高 虹，李雪飛，劉春芝

(吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春130012)

*通訊作者

咽食管憩室誤診為甲狀腺腫物4例病例分析

高 虹，李雪飛，劉春芝*

(吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春130012)

食管憩室是指食管壁的一層或全層從食管腔內(nèi)，局限性離心性突出于食管壁外，形成與食管腔相通的囊狀突起，食管的任何部位均可發(fā)生，最常見的部位是咽食管連接部、食管中段氣管分叉水平及食管膈下段[1]。臨床上把發(fā)生在咽食管連接部的食管憩室稱為咽食管憩室。咽食管的憩室根據(jù)凸出的方向不同又分為Zenker 憩室和Killian-Jamieson 憩室[2]。咽食管憩室位于甲狀腺背側(cè)，增大的過程中可突入甲狀腺組織內(nèi)；甚至壓迫甲狀腺形成壓跡，憩室內(nèi)含有氣體，在超聲下呈強(qiáng)回聲；易誤診為甲狀腺內(nèi)占位性病變伴鈣化[3,4]；當(dāng)臨床醫(yī)師遇到超聲檢查提示位于甲狀腺后被膜的病灶時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步判斷病灶與甲狀腺之間的解剖關(guān)系；可以通過復(fù)查彩超，或上消化道鋇透等檢查，確定是否為咽食管憩室；從而避免將病灶誤診為甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)，進(jìn)行手術(shù)治療。因此，術(shù)前能否準(zhǔn)確地區(qū)分咽食管憩室和甲狀腺病變，避免不必要的手術(shù)，對(duì)臨床醫(yī)生來說，是非常重要的事情。本院自2000年至2010年期間，在臨床治療過程中共遇到4例術(shù)前誤診為甲狀腺腫物的頸部食管憩室，其中2例進(jìn)行了手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1 患者,男,53歲,因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物入院。查體:雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大及結(jié)節(jié)，彩超:甲狀腺右葉后上方近后被膜可探及低回聲,大小為10 mm ×7 mm,邊界不清,彩色多普勒血流顯像未見明顯異常。依據(jù)彩超檢查結(jié)果，術(shù)前診斷為甲狀腺右葉腫物，不除外惡性。遂于全麻下行手術(shù)治療，術(shù)中反復(fù)探查右側(cè)甲狀腺，組織內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)腫物，于后上方喉返神經(jīng)入喉處可見一粉紅色圓形腫物，觸診質(zhì)韌，喉返神經(jīng)位于其表面，小心將神經(jīng)分離后，分離腫物，發(fā)現(xiàn)腫物為半球形，基底部似食道壁局部突起所致。術(shù)中請(qǐng)胸外科會(huì)診；診斷為咽食管憩室,行憩室切除、殘端縫合。術(shù)中快速冰凍病理及術(shù)后常規(guī)病理均提示食管憩室。術(shù)后留置鼻飼管，禁食水1周，1周后進(jìn)食正常后拔出鼻飼管；病人出現(xiàn)右側(cè)聲帶活動(dòng)受限，聲音嘶啞，考慮為術(shù)中分離神經(jīng)所致，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查喉鏡，聲帶活動(dòng)恢復(fù)正常,隨訪1年無復(fù)發(fā)。

病例2 患者，女，55歲，因咽部不適，行彩超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物入院。查體：雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大及結(jié)節(jié)，彩超:甲狀腺左葉近后被膜可探及低回聲,大小為10 mm ×10 mm,邊界模糊，無完整包膜,其內(nèi)可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。術(shù)前診斷：甲狀腺左葉占位。于全麻下行手術(shù)治療，術(shù)中左側(cè)甲狀腺組織內(nèi)未見腫物，于后方可見一粉紅色圓形腫物，觸診為囊性。請(qǐng)胸外科會(huì)診考慮為咽食管憩室,行憩室切除、殘端縫合,術(shù)后留置鼻飼管，禁食水1周，1周后進(jìn)食正常，拔出鼻飼管；術(shù)后無聲音嘶啞，隨訪1年無復(fù)發(fā)。

其余2例患者，均為男性，分別為45歲、58歲；均因行彩超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉后被膜處腫物入院，因?yàn)橛星皟蓚€(gè)病例的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前均進(jìn)一步行食道鋇透檢查，提示相當(dāng)5、6頸椎水平食道上段左側(cè)局部呈囊袋狀突出，邊緣光滑，直徑分別為10 mm、15 mm,考慮為食管憩室，因二者均無臨床癥狀，故未行手術(shù)治療，囑其定期復(fù)查。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制 咽食管憩室依據(jù)咽部黏膜的凸出方向可分為兩種：向側(cè)面凸出的稱為Killian-Jamieson憩室，向后面凸出的稱為Zenker憩室，二者的解剖基礎(chǔ)均是由于咽部肌肉間缺乏肌纖維，當(dāng)環(huán)咽肌和食管肌肉長期出現(xiàn)失弛緩及運(yùn)動(dòng)失調(diào)，這時(shí)食管內(nèi)壓力增加，就會(huì)導(dǎo)致局部黏膜和黏膜下層經(jīng)該薄弱區(qū)膨出而形成憩室。 Killian-Jamieson 憩室于1908年被Killian[5]首次描述，多發(fā)生于頸部食管前側(cè)壁，表現(xiàn)為側(cè)向突出，這一發(fā)現(xiàn)后來被Jamieson[6]證實(shí)，因此被稱為Killian-Jamieson 憩室。而Zenker憩室則為黏膜在下咽縮肌的斜行纖維和環(huán)咽肌的橫行纖維圍成的解剖學(xué)裸區(qū)(Killian三角區(qū))的咽下斜肌的后正中線膨出，主要由于咽食管連結(jié)部后壁的肌肉缺陷所致。因此，Killian-Jamieson憩室多發(fā)生在咽食管交界處與環(huán)狀軟骨相鄰的頸部食管前外側(cè)壁且橫向延伸[2]，而Zenker憩室發(fā)生在環(huán)咽肌后壁(食管上部與咽交界薄弱處)。Killian-Jamieson憩室較Zenker憩室更為罕見，常被誤認(rèn)為甲狀腺腫塊而被B超意外發(fā)現(xiàn)。本組4例病例，根據(jù)病灶的位置，考慮病例2為Killian-Jamieson憩室，其余2例為Zenker憩室。

