戴曉勇，楊曉英，葉宥文，沈健，岑烈，吳學(xué)杰

(同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海200090)

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PICCO監(jiān)測在危重患者持續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用

戴曉勇，楊曉英，葉宥文，沈健，岑烈，吳學(xué)杰

(同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海200090)

摘要：目的探討脈搏指示持續(xù)心輸出量(PICCO)在危重患者持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)中的應(yīng)用效果。方法 將53例接受CRRT治療的危重患者隨機分為兩組，觀察組27例行PICCO監(jiān)測指導(dǎo)容量管理，對照組26例以中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)指導(dǎo)容量管理。觀察兩組急性生理學(xué)與慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分、機械通氣時間、3 d液體總輸入量及28 d病死率。結(jié)果 兩組治療前后12 h的APACHEⅡ評分比較，P均>0.05；治療后24、72 h觀察組ACHEⅡ評分較對照組顯著降低(P均<0.05)。觀察組機械通氣時間(27.2±7.5)h、3 d液體總輸入量(10.4±5.4)mL、28 d病死率18.5%，對照組分別為(33.2±10.1)h、(14.7±5.3)mL及46.1%，P均<0.05。結(jié)論PICCO技術(shù)指導(dǎo)危重患者CRRT治療可提高臨床療效并改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞：腎臟替代治療；脈搏指示持續(xù)心輸出量技術(shù)；危重患者；預(yù)后

近年來，隨著持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)技術(shù)的不斷進(jìn)步與完善，其以有效清除炎癥介質(zhì)、重建免疫平衡及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于危重病癥患者的救治；但是，其操作過程中可能存在組織灌注不足，或容量負(fù)荷過重等問題，嚴(yán)重影響患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定性[1～3]。故加強容量監(jiān)測，優(yōu)化CRRT危重患者的容量管理，對于減少并發(fā)癥及改善預(yù)后具有重要意義。脈搏指示持續(xù)心輸出量(PICCO)技術(shù)作為一項全新技術(shù)，通過將經(jīng)肺溫度稀釋心排量與脈搏輪廓連續(xù)心排血量結(jié)合，既能準(zhǔn)確監(jiān)測血流動力學(xué)及血管阻力，又可反映心臟舒縮功能和病理生理變化[4～6]，已成為微創(chuàng)血流動力學(xué)的常用監(jiān)測手段，但在CRRT危重患者中的應(yīng)用研究較少。2013年1月～2015年6月，我們在PICCO技術(shù)指導(dǎo)下對CRRT危重患者進(jìn)行容量管理指導(dǎo)，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料入選標(biāo)準(zhǔn)：①均需行CRRT；②年齡18～80歲；③排除嚴(yán)重肺心病、心肌梗死等心功能障礙，免疫功能低下或長期服用免疫抑制劑者。選擇同期我院ICU收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的危重患者53例，男27例、女26例，年齡(58.4±6.7)歲；原發(fā)?。褐卸?6例，腎功能衰竭24例，橫紋肌溶解癥3例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核通過，患者或委托人均簽署知情同意書。將患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組27例和對照組26例，兩組臨床資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2治療方法患者均給予抗感染、營養(yǎng)支持、清除感染灶等常規(guī)對癥治療，必要時行機械通氣(觀察組20例，對照組22例)。采用Seidinger技術(shù)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺，置入雙腔導(dǎo)管建立血管通路，使用AQUARIUS連續(xù)性血液凈化設(shè)備(德國Edwards Lifesciences公司)、HF1200血液濾過器(美國MEDIVATORS公司)進(jìn)行連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)；血流量150～200 mL/min，透析液流量4 L/h，12 h更換1次透析器。根據(jù)患者病情確定置換液成分，治療期間密切監(jiān)測血氣、腎功能及電解質(zhì)。觀察組頸內(nèi)或股靜脈建立中心靜脈通路，穿刺置入PICCO專用帶特殊溫度探頭的壓力監(jiān)測管，同時在橈動脈或股動脈置入轉(zhuǎn)移監(jiān)測導(dǎo)管，連接PICCO容量監(jiān)測儀，監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓、全心舒張末期容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)等指標(biāo)，并以此進(jìn)行容量管理。常規(guī)組采用中心靜脈管及動脈導(dǎo)管監(jiān)測CVP，并以此進(jìn)行容量管理。

1.3觀察項目治療前(0 h)及治療后12、24、72 h，兩組均行急性生理學(xué)與慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分變化；記錄機械通氣時間、3 d液體總輸入量，計算28 d病死率等。

2結(jié)果

2.1兩組不同時點APACHEⅡ評分比較兩組治療前及治療后12 h的APACHEⅡ評分比較，P均>0.05；治療后24、72 h觀察組ACHEⅡ評分較對照組顯著降低(P均<0.05)。見表1。

表1　兩組不同時點APACHEⅡ評分比較(分，

2.2兩組機械通氣時間、3 d液體總輸入量及28 d病死率比較 觀察組機械通氣時間(27.2±7.5)h、3 d液體總輸入量(10.4±5.4)mL、28 d病死率18.5%(5/27)，對照組分別為(33.2±10.1)h、(14.7±5.3)mL及46.1%(12/26)；兩組比較，P均<0.05。

3討論

CRRT 作為血液凈化治療技術(shù)的拓展，以其高效、穩(wěn)定、等滲等優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛用于重癥感染和感染性休克等ICU危重癥患者的治療[7,8]。大量研究證實，CRRT期間容量管理對于提高臨床療效至關(guān)重要，而容量不足可導(dǎo)致組織低灌注，加重血流動力學(xué)不穩(wěn)狀態(tài)，反之會引起低氧血癥、急性心力衰竭、急性肺水腫等并發(fā)癥[9,10]。目前，臨床上多以CVP作為參考指標(biāo)指導(dǎo)超濾量，但其作為壓力參數(shù)，易受到胸腔內(nèi)壓力及血管活性藥物的影響，在反映體內(nèi)血容量狀態(tài)的敏感性不高[11]。

PICCO技術(shù)是一種微創(chuàng)傷、低風(fēng)險、連續(xù)監(jiān)測心輸出量的手段，可直接監(jiān)測液體容量并實現(xiàn)量化[12～14]。楊梅等[15]研究指出，PICCO是惟一的床邊定量判斷肺水腫的指標(biāo)，其敏感性、特異性優(yōu)于X線胸片與血氣分析，尤其適用于需監(jiān)測液體容量的危重疾病患者。本研究在PICCO技術(shù)指導(dǎo)下對CRRT患者液體進(jìn)行容量監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)觀察組治療后48、72 h APACHEⅡ評分明顯低于對照組(P均<0.05)，且觀察組機械通氣時間縮短、 3 d液體總輸入量減少、28 d病死率降低(P均<0.05)。說明PICCO監(jiān)測下行CRRT治療可使總?cè)萘窟_(dá)到合理標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)，有效避免補液過多、過快所致心衰或急性肺水腫等現(xiàn)象，從而提高CRRT的療效并改善患者的預(yù)后。但由于本研究樣本量有限，PICCO的確切作用尚有待積累樣本后進(jìn)一步探討和證實。

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收稿日期：(2015-10-02)

中圖分類號：R459.7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)46-0060-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.46.026