蔣昭霞，王自平，郭長青

(1.北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，北京　100029；

2. 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院東院中醫(yī)科，江蘇 南京　210003)

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刺骨術治療膝骨關節(jié)炎臨床觀察

蔣昭霞1，王自平2，郭長青1

(1.北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，北京100029；

2. 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院東院中醫(yī)科，江蘇 南京210003)

[摘要]目的觀察刺骨術治療膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)的臨床療效和安全性。方法共納入30例KOA患者，應用刺骨術治療。于治療前、治療后1周及治療后4周，分別采用WOMAC量表對患者膝關節(jié)的疼痛、僵硬及關節(jié)功能進行評定。結(jié)果治療后1周，患膝的疼痛、僵硬及關節(jié)功能評分均較治療前明顯降低(P<0.01)；與治療后1周比較，治療后4周，3項評分均又明顯降低(P<0.01)。整個研究期間30例患者均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。結(jié)論刺骨術可改善KOA患者膝關節(jié)的疼痛癥狀和關節(jié)功能，是一種安全有效的治療方法。

[關鍵詞]骨痹；膝骨關節(jié)炎；刺骨術；WOMAC

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種中老年人的常見病、多發(fā)病，屬于中醫(yī)學“骨痹”范疇。關節(jié)疼痛是該病最主要的癥狀，也是首要的治療目標[1]。本研究以主訴為“骨重不可舉，骨髓酸痛”(《素問·長刺節(jié)論》)的KOA患者為研究對象，應用刺骨術治療，以西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)(the Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index，WOMAC)[2]為觀察指標，評價刺骨術對KOA患者膝關節(jié)疼痛和關節(jié)功能的影響。

1臨床資料

1.1診斷標準參照中華醫(yī)學會骨科分會《骨關節(jié)炎診斷指南》2007年版[3]制定。①近1個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛；②X線攝片(站立位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；③關節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，血白細胞<2 000/mL；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實驗室及X線攝片檢查，同時符合①②條，或①③⑤⑥條，或①④⑤⑥條，可診斷膝關節(jié)骨關節(jié)炎。

1.2納入標準①符合上述診斷標準；②主訴“骨重不可舉，骨髓酸痛”；③年齡在30~80歲，性別不限；④知情同意，志愿參加研究；⑤研究期間不接受KOA的其他治療。

1.3排除標準①孕婦及哺乳期婦女；②本身具有關節(jié)炎表現(xiàn)的疾病，如類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風者。

1.4一般資料2012年11月至2014年3月，共30例KOA患者被納入研究，全部來自南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院東院中醫(yī)科門診，獲取知情同意后，均按方案規(guī)定接受刺骨術治療。男13例，女17例；年齡34~78歲，平均年齡(56.80±11.85)歲；病程1～30年，平均病程(3.20±5.51)年。

2方法

2.1治療方法患者仰臥位，患膝腘窩下墊小枕，結(jié)合患者具體疼痛部位，可選取部位定點：①髕骨下1/3處；②脛骨粗隆最高點上方1.5 cm再旁開1.5 cm處(避開髕腱)；③股骨下端內(nèi)、外側(cè)髁。定點后皮膚常規(guī)無菌操作，鋪洞巾，0.5%利多卡因局部麻醉，每點注射2 mL，選取短粗型T型鉆頭(江蘇省張家港市錦豐康達醫(yī)用器材廠生產(chǎn)，注冊號：蘇食藥監(jiān)械(準)字2010第1100466號)，術者左手固定治療部位，右手持T型鉆頭，快速刺入皮膚直達骨面，稍作停留，用瞬間暴發(fā)力刺入骨質(zhì)，順時針旋轉(zhuǎn)徐徐深入，有落空感后再進入約0.5 cm，逆時針旋轉(zhuǎn)徐徐退針。出針后，用無菌一次性拔罐器抽吸，可見淡黃色髓腔液及暗紅色血液排出，待液體完全凝固后取罐，創(chuàng)口處碘伏無菌操作，貼敷無菌敷料貼，囑患者口服阿莫西林膠囊3 d，每次0.5 g，每日3次。注意事項：①當日即可步行活動，但避免長時間負重行走；②術后3 d治療部位常規(guī)無菌護理。

