趙言廷，郭曉慧，朱德淳，王金國

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春130021)

*通訊作者

溴敵隆中毒致大量肉眼血尿1例報道并相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙言廷，郭曉慧，朱德淳，王金國*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春130021)

溴敵隆是第二代抗凝血?dú)⑹髣?，其化學(xué)名稱為3-[3-(4-溴聯(lián)苯基)-3-羥基-1-苯基-1-丙基]-4-羥基香豆素，分子式為C30H23O4Br，屬香豆素類，為維生素K的拮抗劑。它不但具備第一代抗凝血劑作用緩慢、不易引起鼠類驚覺、容易全殲害鼠的特點(diǎn)，而且還具有急性毒性強(qiáng)的特點(diǎn)。同時，它還可以有效地殺滅對第一代抗凝血劑產(chǎn)生抗性的害鼠[1]。本藥在老鼠體內(nèi)中毒潛伏期長，中毒癥狀至少在12-24 h后出現(xiàn)，需3-5 d中毒達(dá)高峰期[2]。人服用該藥后有出血傾向，在臨床上容易被誤診為出血性疾病而沒有采取洗胃、催吐、導(dǎo)瀉等排毒措施，以致延誤病情或?qū)е轮卸菊咚劳觥?/p>

1 臨床資料

患者，女，66歲，因“大量肉眼血尿7天，頭暈、神志模糊1天”入院。入院時患者神志模糊，煩躁，眼瞼及口唇蒼白，查體不合作，血壓70/37 mmHg，心率107次/分。自帶當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查與化驗(yàn)如下，血常規(guī)：WBC34.79×109/L,中性粒細(xì)胞24.67×109/L,血紅蛋白31 g/L；凝血常規(guī)：活化部分凝血活酶時間152.2 s，纖維蛋白原1.593 g/L；尿常規(guī)為肉眼血尿，離心后結(jié)果：潛血3+，蛋白質(zhì)3+，紅細(xì)胞104.84/μl；腹部超聲檢查未見異常。既往患者身體健康，無基礎(chǔ)疾病，否認(rèn)毒物接觸史及服用史。目前患者凝血功能異常且有出血癥狀，腹部超聲未見異常，雖家屬否認(rèn)患者有毒物接觸史及服用史，但也不能除外“鼠藥中毒”的可能，其次還應(yīng)考慮“血液性疾病”。立即給予擴(kuò)充血容量、升壓等抗休克治療，并行相關(guān)檢查及化驗(yàn)。結(jié)果如下。

1.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞26.05×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.78，淋巴細(xì)胞百分比0.17，紅細(xì)胞0.89×1012/L，血紅蛋白26 g/L，紅細(xì)胞比容0.080，血小板150×109/L。尿常規(guī)：尿潛血3+，尿紅細(xì)胞計數(shù)13376.2/μl，尿紅細(xì)胞2407.7/HPF。凝血常規(guī)：活化部分凝血活酶時間(APPT)88.1s，凝血酶原時間(PT)313.5 s。中毒物篩查：從患者血液中檢測到溴敵隆成分。

1.2 影像學(xué)檢查

腹部CT掃描見左側(cè)輸尿管擴(kuò)張，腔內(nèi)有高密度影。治療3天后復(fù)查回報左側(cè)輸尿管擴(kuò)張，壁厚，腔內(nèi)密度增高，考慮炎性所致可能。肺CT及腦CT掃描未見異常。

1.3 診斷和治療

患者凝血常規(guī)明顯異常，血液中檢測到溴敵隆成分，影像學(xué)檢查未提示泌尿系有活動性出血的器質(zhì)性病變，因此“鼠藥中毒”診斷成立。考慮患者病情危重，遂立即轉(zhuǎn)入我院ICU科進(jìn)一步系統(tǒng)診治。我院ICU科及時給予輸注維生素K1、冷沉淀、血漿及凝血酶原復(fù)合物等對因治療，同時給予擴(kuò)容、輸紅細(xì)胞、白蛋白、營養(yǎng)液等支持對癥治療?；颊咭庾R逐漸恢復(fù)，追問患者病史，自訴20天前曾口服“一碗”滅鼠藥(具體劑量不詳)，家屬不知情。經(jīng)積極的治療，患者病情穩(wěn)定，準(zhǔn)予出院，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 討論

