徐雪花，呂紹勛河南省項城市計劃生育服務(wù)站，河南項城　466200

腹腔鏡高位結(jié)扎與經(jīng)腹股溝途徑高位結(jié)扎治療精索靜脈曲張的臨床療效探討

徐雪花，呂紹勛*
河南省項城市計劃生育服務(wù)站，河南項城466200

[摘要]目的分析腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療靜脈曲張的可行性、有效性以及較傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)越性。方法回顧分析整群選取2010年10月—2013年12月期間，該院收治的患男性不育及確診為精索靜脈曲張的病人298例，按單純隨機抽樣的方法分為兩組，腹腔鏡組病人158例，給予經(jīng)腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)；傳統(tǒng)手術(shù)組病人140例給予傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝途徑精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，觀察臨床療效，并分析對比兩種方法的有效性及并發(fā)癥發(fā)生狀況。結(jié)果兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間差異有統(tǒng)計學意義（t值分別為16.56、125.92、9.78，P＜0.01）；術(shù)后有效性：腹腔鏡組優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.75,P＜0.01）；精液參數(shù)比較：腹腔鏡組優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計意義（χ2＝6.08，P＜0.01）；并發(fā)癥發(fā)生率：傳統(tǒng)組較腹腔鏡組發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝9.98，P＜0.01）。結(jié)論腹腔鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)，較傳統(tǒng)腹股溝入路手術(shù)具有手術(shù)時間短，治愈率高，術(shù)后恢復(fù)快，對機體創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種安全可靠的手術(shù)方法，可作為治療精索靜脈曲張的首選方法。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；精索靜脈曲張；精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)

精索靜脈曲張多見于青壯年，是泌尿外科的一種常見病、多發(fā)病，發(fā)病率約10%~15%，主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)陰囊有墜脹感、隱痛，步行或站立過久時加重，導致精索靜脈血液淤滯，陰囊內(nèi)溫度升高，而影響睪丸的生精功能，造成男性不育。治療精索靜脈曲張有多種方法，整群選取該院自2010年10月—2013年12月對收治的298例精索靜脈曲張病人，隨機分組后給予腹腔鏡和傳統(tǒng)手術(shù)方法治療，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取該院自2010年10月—2013年12月對收治的298例病人，256例單純左側(cè)精索靜脈曲張，42例雙側(cè)精索靜脈曲張，以男性不育癥就診157例，經(jīng)精液常規(guī)檢查，精液參數(shù)有不同程度的異常，按單純隨機抽樣的方法，分為腹腔鏡組和傳統(tǒng)腹股溝徑路組。腹腔鏡組158例，年齡16～45歲，平均年齡27.5歲，病程6個月～20年，平均4.5年，單純左側(cè)精索靜脈曲張138例，發(fā)生率87.34%，雙側(cè)精索靜脈曲張22例，發(fā)生率13.92%,其中有89例合并有精液參數(shù)異常。傳統(tǒng)股腹溝組140例,年齡14～46歲,平均年齡28.5歲,病程4個月～22年,平均5年；單純左側(cè)精索靜脈曲張118例,發(fā)生率84.29%,雙側(cè)精索靜脈曲張20例,發(fā)生率14.29%，其中有68例合并有精液參數(shù)異常。二組病例均確診為中、重度。臨床體檢可觸及患側(cè)陰囊內(nèi)迂曲或成團狀的曲張靜脈，平臥后減輕或消失，并有睪丸墜脹不適的癥狀。彩色多譜勒超聲檢查示均有血液返流，血管內(nèi)徑2.2～3.6 mm，平均2.8 mm。所有患者術(shù)前經(jīng)CT、彩超等項目檢查均排除繼發(fā)性精索靜脈曲張，二組病例一般情況差異無統(tǒng)計學意義。