2.2觀察指標

2.2.1療效指標WOMAC是目前公認最佳的KOA自評量表，包括膝關節(jié)疼痛、僵硬和關節(jié)功能這3個維度，共24個問題。其中疼痛維度運用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分，分值越高，說明病情越嚴重。分別于治療前、治療后1周和治療后4周進行測評。

2.2.2安全性指標觀察感染、血腫、骨折、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

3結(jié)果

研究過程中30例患者配合良好，無病例脫落、未發(fā)生創(chuàng)口感染，術后無出血、皮神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。治療后1周，WOMAC的疼痛、僵硬及關節(jié)功能評分均較治療前明顯下降(P<0.01)，說明患者膝關節(jié)疼痛癥狀及關節(jié)功能得到迅速改善。與治療后1周比較，治療后4周，膝關節(jié)疼痛、僵硬和關節(jié)功能均又顯著下降(P<0.01)，提示刺骨術遠期療效更佳。見表1。

表1　不同時點KOA患者WOMAC評分比較

注：與治療前比較，**P<0.01；與治療后1周比較，##P<0.01。

4討論

骨痹，最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提及，《素問·長刺節(jié)論》明確記載了骨痹的定義與治則：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。深者刺，無傷脈肉為故，其道大分小分，骨熱病已止?！惫潜砸躁P節(jié)不利、骨節(jié)重痛、酸痛或自覺寒冷為特征，其病機為風寒濕邪久羈，氣血痹阻不通，或年老體衰，骨失充養(yǎng)，骨質(zhì)脆弱，故肢體麻木無力，骨骼疼痛。關于具體刺法，《靈樞·官針》描述更加詳細：“輸刺者，直入直出，深內(nèi)之至骨，以取骨痹，此腎之應也”“短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也”?！巴磩t不通，通則不痛”是中醫(yī)對疼痛病機和治則的基本認識，“病在骨，調(diào)之骨”，刺骨可起到疏通經(jīng)絡、活血化瘀、充養(yǎng)骨髓、滋潤骨體的作用。

對應以上臨床表現(xiàn)與病機的描述，現(xiàn)代醫(yī)學命名的骨關節(jié)炎、骨壞死屬于“骨痹”范疇。典型的KOA疼痛在天氣寒冷時加重，勞累后加重，休息后減輕，隨著病情進展，輕度用力甚至休息時也會疼痛?，F(xiàn)代研究證實，骨質(zhì)的破壞與骨內(nèi)高壓互為因果。骨內(nèi)壓是反映骨內(nèi)循環(huán)狀態(tài)的重要指標，髓內(nèi)靜脈引流障礙，導致骨內(nèi)壓增高，引起疼痛與功能障礙，同時靜脈瘀滯導致營養(yǎng)障礙，導致骨與軟骨的破壞。鉆孔減壓術可使瘀血得到引流，壓力迅速釋放，疼痛得到緩解，同時因鉆孔開放了無數(shù)毛細血管床，為新生毛細血管的長入提供了通道，緩慢建立側(cè)支循環(huán)而使靜脈瘀滯得到持久的改善。這與中醫(yī)對疼痛病機和治則的認識相符合。

