of endogenous and exogenous neural stem cell transplantation in the treatment of cerebral hemorrhage to provide reference for the study of cerebral hemorrhage.

Stem cell;Cerebral hemorrhage;Repair;Transplantation

R277.7

A

2095-0616（2016）21-45-04

2016-09-02）

▲通訊作者