1.2診斷標準

診斷精索靜脈曲張主要依靠彩色多譜勒超聲檢查和臨床癥狀，超聲診斷標準：（1）平靜呼吸時精索靜脈最大內(nèi)徑≥1.8 mm，Valsalva試驗精索靜脈最大內(nèi)徑≥2.0 mm；（2）Valsalva試驗陽性，即Valsalva試驗時彩色多普勒測及返流信號且TR≥1s[1]。臨床表現(xiàn)為男性不育癥和陰囊墜脹不適、疼痛，臨床按其曲張程度分為3度。重度：曲張靜脈觸診視診均較明顯，如成團蚯蚓狀。中度：外觀正常，觸診可摸到曲張的靜脈；輕度：Valsalva試驗可觸及，但觸診不明顯；平臥位可完全消失，如不消失，則考慮為繼發(fā)性精索靜脈曲張。該組298例患者均確診為中、重度，并排除繼發(fā)病變。

1.3手術(shù)方法

①腹腔鏡高位結(jié)扎組，患者術(shù)前常規(guī)禁食水，排空膀胱，部分患者術(shù)前留置導尿管，氣管插管全麻，患者取20°仰臥位，頭低腳高，常規(guī)消毒、鋪巾后取臍下緣做約1 cm的弧形切口，布巾鉗提拉切口，置入氣腹針，建立C02人工氣腹，壓力至15 mmkg后拔出氣腹針，穿入10 mmTrocar，置30°腹腔鏡。于恥骨聯(lián)合上緣與臍連線的中點和恥骨聯(lián)合上緣與患側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)連線中點外側(cè)2 cm處分別做切口，置入5 mm和10 mm的Trocar（如為雙側(cè)則于雙側(cè)麥氏點分別穿刺5 mm或10 mmTrocar）建立操作通道。助手牽拉患者睪丸，觀查精索靜脈的牽動狀況。于內(nèi)環(huán)上方找到精索靜脈團，呈藍黑色，沿精索血管表面在距內(nèi)環(huán)口上方2～3 cm處剪開2～3 cm側(cè)腹膜，游離出約2 cm的精索靜脈血管，置入7號絲線或鈦夾夾閉兩端，分別于兩端結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，剪斷中間的血管束，探查精索靜脈有無遺漏及變異支，無異議后，手術(shù)結(jié)束?？山o予側(cè)腹膜間斷縫合或者不處理，雙側(cè)病變時可同法處理對側(cè)。檢查無出血后，排出腹內(nèi)CO2，撤除腹腔鏡，進行各穿刺點縫合，外敷創(chuàng)可貼，術(shù)畢。

②經(jīng)腹股溝途徑高位結(jié)扎組，該組病例均采用連續(xù)硬膜外或者腰硬聯(lián)合麻醉，取腹股溝斜切口，下端起自內(nèi)環(huán)口，向上切口長約2～3 cm，逐層切開，顯露精索，于內(nèi)環(huán)處游離出曲張的靜脈，游離時要細致，盡量不要損傷動脈。游離長約2～3 cm，于游離的兩端分別結(jié)扎，中間切除一段，大約2.0 cm，以縮短精索，間斷縫合提睪肌肌膜后，逐層縫合切口。

傳統(tǒng)手術(shù)方法游離精索內(nèi)靜脈的技巧，首先找出有搏動的精索動脈和較硬的輸精管，余下的血管均為精索內(nèi)靜脈可一并結(jié)扎。不要首先擠捏精索，否則將引起精索內(nèi)動脈痙攣和精索內(nèi)靜脈空虛以致無法辯認，而誤扎動脈[2]。

1.4評價標準

治愈：術(shù)后患者自覺癥狀消失，無睪丸萎縮及壞死并發(fā)癥，陰囊內(nèi)精索靜脈曲張無復(fù)發(fā)，伴有不育癥的患者精液參數(shù)明顯改善，Valsalva試驗陰性。有效：自覺癥狀明顯改善，精液參數(shù)較前有所改善，無并發(fā)癥發(fā)生，Valsalva試驗陰性。無效：癥狀無改善，精液參數(shù)無變化，Valsalva試驗陽性。