目前對骨內(nèi)高壓的診斷主要依靠對骨內(nèi)壓的測量，骨內(nèi)壓是流動的骨內(nèi)容物對骨壁產(chǎn)生的壓力，用骨穿針接通骨內(nèi)壓測量儀及記錄儀，以液體為壓力傳導媒介可間接測得骨內(nèi)壓。根據(jù)結(jié)扎或壓迫骨引流靜脈可使骨內(nèi)壓增高的原理，陳清汗等[4]對50例膝疼痛患者進行了雙側(cè)膝關節(jié)X線檢查、膝部骨內(nèi)壓測定以及止血帶加壓試驗，結(jié)果表明骨內(nèi)壓增高、休息痛和止血帶加壓試驗陽性三者呈一致性關系，認為止血帶加壓試驗具有骨內(nèi)注液加壓試驗的作用，且為非侵入性檢查，可作為診斷骨內(nèi)高壓的一個體征。陳學明等[5]以止血帶加壓試驗陽性和休息痛為手術指征，鉆孔減壓治療早期退行性KOA，療效顯著而穩(wěn)定，認為止血帶加壓試驗無創(chuàng)且應用簡便，可作為測定骨內(nèi)壓的替代方法。臨床上更多的是根據(jù)X線發(fā)現(xiàn)影像學組織結(jié)構改變或關節(jié)鏡下所見的病理改變作為鉆孔減壓的指征[6-8]，但此時患者早已出現(xiàn)嚴重的疼痛。骨關節(jié)炎疼痛程度與放射學表現(xiàn)甚至病理學表現(xiàn)往往并不一致，這已是現(xiàn)代研究結(jié)果的共識。

本研究以“骨重不可舉，骨髓酸痛”的主訴作為刺骨術的治療指征，認為患者主訴往往直接指向病所，并表明了病所內(nèi)氣血痹阻的程度。X線片檢查可以提供骨質(zhì)破壞的證據(jù)，但骨質(zhì)破壞已是骨內(nèi)循環(huán)狀態(tài)紊亂的最終結(jié)果。另外，筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者術后可抽吸出淡黃色髓腔液及暗紅色血液，但極少數(shù)患者未抽吸到任何液體，說明骨內(nèi)壓并不高，但所有患者的疼痛癥狀迅速減輕，關節(jié)功能也得到迅速改善。因此，骨內(nèi)微循環(huán)障礙至一定程度時才出現(xiàn)骨內(nèi)高壓，持續(xù)性骨內(nèi)高壓繼而導致骨質(zhì)破壞。因此，在癥狀出現(xiàn)的早期應用刺骨術干預，可有效改善病所內(nèi)的氣血痹阻狀態(tài)，阻斷疾病的進展。

本研究結(jié)果顯示，刺骨術可以迅速改善KOA的疼痛癥狀及關節(jié)功能，在治療后4周的隨訪中，療效進一步提高。治療創(chuàng)口處在術后第2天即閉合，無需敷料覆蓋，30例患者中無一例發(fā)生創(chuàng)口感染、術后出血、皮神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，表明刺骨術不但療效確定，而且安全性好。

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Clinical Efficacy of Bone Decompression Needle in Treatment of Knee Osteoarthritis

JIANGZhao-xia1,WANGZi-ping2,GUOChang-qing1

(1.SchoolofAcupunctureandMassage,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 2.DepartmentofTraditionalChineseMedicine,SecondAffiliatedEasternHospitalofNanjingMedicalUniversity,JiangsuNanjing210003,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of bone decompression needle in the treatment of knee osteoarthritis (KOA). MethodsThis study included 30 KOA patients who were treated with the bone decompression needle. Before treatment and at one and four weeks after treatment, the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) was used to assess pain, stiffness, and function of the knee joint. ResultsThese patients had significantly reduced WOMAC scores for pain, stiffness, and function of the knee joint at one week after treatment (P<0.01), and the three scores were further reduced from one to four weeks after treatment (P<0.01). None of the 30 patients developed complications during the study period. ConclusionFor patients with KOA, the bone decompression needle can relieve the pain and improve the function of knee joint, and it is a safe and effective therapy.

[Key words]bone bi-disease; knee osteoarthritis; bone decompression needle; WOMAC

收稿日期：(2014-11-04；編輯：曹健)

通信作者：郭長青，guochangqing66@163.com

[中圖分類號]R684.3[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.02.012

作者簡介：蔣昭霞(1973-)，女，博士，主治醫(yī)師