王君

子宮瘢痕妊娠的腔內(nèi)超聲診斷價值研究

王君

【摘要】目的探討剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的腔內(nèi)超聲診斷價值。方法選擇經(jīng)腔內(nèi)超聲診斷為子宮瘢痕妊娠112例患者與同期剖腹產(chǎn)后正常妊娠的來院檢查者112例進行對照研究。結果子宮瘢痕妊娠患者瘢痕處肌層厚度及血流阻力指數(shù)(RI)明顯低于剖腹產(chǎn)后非瘢痕處妊娠者，差異有統(tǒng)計學意義(t =8.82、4.97，P＜0.05);經(jīng)超聲確診并治療后1周，絨毛膜促性腺激素β(β-HCG)較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學意義(t =10.02，P＜0.05)，但血流信號仍較豐富RI無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義(t =0.68，P＞0.05);治療3周后，血流信號明顯減少，RI上升，血β-HCG降低，差異均有統(tǒng)計學意義(t = 4.27、10.19，P＜0.05)。結論腔內(nèi)超聲檢查可為剖宮產(chǎn)術后子宮切口瘢痕妊娠患者提供較為準確的定位、定性診斷，并可有效的判斷其治療效果。

【關鍵詞】腔內(nèi)超聲;剖宮產(chǎn);瘢痕子宮;妊娠

【中圖分類號】R 445.14

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)17－2667－02

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.038

收稿日期:( 2015－02－22)

作者單位: 065000河北省廊坊市人民醫(yī)院超聲科

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠屬于異位妊娠的特殊形式，是指剖宮產(chǎn)術后受精卵大部分或全部種植于子宮前壁下段切口瘢痕處［1，2］。我國剖宮產(chǎn)患者逐漸增多，因此瘢痕處著床懷孕的患者亦隨之增多，此種妊娠不僅容易流產(chǎn)且風險很大，危重時可發(fā)生子宮穿孔、大出血及失血性休克，甚至危及生命，因為患者警覺性不高，加之部分臨床重視不夠，醫(yī)療事故屢有發(fā)生，不僅是醫(yī)院的負擔同時很多家庭蒙上陰影。本文就我院相關研究報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2010年1月至2014年1月到我院行腔內(nèi)超聲檢查疑似為子宮瘢痕妊娠患者112例(瘢痕妊娠組)，年齡20～39歲，平均年齡(29±7歲);停經(jīng)41～82 d，平均(63±10)d。所有檢查者尿β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)或血β-HCG陽性，患者治療前均行經(jīng)腔內(nèi)超聲檢查，術后均將疑似胚胎組織送病理活檢。選擇同期剖宮產(chǎn)后正常妊娠的檢查者112例(正常妊娠組)進行檢查對照。2組患者年齡、停經(jīng)天數(shù)、身體健康狀況、剖腹產(chǎn)次數(shù)、營養(yǎng)狀況等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2設備及檢查方法彩超設備型號為飛利浦iu22，檢查時探頭的設定頻率5～9 MHz。檢查方法:囑患者排尿后，行腔內(nèi)超聲檢查，將套有安全套的探頭輕輕推入陰道，觀察宮腔及宮頸管的情況，注意妊娠物位置、子宮峽部有無包塊、妊囊大小、形態(tài)、回聲及血運情況，測量妊娠物大小及妊娠物處子宮前壁的厚度，分析妊娠影像位置與原來的子宮手術切口、宮頸、宮腔等的關系，觀察其血液流速、血流信號強度及阻力指數(shù)(RI)。

1.3診斷標準(1)手術病史:有剖宮產(chǎn)等子宮全層切開手術病史，停經(jīng)后伴有下腹墜痛，陰道不規(guī)律出血，人工流產(chǎn)患者在清宮時或清宮后陰道淋漓出血，婦科檢測可見子宮峽部膨大而宮頸無明顯改變;(2)血或者尿β-HCG檢測:尿或血β-HCG檢測顯示陽性(300～600 ng/ml);(3)超聲顯示孕囊位于子宮峽部的前壁而非宮腔及宮頸管內(nèi)，且孕囊處子宮肌層顯示不清或肌層不連續(xù)［3，4］。

1.4治療及監(jiān)測方法(1)連續(xù)口服3 d米非司酮，75 mg/次，1/d;(2)肌內(nèi)注射6～8 d甲氨蝶呤，50 mg/次，隔日1次;(3)治療前及治療后1、3周復查超聲及血β-HCG，觀察孕囊大小及RI變化。藥療失敗者改行清宮術或腹腔鏡下手術［5］。全程需留院觀察，動態(tài)監(jiān)測生命體征，詳細向患者及家屬說明注意事項及風險，充分引起醫(yī)護人員及患者的重視，避免意外發(fā)生。

1.5統(tǒng)計學分析應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1 2組患者肌層厚度及RI比較瘢痕妊娠組患者瘢痕妊娠處肌層厚度及RI均低于正常妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義(t =8.82、4.97，P＜0.05)。見表1。