1.5統(tǒng)計方法

采用SPSS 3.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用率（%）表示，行檢驗，計量資料用平均數(shù)±標準差表示，進行t檢驗，P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1療效比較

腹腔鏡組158例，手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時間20～40 min，平均(27.8±5.24) min；術(shù)中出血少，平均(2.3± 1.08)mL；術(shù)后2～4 d出院，平均住院(3.4±1.08) d。經(jīng)腹股溝傳統(tǒng)組140例，手術(shù)時間30～50 min，平均(38.2±5.56) min；術(shù)中出血約30～60 mL，平均(48.6±4.23)mL；術(shù)后住院5～8 d，平均住院(6.2±3.23)d，術(shù)后復(fù)發(fā)9例，2組比較有差異有統(tǒng)計學意義。見表1至表4。

表1　不同手術(shù)方法治療精索靜脈曲張手術(shù)時間比較[（±s），min]

表1　不同手術(shù)方法治療精索靜脈曲張手術(shù)時間比較[（±s），min]

腹腔鏡組(n=158)傳統(tǒng)手術(shù)(n=140)合計　298組別27.8±5.24 38.2±5.56時間16.56　<0.01 t值　P值

表2　不同手術(shù)方法治療精索靜脈曲張手術(shù)出血量比較[（±s），mL]

表2　不同手術(shù)方法治療精索靜脈曲張手術(shù)出血量比較[（±s），mL]

腹腔鏡組(n=158)傳統(tǒng)手術(shù)(n=140)合計　298組別2.3±1.08 48.6±4.23出血量125.92　<0.01 t值　P值

表3　不同手術(shù)方法治療精索靜脈曲張住院天數(shù)比較[（±s），d]

表3　不同手術(shù)方法治療精索靜脈曲張住院天數(shù)比較[（±s），d]

腹腔鏡組(n=158)傳統(tǒng)手術(shù)(n=140)合計　298組別3.4±1.08 6.2±3.23住院天數(shù)9.78　<0.01 t值　P值

表4　不同手術(shù)方法治療精索靜脈曲張療效比較

2.2精液參數(shù)的改善

腹腔鏡組術(shù)前有89例合并精液參數(shù)異常，術(shù)后85例精液參數(shù)有明顯改善。傳統(tǒng)組術(shù)前有68例合并精液參數(shù)異常，術(shù)后57例精液參數(shù)明顯改善，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表5。

表5　不同手術(shù)方法治療精索靜脈曲張精液參數(shù)比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況

腹腔鏡組有2例發(fā)生皮下氣腫。傳統(tǒng)組術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫5例，患側(cè)睪丸變小6例，輸精管損傷2例；并發(fā)癥發(fā)生情況2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）見表6。

表6　不同手術(shù)方法治療精索靜脈曲張并發(fā)癥發(fā)生率比較

3　討論

（1）男性精索靜脈曲張多見于青壯年，是常見病，發(fā)病率約10%～15%，約80%～90%為左側(cè)發(fā)病，15%～40%為不育男性[3]。該組病例左側(cè)發(fā)生率86%（256/298）。其發(fā)病原因是由于左精索內(nèi)靜脈呈直角注入左腎靜脈，左腎靜脈從主動脈和腸系膜上動脈之間通過，而且左精索內(nèi)靜脈下段位于乙狀結(jié)腸后面，容易受壓導致血液回流受阻。引起不育主要是因為精索靜脈持續(xù)擴張瘀血，使局部溫度升高，C02蓄積在睪丸組織內(nèi)，血內(nèi)皮質(zhì)醇、前列腺素、兒茶酚胺的濃度增加，影響睪丸的生精功能；雙側(cè)睪丸的靜脈系統(tǒng)間有豐富的吻合支，因此也會影響到健側(cè)的睪丸生精功能[4]，從而影響精液質(zhì)量及精子的產(chǎn)生。所以，近年來主張各種類型的精索靜脈曲張，不論癥狀輕重均為手術(shù)治療指征，尤其是伴有精液異常或不育者[5]。該組患有不育癥病人157例，手術(shù)后精液參數(shù)明顯改善142例，總有效率90.45%。