溴敵隆的化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素K類似，其對人體的毒性作用目前已被研究確切，主要為競爭性抑制維生素K1，阻止肝臟利用維生素K1合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，從而導(dǎo)致機(jī)體凝血功能障礙[3，4]。其體內(nèi)代謝產(chǎn)物亞芐基丙酮還可損害毛細(xì)血管壁，使其通透性增強(qiáng)，血液易滲出,導(dǎo)致內(nèi)臟、黏膜及皮下出血，嚴(yán)重者可使患者大出血而死亡[5，6]。

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報道及本例患者，溴敵隆中毒病人主要臨床表現(xiàn)總結(jié)如下：(1)早期會出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、腹痛、精神不振等一般中毒癥狀。(2)皮膚出現(xiàn)淤斑，身上若有傷口會滲血不止。(3)呼吸道、消化道、泌尿生殖道等黏膜出血，如鼻出血、咯血、嘔血、黑便、肉眼血尿、月經(jīng)過多，化驗(yàn)可提示大便隱血陽性，尿紅細(xì)胞升高。(4)嚴(yán)重者會出現(xiàn)內(nèi)臟出血、肌肉出血及腦出血。(5)中毒輕者可無任何臨床癥狀，或僅表現(xiàn)為中毒的一般癥狀。本例患者以大量肉眼血尿?yàn)橹饕Y狀入我院，查體見下腹部有皮下瘀斑，右手外傷后滲血不止，后來患者家屬訴其有惡心、納差等中毒的一般表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)符合相關(guān)文獻(xiàn)報道的溴敵隆中毒癥狀。

由于該藥半衰期為60 h，中毒潛伏期長，中毒癥狀至少要12-24 h后才出現(xiàn)，需3-5天中毒達(dá)高峰，臨床表現(xiàn)無特異性，患者有意隱瞞服毒史，家屬不知情，經(jīng)治醫(yī)生常常先入為主，首先考慮常見病等因素，且有報道稱血液中檢測不到該藥后，其抗凝血作用仍能持續(xù)很久[7]，所以該病極易被誤診或延診。本例患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療7天，病情惡化，期間未能明確溴敵隆中毒診斷。提示我們，無泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性病變而出現(xiàn)血尿或合并多部位出血的患者，一定要考慮有鼠藥中毒的可能。在診斷過程中，實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括凝血常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)及毒物檢測等，還應(yīng)行全身CT掃描，除外嚴(yán)重內(nèi)臟及腦出血的可能。

維生素K1是溴敵隆的特效解毒劑，治療上應(yīng)以輸注維生素K1為主，輔以新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物。在毒物未完全吸收前應(yīng)盡早催吐、洗胃(禁用堿性液體)、導(dǎo)瀉等措施阻止毒物繼續(xù)被吸收入血。為預(yù)防出血，應(yīng)避免進(jìn)食過硬、粗糙的食物，保持排便、排尿通暢，避免增加腹壓。值得注意的是，應(yīng)用維生素K1的量要足，療程要長，一般要60天以上，療程過短會造成病情反復(fù)[8]。因應(yīng)用維生素K1療程不足，有報道稱口服溴敵隆后出現(xiàn)凝血功能障礙可長達(dá)12個月[9]。另一報道稱將維生素K1減量后患者再次出現(xiàn)出血癥狀及凝血功能異常，經(jīng)加量后出血癥狀消失，凝血功能亦恢復(fù)正常[10]。本例患者入院后當(dāng)天及時給予維生素K1 100 mg，當(dāng)天晚復(fù)查凝血常規(guī)恢復(fù)正常，此后每天給予40 mg，取得了良好效果。

綜上所述，泌尿外科醫(yī)生遇見不明原因血尿，尤其是合并多部位的出血，一定要考慮到鼠藥中毒的可能。凝血常規(guī)異?？梢蕴峁┰\斷線索，毒物檢測可確診。治療上主要是足量、足療程維生素K1，必要時補(bǔ)充凝血因子。

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2016-01-25)