楊志曉　曾　儀　錢旭光　王麗麗

1)鄭州市兒童醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　鄭州　450000　2)鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院　鄭州　450000　3)廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院　佛山　528200

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神經(jīng)變性與遺傳疾病誤診為腦癱的臨床分析

楊志曉1)曾儀2)錢旭光3)王麗麗1)

1)鄭州市兒童醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭州4500002)鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院鄭州4500003)廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院佛山528200

目的分析神經(jīng)變性與遺傳疾病誤診為腦癱的原因。方法回顧分析對22例誤診為腦癱后確診為神經(jīng)變性與遺傳疾病患兒的臨床資料。結(jié)果 所有患兒均以嬰兒期運(yùn)動發(fā)育落后起病，呈慢性病程；診斷為佩梅(樣)病6例，異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良5例，NCL2例，先天性肌營養(yǎng)不良2例，Cockayne綜合征1例，Segawa綜合征2例，診斷為線粒體腦病2例，共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥2例。結(jié)論神經(jīng)變性與遺傳疾病在兒童康復(fù)領(lǐng)域并不少見，易誤診為腦癱，應(yīng)引起足夠重視，抓住每一類疾病的特點(diǎn)，提高臨床認(rèn)識，可有效減少誤診。

腦癱；神經(jīng)變性；遺傳；誤診

腦性癱瘓(簡稱腦癱)主要表現(xiàn)為運(yùn)動障礙及姿勢異常，由于均為嬰兒期起病，常與部分在嬰兒期出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的神經(jīng)變性與遺傳疾病相混淆。本文對2010-01—2015-05我院及廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒童康復(fù)中心治療且曾誤診為腦癱的神經(jīng)變性與遺傳疾病患兒的臨床資料進(jìn)行分析，以期找到誤診原因，提高臨床認(rèn)識。

1　資料和方法

1.1一般資料22例患兒均曾誤診為腦癱，男17例，女5例：平均起病年齡為6個(gè)月。

1.2方法分析22例患兒臨床資料及誤診原因，所有患兒均行頭顱MRI檢測、視覺及聽覺誘發(fā)電位檢查、血串聯(lián)質(zhì)譜及尿代謝篩查。部分患兒進(jìn)行了肌電圖、相關(guān)基因測序、特殊化學(xué)物質(zhì)檢測。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)所有患兒均以嬰兒期運(yùn)動發(fā)育出現(xiàn)落后起病，呈慢性病程。表現(xiàn)為錐體束受累、肌張力增高者10例；表現(xiàn)為肌張力降低7例；表現(xiàn)為錐體外系受累5例；13例患兒存在圍產(chǎn)期高危因素，其中，早產(chǎn)1例，黃疸10例，缺氧缺血性腦病者2例。17例患兒同時(shí)伴有智力發(fā)育落后。

2.2輔助檢查

2.2.1頭顱影像學(xué)檢查：所有患兒均行頭顱MRI檢查，皮層萎縮/發(fā)育不良2例；白質(zhì)病變者13例，其中白質(zhì)髓鞘化不良者8例，對稱性脫髓鞘病變者5例；基底節(jié)病變者3例，其中1例為基底節(jié)鈣化，2例為基底節(jié)長T1、長T2信號，均為雙側(cè)對稱受累；小腦病變者2例，為小腦半球及蚓部萎縮；無異常改變者2例。

2.2.2其他檢查：VEP異常者7例，BAEP異常者15例；所有患兒均完成血串聯(lián)質(zhì)譜及尿有機(jī)酸/氨基酸篩查等檢查，其中，2例AFP明顯增高；完成基因檢測6例，確診3例。

2.3臨床診斷或擬診診斷22例患兒診斷為佩梅(樣)病6例，異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良5例，NCL2例，先天性肌營養(yǎng)不良2例，Cocayne綜合征1例，Segawa綜合征2例，診斷為線粒體腦病2例，共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥2例。