（2）精索靜脈曲張的手術(shù)適應(yīng)癥是：①重度精索靜脈曲張；②精索靜脈曲張伴有不育；③輕中度精索靜脈曲張伴精液質(zhì)量異常或伴有墜脹、疼痛等癥狀或睪丸縮小、質(zhì)地變軟；④雙側(cè)精索靜脈曲張。該組2 98例病人，均經(jīng)臨床診斷為中、重度精索靜脈曲張，符合上述診斷標準，均為手術(shù)適應(yīng)癥。

（3）精索靜脈曲張的手術(shù)方法為傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝路徑，經(jīng)腹膜后路徑以及近年來臨床應(yīng)用較為廣泛的腹腔鏡手術(shù)方法。由于腹腔鏡放大功能，容易區(qū)分淋巴管和精索動靜脈，適合保留淋巴管和睪丸動脈的精索靜脈結(jié)扎術(shù)[6]。在腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)時醫(yī)生通常喜歡進行集束結(jié)扎，是因為兩者療效相當，而集束結(jié)扎術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，并能有效防止漏扎[7]。但有學者認為：精索內(nèi)動脈，提睪肌動脈及輸精管動脈，3者間存在非常豐富的吻合支，認為即使誤扎了睪丸動脈，其他分支仍可以代償[8]。但國外文獻[9]報導偶見睪丸動脈損傷，出現(xiàn)睪丸萎縮現(xiàn)象。該組158例病人采用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，另一組140例病人采用傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝路徑高位結(jié)扎術(shù)。通過隨訪觀察，腹腔鏡組有效率100%（158/ 158），并發(fā)癥發(fā)生率1.27%（2/158），合并不育病人精液參數(shù)改善率95.50%（85/89）；而傳統(tǒng)手術(shù)組有效率93.57% （131/140），并發(fā)癥發(fā)生率9.3%（13/140），合并不育病人精液參數(shù)改善率83.82（57/68）。2組手術(shù)效果、精液參數(shù)改善情況及并發(fā)癥發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。該組病例研究結(jié)果與艾星等[10]報道的結(jié)果（手術(shù)時間：（37.75±4.72）min；術(shù)中出血/mL：5；術(shù)后住院時間/天：3；手術(shù)有效率100%；并發(fā)癥發(fā)生率95%）相比較結(jié)果基本一致，這充分證明腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是治療精索靜脈曲張療效明顯，機體損傷小，安全可靠的最佳手術(shù)方法。

（4）腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)有很多優(yōu)點：①通過電視攝像系統(tǒng)精索動靜脈被放大，視野清晰，容易分離到位，避免漏扎；②因在內(nèi)環(huán)口以上結(jié)扎，避免了對輸精管和經(jīng)后腹膜途徑引起的血管損傷；③術(shù)中不需分離提睪肌，避免損傷提睪肌動脈、輸精管動脈等供應(yīng)睪丸的血管，利于術(shù)后側(cè)支循環(huán)的建立；④可同時對雙側(cè)精索靜脈曲張進行手術(shù)，無需另外切口，減少損失；⑤手術(shù)操作簡便，機體損傷輕，住院時間短，康復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低[11]。

綜上所述，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是一種安全可靠的手術(shù)方法，操作簡便，并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快，治療效果明確，可做為手術(shù)治療精索靜脈曲張首選治療方法。

[參考文獻]

[1]石富文.王燕.黃珊珊,等.彩色多譜勒高頻超聲檢查不育癥患者精索靜脈曲張的價值[J].中國醫(yī)學影像技術(shù),2008,24 (1):111-114.