2.2 誤診的原因分析 咽食管憩室發(fā)生的部位位于頸部甲狀腺水平后方，當(dāng)病灶凸向甲狀腺組織時(shí)；超聲檢查易提示為甲狀腺結(jié)節(jié)，并且在憩室初步形成時(shí)，病人可無任何癥狀，或僅有輕度咽部異物感；食管憩室內(nèi)的空氣及殘留食物在彩超下，往往表現(xiàn)為點(diǎn)狀高回聲，易與甲狀腺乳頭狀癌中常見的點(diǎn)狀微鈣化相混淆。另外，上極甲狀旁腺腫瘤也位于該位置，導(dǎo)致彩超醫(yī)生發(fā)生誤判。

2.3 避免誤診的方法

咽食管憩室是由于咽與食管連接處的前部有咽下縮肌斜行肌纖維與環(huán)咽肌橫行肌纖維，但連接處的后部卻缺少肌纖維，形成解剖學(xué)上的薄弱三角區(qū)——Killian 缺陷區(qū)。這一薄弱區(qū)在后中線的兩側(cè)，左側(cè)更為明顯，因此多數(shù)Zenker憩室發(fā)生在左側(cè)[6]。所以，彩超報(bào)告提示為左側(cè)甲狀腺后被膜占位性病變，臨床醫(yī)生一定要想到除外食管憩室的可能。既往避免誤診的經(jīng)驗(yàn)有：(1)再次復(fù)查彩超，建議彩超醫(yī)生檢查期間對(duì)局部進(jìn)行加壓，觀察吞咽時(shí)腫物是否與甲狀腺運(yùn)動(dòng)方向相一致，如果出現(xiàn)形態(tài)改變或相對(duì)運(yùn)動(dòng)，則有可能為食管憩室。(2)囑患者左側(cè)臥位飲水，在飲水的過程中，觀察腫物超聲影像的變化；如飲水后發(fā)現(xiàn)液體進(jìn)入病灶內(nèi)，并且病灶內(nèi)原有的強(qiáng)回聲在吞咽及飲水后減弱甚至消失，或變?yōu)辄c(diǎn)線狀強(qiáng)回聲，考慮病灶與食管相通，可判斷病灶為咽食管憩室。(3)對(duì)于以上方法懷疑的患者，進(jìn)一步行食道鋇透檢查進(jìn)行證實(shí)；行正側(cè)位及雙斜位攝片，食道憩室變?yōu)橄蛲馔怀龅膱A形囊袋影，其它的檢查方法，如食道鏡，雖可直視下觀察到憩室的情況，但有穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，不列為常規(guī)措施。頸部增強(qiáng)CT難以發(fā)現(xiàn)體積較小、無氣體的憩室。故也不列為常規(guī)檢查措施。(4)術(shù)前常規(guī)檢測甲狀旁腺素，如懷疑為甲狀旁腺瘤而旁腺素并無升高，可進(jìn)一步判斷是否為食道憩室。

2.4 臨床處理

目前對(duì)咽食管憩室的治療，存在分歧；有的學(xué)者認(rèn)為，憩室較小，癥狀輕者可以保守治療；包括飯后飲清水沖洗食管、局部按摩等方法，促使憩室排空。另一部分學(xué)者則認(rèn)為咽部憩室一旦形成，會(huì)逐漸增大，引起食物存留；導(dǎo)致返流、惡心等癥狀，并逐漸加重，故發(fā)現(xiàn)憩室后，應(yīng)盡早行手術(shù)治療[7]。術(shù)式包括憩室切除術(shù)、憩室黏膜內(nèi)外縫合術(shù)等，近年來有報(bào)導(dǎo)，在腔鏡下、內(nèi)鏡下行手術(shù)治療，也取得了良好的效果[8]。

因?yàn)榕R床上發(fā)生于咽部的食管憩室多為早期，大多數(shù)可以定期觀察；所以術(shù)前確診非常重要，可以避免患者進(jìn)行不必要的手術(shù)。一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物位于甲狀腺后方，尤其位于左側(cè)，顏色粉紅、囊性、基底似與食道相連者，切忌盲目切除，可插入胃管，嘗試是否能將胃管推入腫物內(nèi)；確定為食道憩室后，建議請(qǐng)胸科醫(yī)生協(xié)作治療。既往有報(bào)導(dǎo)，術(shù)中將憩室誤診為甲狀腺囊腫盲目切除后，術(shù)后發(fā)生食道瘺，導(dǎo)致二次手術(shù)，造成切口局部感染，延期愈合。食道瘺患者長期不能進(jìn)食，也容易引起局部膿腫，甚至縱膈膿腫、無名動(dòng)脈出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，提高對(duì)咽食管憩室的認(rèn)識(shí)，避免誤診、誤治的發(fā)生，非常有必要。

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1007-4287(2016)12-2133-02

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