貴艷玲　張　靜　田桂平

河南省腫瘤醫(yī)院　鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院　1)教學(xué)培訓(xùn)中心　2)兒童血液腫瘤六病區(qū)　鄭州　450008

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惡性腫瘤患兒應(yīng)用氯胺酮麻醉腰椎穿刺的護(hù)理

貴艷玲1)張靜2)田桂平2)

河南省腫瘤醫(yī)院鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1)教學(xué)培訓(xùn)中心2)兒童血液腫瘤六病區(qū)鄭州450008

目的為恐懼穿刺的惡性腫瘤患兒應(yīng)用氯胺酮麻醉，獲得成功腰椎穿刺等有創(chuàng)操作，協(xié)助臨床診斷或治療。方法應(yīng)用氯胺酮肌內(nèi)注射，進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉，麻醉前后做好護(hù)理監(jiān)測，鎮(zhèn)靜效果和麻醉復(fù)蘇程度評估及急救應(yīng)急預(yù)案準(zhǔn)備。結(jié)果17人次患兒均獲得順利成功穿刺，無不良后果產(chǎn)生。結(jié)論通過良好的護(hù)理監(jiān)測和預(yù)防措施，應(yīng)用氯胺酮麻醉對惡性腫瘤患兒實(shí)施有創(chuàng)操作，安全有效。

氯胺酮麻醉；護(hù)理；惡性腫瘤；腰椎穿刺

兒童惡性腫瘤主要包括白血病、淋巴瘤及惡性實(shí)體瘤。為明確診斷和(或)進(jìn)行治療，腰椎穿刺、骨髓穿刺、經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)等有創(chuàng)操作是惡性腫瘤患兒必不可少的檢查措施。然而，由于部分患兒存在嚴(yán)重恐懼心理，尤其有過痛苦經(jīng)歷的患兒，極度不配合，使得相關(guān)有創(chuàng)操作無法實(shí)施，貽誤疾病診斷治療。本研究應(yīng)用氯胺酮作為各類穿刺尤其是腰椎穿前麻醉，用藥前后給予嚴(yán)密的監(jiān)測評估和護(hù)理，保證了惡性腫瘤患兒順利實(shí)施有創(chuàng)操作，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2014-03—2015-12入住我院的惡性腫瘤患兒118例。其中對于有創(chuàng)操作極度恐懼不予配合的患兒8例，占6.8%(8/118)，年齡2歲2月～6歲3月，男5例，女3例，急性白血病3例，淋巴瘤2例，骨髓三系降低查因1例，惡性實(shí)體瘤2例。應(yīng)用氯胺酮麻醉17例次，其中腰椎穿刺鞘內(nèi)注射12例次，骨髓穿刺3例次，B超引導(dǎo)下組織活檢穿刺術(shù)2例次。

1.2方法以不影響患兒常規(guī)飲食的基礎(chǔ)上，術(shù)前禁食水3～4 h，術(shù)前30 min皮下注射阿托品0.02 mg/kg，術(shù)前肌內(nèi)注射氯胺酮4～5 mg/kg，用藥后觀察藥物起效，達(dá)到預(yù)期效果，即可實(shí)施有創(chuàng)操作。護(hù)理人員做好觀察評估、手術(shù)配合、應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理記錄。

2　結(jié)果

共應(yīng)用氯胺酮麻醉后穿刺17人次，麻醉過程順利，全部穿刺操作獲得成功。應(yīng)用氯胺酮起效時(shí)間3～7 min，藥效持續(xù)時(shí)間20～30 min。麻醉蘇醒期出現(xiàn)嘔吐2人次，無窒息發(fā)生；幻覺1人次，約2 h后緩解；麻醉期間脈搏增快(110～120次/min)2人次，無呼吸抑制，無SpO2明顯下降，無特殊處理。

3　護(hù)理

3.1與家屬溝通將實(shí)施基礎(chǔ)麻醉的必要性及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)告知家屬，術(shù)前簽署麻醉知情同意書，家屬及醫(yī)師共同簽字。

3.2觀察監(jiān)測術(shù)前詳細(xì)了解患兒病史、體征及各臟器功能；患兒的治療體驗(yàn)，心理特征等。術(shù)中全程應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測脈率、血氧飽和度及血壓，嚴(yán)密觀察患者神志及肢體活動。

3.2.1鎮(zhèn)靜效果評估：為緩解患兒的緊張，責(zé)任護(hù)士在病房進(jìn)行藥物注射，待藥物起效后(患兒嗜睡狀態(tài))，護(hù)士和家屬一起將患兒抱至提前準(zhǔn)備好的穿刺室(光線、溫度適宜)，協(xié)助安排好體位。

3.2.2應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)：穿刺室安排經(jīng)過培訓(xùn)的高年資護(hù)士配合手術(shù)，準(zhǔn)備好穿刺物品，連接監(jiān)護(hù)儀指脈氧探頭，選擇脈搏模式，檢測SpO2及脈搏；不接心電，因時(shí)間較短，接心電會使家屬緊張，但嚴(yán)密觀察脈率及脈搏節(jié)律、血氧飽和度變化。觀察患兒呼吸、口唇及面部顏色，參照Ramsay鎮(zhèn)靜評分表，至患兒達(dá)到3～4分時(shí)進(jìn)行穿刺，一般在用藥后5～8 min。護(hù)士在旁守護(hù)，每5 min記錄一次血氧飽和度及脈率(血壓在脈率有明顯變化時(shí)才測量，防止袖帶加壓使患兒不適)。