表1　2組患者肌層厚度及RI比較　n =112，±s

表1　2組患者肌層厚度及RI比較　n =112，±s

注:與正常妊娠組比較，*P＜0.05

組別　　肌層厚度(mm)RI瘢痕妊娠組　3.39±1.66*　0.49±0.07*正常妊娠組　7.98±1.74　0.59±0.46*

2.2患者治療后1、3周血流信號、R2、血β-HCG變化

瘢痕妊娠患者經(jīng)治療后1周，血β-HCG較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但血流信號及RI

無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。瘢痕妊娠患者經(jīng)治療后3周，血流信號明顯減少，RI上升，血β-HCG降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2　瘢痕妊娠患者治療后1、3周血流信號、RI、血β-HCG變化n =112，±s

表2　瘢痕妊娠患者治療后1、3周血流信號、RI、血β-HCG變化n =112，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05

治療周期　　血流信號　RI　　血β-HCG(ng/ml)治療前　　血流豐富0.49±0.07　836.21±30.28治療后1周　　血流豐富　0.50±0.12　667.10±43.39*治療后3周　　血流貧乏　0.60±0.21*　340.07±28.31*

2.3瘢痕妊娠患者超聲影像圖單純?nèi)涯倚桶鼔K回聲不均，宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見妊囊或包塊回聲，周邊見較豐富低速低阻型血流頻譜信號?；旌匣芈暟鼔K型可見孕囊及不均質(zhì)團塊同時存在，孕囊形態(tài)不規(guī)則。見圖1、2。

圖1　單純?nèi)涯倚?/p>

圖2　混合回聲包塊型

3　討論

常規(guī)剖腹產(chǎn)切口在子宮前壁的下段，待孕婦生產(chǎn)后子宮逐漸恢復既有形態(tài)，其切口則下降變?yōu)樽訉m峽部［1］。手術無疑損傷了子宮的內(nèi)膜基底層。由于是瘢痕愈合，二次妊娠如果受精卵著床于瘢痕之上則脫離子宮內(nèi)膜區(qū)而植根于子宮的肌層［6，7］。

超聲探查中確定妊娠物與瘢痕、宮頸及宮腔的位置毗鄰是明確病情的關鍵所在［8，9］。陰超可清晰的顯示瘢痕妊娠的部位、著床發(fā)育的面積、肌層厚度，以及妊娠物距漿膜層的確切距離。瘢痕妊娠的超聲聲像圖表現(xiàn)有單純?nèi)涯倚?圖1)與混合回聲包塊型(圖2)，混合型瘢痕妊娠即形態(tài)不規(guī)則妊娠孕囊與密度不均的包塊并存，此類更容易早期流產(chǎn)。若檢查時不能很好的辨別妊娠物與切口的關系，易誤診為先兆流產(chǎn)合并子宮肌瘤，妊囊型的有些可見胚胎組織、胎心管搏動及卵黃囊回聲;包塊型回聲不均，可見無回聲、低回聲及等回聲。宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見妊囊或包塊回聲，妊囊或包塊回聲位于瘢痕處或有些一部分滋養(yǎng)組織位于瘢痕處，一部分位于宮腔內(nèi)，而宮腔上1/2空虛，妊囊或包塊較大時可向膀胱側凸出，其前方子宮肌壁變薄弱，形成葫蘆狀子宮，彩色多普勒血流顯示妊囊或包塊周邊見較豐富血流信號，為低速低阻型血流頻譜［10］。

聲像圖較為特異是子宮切口瘢痕處妊娠典型的的影像特點。鑒于疾病的復雜多樣，如果檢查中對其重視不夠或臨床經(jīng)驗不足，較容易與下列疾病相互混淆。(1)難免流產(chǎn):子宮峽部可見到孕囊，但胎兒多已死亡，無胎心搏動，此時胎囊已經(jīng)變形，周圍血流信號并不豐富。宮頸管及內(nèi)口多已經(jīng)開放。(2)宮頸處妊娠:子宮峽部及子宮體積并不增大而宮頸卻呈現(xiàn)球狀膨大，妊娠物或密度不均的包塊可在宮頸管內(nèi)發(fā)現(xiàn)，峽部無豐富血流影像。(3)子宮腺肌病(局灶性):雖然宮體增大類似宮腔妊娠但血流呈點狀，病灶處肌層回聲不均。(4)子宮切口血腫:腫塊位于子宮前壁下段切口處，無停經(jīng)及早孕反應，尿或血β-HCG陰性，周圍血流信號不豐富。熟悉瘢痕妊娠的彩超特點結合病史的詳細問詢及月經(jīng)情況的推斷，臨床癥狀詳加鑒別是明確診斷的重中之重，因瘢痕處妊娠的病理生理學特點特異，臨床觀察及操作過程中極易出現(xiàn)大出血或是血流淋漓不止，此種危急重癥多在盲目清宮操作時引起，部分重癥患者不得以需要切除子宮來止血，術后女性徹底喪失自己生育的能力，嚴重影響患者的身心健康。早診早治是剖腹產(chǎn)再次妊娠女性規(guī)避風險的主要手段［11］。

隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸增加，加之生育政策的放寬，二胎幾率增加，由于剖宮產(chǎn)術后，子宮瘢痕處肌壁薄弱，孕囊在此處著床后，隨著孕囊增大容易自發(fā)出血，甚至子宮穿孔，所以仔細詢問病史，早期明確診斷非常重要。

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