2.4治療所有患兒均行1個(gè)月～1a的康復(fù)治療，2例伴癲癇的患兒使用了抗癲癇藥物，部分肌張力增高者使用安坦，表現(xiàn)為肌張力不全患兒使用了美多芭或安坦，診斷為線粒體腦病者使用了大劑量B族維生素、輔酶Q10、左旋肉堿等藥物。其中，2例Segawa綜合征患兒經(jīng)予服用美多芭治療后肌張力不全減輕，尖足減輕或消失，運(yùn)動功能明顯進(jìn)步；1例Cocayne綜合征患兒及2例共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患兒獲得獨(dú)行能力；2例NCL患兒抽搐頻繁，運(yùn)動功能無明確進(jìn)步；其余患兒臨床進(jìn)展緩慢。

3　討論

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病是一組原因不明的慢性進(jìn)行性損害神經(jīng)組織的疾病。許多變性很可能是神經(jīng)等組織在衍化、發(fā)育、成熟、衰老等過程中出現(xiàn)一系列復(fù)雜的分子生物障礙，從而表現(xiàn)出結(jié)構(gòu)和功能等方面的變化，目前對這一系列的動態(tài)變化尚未完全認(rèn)識。變性過程可涉及整個(gè)神經(jīng)細(xì)胞，也可影響髓鞘等其他成分，但無明顯的特異性組織和細(xì)胞反應(yīng)。很多變性疾病選擇性的損害具有特定生理功能的同一系統(tǒng)的神經(jīng)元。當(dāng)有些變性疾病進(jìn)到相當(dāng)嚴(yán)重程度時(shí)或在有些尚不明了的因素影響下，可能失去專一選擇性損害某一系統(tǒng)特性，變成多個(gè)系統(tǒng)的神經(jīng)元損害，如造成多系統(tǒng)萎縮，也為多系統(tǒng)變性[1]。變性疾病中少數(shù)患者有家族遺傳史。從病程來看，變性疾病的起病十分隱匿。臨床上大部分變性疾病均造成雙側(cè)肢體的對稱性損害，但疾病早期，病變所累及的體可不對稱。

遺傳性疾病是由于遺傳物質(zhì)異?；蛴蛇z傳因素決定的疾病，以神經(jīng)功能缺損為主要臨床表現(xiàn)的疾病稱為神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病。在遺傳病中80%累及神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)遺傳代謝性疾病以種類多、發(fā)病率低為特征，如糖、氨基酸等生化代謝障礙。神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病可在任何年齡發(fā)病，但絕大多數(shù)在小兒或青少年期起病，具有家族性和終生性特點(diǎn)，不少疾病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未闡明，致殘、致畸及致愚率很高，危害極大，治療困難。

腦性癱瘓是指嬰兒出生前到出生后1個(gè)月內(nèi)，由于各種原因?qū)е碌姆沁M(jìn)行性腦損害綜合征，主要表現(xiàn)為先天性運(yùn)動障礙及姿勢異常，包括痙攣性雙側(cè)癱、手足徐動等錐體系與錐體外系癥狀，可伴不同程度的智力低下、語言障礙及癲癇發(fā)作等[2]。腦性癱瘓的病因復(fù)雜，包括遺傳性和獲得性。后者又分為出生前、圍產(chǎn)期和出生后病因等，許多患兒找不到明確的病因。我國腦性癱瘓多發(fā)生于早產(chǎn)、出生體質(zhì)量低、產(chǎn)時(shí)缺氧窒息及產(chǎn)后黃疸的嬰兒[3]。腦性癱瘓的臨床表現(xiàn)是運(yùn)動障礙，主要為錐體系統(tǒng)損傷所致，可并發(fā)小腦、腦干及脊髓等損傷。表現(xiàn)為不同程度的癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和病理征陽性等?；純嚎砂榘d癇發(fā)作、視力障礙、聽力障礙、行為異常及認(rèn)知功能異常等。這些癥狀體征隨著年齡的增長可能會有所改善是腦性癱瘓的臨床特點(diǎn)。