[2]黃志強,等.外科手術(shù)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1990: 1071-1072.

[3]楊棟,海波,等.大鼠精索靜脈曲張模型的制作及變異分析[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(10):782-784.

[4]王雷陽,喬保華,等.改良Palomo術(shù)治療精索靜脈曲張的療效分析[J].臨床泌尿外科雜志,2013,28(8):604-606.

[5]那彥群,葉章群,孫光,等.2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:457.

[6]朱智榮,閻家駿,等.雙孔三通道與傳統(tǒng)腹鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)對比研究[J].中華男科學雜志,2014,20(10):898-901.

[7]黃衛(wèi)東,梁新,張超,等.腹腔下精索內(nèi)靜脈Hem-o-Lok夾夾閉術(shù)與palomo術(shù)治療精索靜脈曲張的療效比較[J].中華男科學雜志,2012,18(4)：339-343.

[8] Tomasini JM,Bodie JA.The use of transscrotal venography to guide treatment of a persistent grade 3 varicocele after failure of previous microsurgical varico -celectomy and embolization[J].Urology,2013,82(3):e22-e23.

[9] Mamdouh abdel-Hamid Mohamid.The effect of mag-nified bilateral varicocele ligation on semen quality and the natural paternity rate in subfertile men,based on the sum of varicocele grading[J].Arab Journal of U-rology,2012,10(4):434-439.

[10]艾星,賈丹敏,高峰,等.單孔腹腔鏡在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用體會[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(9):645-647.

[11] Tsai YC,Lin VC,Chung SD,et al.Ergonomic and geometric tricks of laparoendoscopic single-site surgery(LESS) by using conventional laparoscopic instruments [J].Surg Endosc, 2012,26(9):2671-2677.

Clinical Curative Effect of Laparoscopic High Ligation and High Ligation Through Inguinal Approach in Treating Varicocele

XU Xue-hua, LV Shao-xun*
Xiangcheng Family Planning Service Station, Xiangcheng, He'nan Province, 466200 China

[Abstract]Objective To analyze the feasibility and validity of laparoscopic high ligation in the treatment of varicocele and its superiority over traditional surgery. Methods A retrospectively analysis was done on 298 male patients with varicoceleinduced infertility who were admitted and confirmed in this hospital between October 2010 and December 2013. They were randomized to underwent laparoscopic high ligation (the laparoscopic group, n=158) and conventional high ligation through inguinal approach (the conventional group, n=140). The clinical efficacy was observed, and the validity and complications were compared between the two procedures. Results There were statistically significant differences in operative duration, intraoperative blood loss, length of hospital stay between the two groups, t=16.56, 125.92, 9.78 respectively, P<0.01. In terms of validity, the laparoscopic group was higher than the conventional group, and the difference was statistically significant (χ2=6.75, P<0.01); in terms of semen parameters, the laparoscopic group was superior to the conventional group, and the difference was statistically significant (χ2=6.08, P<0.01); in terms of complication rates, the conventional group was higher than the laparoscopic group, and the difference was statistically significant (χ2=9.98, P<0.01). Conclusion Compared with conventional high ligation through inguinal approach, laparoscopic high ligation in the treatment of varicocele has the advantages of shorter operative duration, , fewer complications, high cure rate, quicker recovery, , small trauma. This safe and reliable operation method can be used as the preferred one.

[Key words]Laparoscope; Varicocele; High ligation for varicocele

收稿日期：（2015-07-29）

[通訊作者]呂紹勛（1964.4-），男，河南項城人，醫(yī)學學士，外科主任醫(yī)師，研究方向：泌尿外科及生殖醫(yī)學。

[作者簡介]徐雪花（1970.10-），女，河南項城人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿外科。

[文章編號]1674-0742（2015）10（b）－0088-04

[文獻標識碼]A

[中圖分類號]R66