3.3準(zhǔn)備好急救物品(1)準(zhǔn)備好急救設(shè)備：穿刺室內(nèi)常規(guī)備好氧氣、人工簡易呼吸器、合適的面罩、吸痰器、吸痰管、搶救藥品、兒童各型號喉鏡及氣管導(dǎo)管等，以備可能呼吸抑制等意外情況時(shí)及時(shí)救治，17人次僅1人次使用吸引器吸引嘔吐物，其他未使用。(2)準(zhǔn)備納洛酮注射液及腎上腺素，并留置外周靜脈針備用：因治療需要，17人次患兒15人次均提前保留有留置針或PICC，另2例為當(dāng)天留置套管針，17人次未使用急救藥品。

3.4穿刺后觀察穿刺后，局部紗布壓迫3～5 min，應(yīng)用大敷貼固定紗布。觀察血氧飽和度、脈率及血壓。參照Steward麻醉復(fù)蘇評分標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到4分及以上時(shí)由穿刺室轉(zhuǎn)回病房。

4　討論

在臨床進(jìn)行腰穿(尤其鞘內(nèi)注射)、骨穿、經(jīng)皮肺、肝、腎等臟器活檢等有創(chuàng)操作時(shí)，患兒需要保持安靜，配合施術(shù)，大部分年長患兒經(jīng)過充分溝通，同意配合施術(shù)，對于2歲以前小嬰兒經(jīng)應(yīng)用水合氯醛、苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜及利多卡因局部麻醉，有創(chuàng)操作也可以成功進(jìn)行。但部分患兒對于有創(chuàng)操作十分恐懼，因病程較長，有的孩子是從外院轉(zhuǎn)入，有過痛苦經(jīng)歷，繼而抗拒，拒絕施術(shù)，以致于貽誤診治。而腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物是我們科常用的治療手段，但手術(shù)應(yīng)激往往會降低患者的免疫功能，導(dǎo)致術(shù)后感染和增加病情風(fēng)險(xiǎn)[1]。所以選擇氯胺酮麻醉后穿刺，對有恐懼心理的孩子非常必要。

氯胺酮是兒科臨床麻醉中廣泛使用的藥物，其可選擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束的上行傳導(dǎo)，興奮邊緣系統(tǒng)，此外，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體也有一定的親和力，可產(chǎn)生一種分離麻醉狀態(tài)，其特征是僵直狀、淺鎮(zhèn)靜、遺忘與顯著鎮(zhèn)痛[2]。氯胺酮起效快，靜脈注射后1 min、肌內(nèi)注射后5 min，血漿內(nèi)藥物濃度達(dá)峰值。蘇醒迅速，對心血管有興奮交感神經(jīng)作用，對呼吸的影響較輕。文獻(xiàn)報(bào)道氯胺酮與咪達(dá)唑侖合用用于骨穿、腰穿前麻醉效果顯著優(yōu)于單用咪達(dá)唑侖[3]。以往氯胺酮單藥或與它藥聯(lián)合應(yīng)用作為基礎(chǔ)麻醉顯示應(yīng)用簡便、安全、有效[4]。本研究進(jìn)行了17人次單用氯胺酮進(jìn)行檢查性麻醉，起效快，效果良好，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)用安全，消除了患兒的恐懼心理，保證了臨床操作的順利進(jìn)行，與相關(guān)報(bào)道一致。

注射氯胺酮后，眼淚、唾液分泌增多，出現(xiàn)植物神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，偶有喉痙攣及氣管痙攣發(fā)生，術(shù)前用抗膽堿藥則可避免或減少發(fā)生。但護(hù)理配合至關(guān)重要，護(hù)士對患兒的評估、觀察和良好預(yù)案準(zhǔn)備，使醫(yī)生和患兒家屬非常放心，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。麻醉期間嚴(yán)密觀察患兒生命體征并備好搶救器械及藥品非常必要。但氯胺酮具有較強(qiáng)的藥物濫用潛力，應(yīng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定管理和使用，避免濫用。

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[3]H Mahmoudi Nesheli.Comparison Effect of Midazolam Alone and Midazolam Combined with Ketamine in Bone Marrow Aspiration Pain in Children[J].Iran J Ped Hematol Oncol，2015，5(3)：131-137.

[4]蓋春安，袁敏芳.藥物預(yù)防與消除兒童牙科畏懼癥的效果評價(jià)[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，26(6)：622-623.

(收稿2016-03-11)

Nursing care of ketamine anesthesia for lumber puncture on children with malignant tumor

GuiYanling﹡，ZhangJing，TianGuiping

﹡HenanCancerHospital，Zhengzhou450008，China

ObjectiveApplying ketamine anesthesia for children with malignant tumor who fear of lumbar puncture，to help clinical diagnosis or treatment.MethodsKetamine was intramuscular injected for a basic anesthesia，nursing observation was taken before and after anesthesia and preparing for emergency，sedative effect and anesthesia recovery degree were evaluated.ResultsSeventeen cases obtained successful puncture，no harmful consequences happened.ConclusionThrough adequate nursing care，application of ketamine anesthesia is safe and effective on invasive puncturing for children with malignant tumor.

Ketamine anesthesia；Nursing care；Malignant tumor；Lumbar puncture

R473.74

B

1673-5110(2016)17-0137-02