神經(jīng)變性與遺傳疾病的癥狀和體征多種多樣，多數(shù)疾病均具有普遍性癥狀如發(fā)病年齡早(多以兒童、青壯年發(fā)病多見)、進(jìn)行性加重、家族聚集現(xiàn)象、認(rèn)知、行為和發(fā)育異常、語言運(yùn)動障礙及系統(tǒng)、多器官和多功能障礙等。某些疾病具有的特征性癥狀(角膜K-F環(huán)提示肝豆?fàn)詈俗冃?以及肌張力異常、肌無力、肌萎縮和感覺異常等非特異性癥狀。腦癱主要表現(xiàn)為嬰兒期出現(xiàn)的中樞性癱瘓，本文22例誤診為腦癱的患兒均于嬰兒期發(fā)病，且均表現(xiàn)為運(yùn)動發(fā)育落后、多有圍產(chǎn)期異常；由于神經(jīng)變性與遺傳疾病緩慢起病、病程呈進(jìn)行性發(fā)展，且病種多、病因復(fù)雜，臨床康復(fù)醫(yī)師對此類疾病認(rèn)識不足，極易造成誤診。我們將本文所提供的相關(guān)神經(jīng)變性與遺傳疾病簡單介紹如下。

3.1遺傳性白質(zhì)腦病又稱腦白質(zhì)營養(yǎng)不良(leukodystrophy)，指一組主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的進(jìn)展性遺傳性疾病，臨床癥狀主要包括運(yùn)動障礙、錐體束征陽性、智力運(yùn)動發(fā)育落后，與腦癱的臨床癥狀相同。本文11例患者中，PMD/PMLD患兒6例，MLD患兒5例，均為嬰兒期發(fā)病，均具有智力、運(yùn)動發(fā)育落后的表現(xiàn)。6例佩梅病患兒均有眼球震顫，肌張力偏低，頭顱MRI表現(xiàn)為腦白質(zhì)髓鞘發(fā)育延遲，其中3例經(jīng)基因測序證實(shí)；而5例MLD患兒確診年齡均為幼兒期，臨床表現(xiàn)為肌張力增高，頭顱MRI表現(xiàn)為腦白質(zhì)脫髓鞘改變，但由于許多醫(yī)師對該病了解不夠，多未行頭顱MRI檢查觀察白質(zhì)髓鞘化情況，故確診年齡相對較晚。由于遺傳性白質(zhì)腦病腦的病理特點(diǎn)為中樞白質(zhì)的髓鞘發(fā)育異?；驈浡宰冃?，視聽損害(長傳導(dǎo)束受累)為其共有特點(diǎn)，因此應(yīng)當(dāng)對于運(yùn)動、智力發(fā)育落后且伴視聽損害的患兒及臨床康復(fù)進(jìn)展不理想的患兒盡早行頭顱MRI檢查，對診斷和鑒別診斷具有重要意義。

3.2灰質(zhì)腦病主要指單純累及皮層的代謝性病變，主要包括神經(jīng)元蠟樣脂褐質(zhì)沉積病、粘脂病、神經(jīng)節(jié)苷脂病(GMl)等。本次總結(jié)的2例NCL患兒均曾確診為腦癱，應(yīng)當(dāng)注意的是2例患兒均于小嬰兒期出現(xiàn)運(yùn)動發(fā)育落后，錐體束征均表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，且均伴有眼球震顫、視聽覺異常，出現(xiàn)癲癇年齡均為小嬰兒期，動態(tài)觀察示頭顱影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性腦萎縮[4]。

3.3線粒體腦病2例誤診為腦癱的Leigh綜合征患兒首發(fā)癥狀均為運(yùn)動發(fā)育落后，頭顱影像學(xué)表現(xiàn)為基底節(jié)對稱性長T1、長T2信號，但臨床上表現(xiàn)為肌張力低下，均有呼吸道感染后加重表現(xiàn)。

3.4小腦病變3例患兒均于1歲左右出現(xiàn)運(yùn)動發(fā)育落后，由于臨床進(jìn)展緩慢，于學(xué)齡前期及學(xué)齡期始確診，其中1例Cockayne綜合征患兒存在著肌張力增高，腱反射活躍，被誤診為痙攣型腦癱；而2例共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患兒臨床存在共濟(jì)失調(diào)、肌張力不全表現(xiàn)而被誤診為共濟(jì)失調(diào)型腦癱。應(yīng)當(dāng)注意到除上述特點(diǎn)外，Cockayne綜合征還具有早老面容、光敏性皮炎、頭顱影像顯示基底節(jié)病變特點(diǎn)，共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥還具有進(jìn)行性小腦萎縮、血AFP增高等表現(xiàn)。

3.5錐體外系病變2例Segawa綜合征患兒表現(xiàn)為運(yùn)動發(fā)育落后、尖足均被誤診為痙攣型腦癱，但智力發(fā)育正常，頭顱影像學(xué)無異常；由于本病常以肌張力障礙或步態(tài)異常為首發(fā)癥狀，因此常被誤診，應(yīng)注意本病的另一臨床特點(diǎn)為癥狀的晝間波動性，試用小劑量多巴制劑后具有明顯臨床療效。

3.6先天性肌營養(yǎng)不良2例先天性肌營養(yǎng)不良患兒臨床癥狀出現(xiàn)較早，均表現(xiàn)為四肢肌張力低、運(yùn)動發(fā)育落后，且伴頭顱影像學(xué)異常，因此易被誤診為肌張力低下型腦癱，本病臨床表現(xiàn)為腦病與肌病的二個(gè)系統(tǒng)受累，膝腱反射減弱或消失，頭顱影像學(xué)類似腦白質(zhì)營養(yǎng)不良表現(xiàn)，肌電圖示肌源性損害[5]，如注意到這些特點(diǎn)后可避免誤診。

在研究、診斷和治療神經(jīng)變性與遺傳疾病時(shí)，臨床核心問題主要包括某疾病是否具有家族遺傳性、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率是多少、發(fā)病受環(huán)境因素影響的大小以及預(yù)防或延緩疾病發(fā)生的可能性。雖然目前大部分神經(jīng)變性及神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病尚缺乏有效的治療方法，療效多不滿意，但如果能夠確診為相關(guān)疾病，至少可通過避免近親結(jié)婚、推行遺傳咨詢、攜帶者基因檢測及產(chǎn)前診斷和選擇性流產(chǎn)等措施防止患兒出生及預(yù)防遺傳病的發(fā)生；可針對遺傳缺陷采取替代療法、對癥治療、康復(fù)和手術(shù)矯正等以提高患者的生活質(zhì)量，神經(jīng)營養(yǎng)和保護(hù)性治療延緩疾病的進(jìn)展[6]。值得重視的是，針對發(fā)病較晚、飲食和環(huán)境因素影響較大的神經(jīng)遺傳病患者，如能早期診斷、及時(shí)治療可使癥狀減輕或緩解，乃至延緩疾病的發(fā)生。這就要求我們在臨床診斷中首先通過病史、癥狀、體征及常規(guī)輔助檢查等發(fā)現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)的共同特征時(shí)，應(yīng)首先考慮到遺傳病的可能，然后依據(jù)遺傳學(xué)特殊診斷方法，如系譜分析、染色體檢查、DNA和基因產(chǎn)物分析來提出和確定診斷。

總之，神經(jīng)變性與遺傳疾病在兒童康復(fù)領(lǐng)域并不少見，由于這類疾病對人類危害大，且發(fā)病隱匿，極易誤診為腦癱，應(yīng)當(dāng)引起足夠重視，抓住每一類疾病的特點(diǎn)，提高臨床認(rèn)識，可有效減少誤診。

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(收稿2015-12-12)

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1673-5110(2016)18-0071-02