葉綠萍，李德鋼

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，廣西 南寧 530023； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外二科，廣西 南寧 530023)

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注射用克林霉素磷酸酯致嚴(yán)重呃逆1例

葉綠萍，李德鋼

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，廣西 南寧 530023； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外二科，廣西 南寧 530023)

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.11.052

1 病例資料

某男性患者，64歲，70 kg。2014年6月23日從重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)入外二科繼續(xù)治療，既往有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史，否認(rèn)其他特殊病史、家族病史、藥物與食物過敏史。轉(zhuǎn)入時：患者神志清楚，精神一般，自主呼吸良好，未見明顯呼吸急促，偶有咳嗽，有白色黏痰、難以咳出；體溫38.2 ℃，血壓(收縮壓/舒張壓)137/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸22 次/min，脈搏86次/min；留置有右側(cè)鎖骨下深靜脈導(dǎo)管，左側(cè)胸腔閉式引流管、左上腹部封閉負壓引流技術(shù)持續(xù)負壓引流管、右上腹留置膈下普通引流管，通暢在位，肢體水腫；雙肺呼吸音粗，可聞及少量干、濕性啰音，心臟體格檢查未見明顯異常；腹部稍膨隆，腸鳴音弱。轉(zhuǎn)入時診斷：(1)膿毒癥；(2)全腹彌漫性腹膜炎；(3)肝左外葉壞死并膽漏；(4)左膈下膿腫；(5)雙側(cè)胸腔積液，左胸腔閉式引流術(shù)后。轉(zhuǎn)入后血細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示光滑念珠菌，腹腔引流液培養(yǎng)出大腸埃希菌、多重耐藥。轉(zhuǎn)入后初始抗感染方案為注射用米卡芬凈50 mg、1日1次+頭孢哌酮舒巴坦3 g、每8 h給藥1次+奧硝唑注射液0.5 g、每12 h給藥1次；因患者處于禁食狀態(tài)，故同時給予抑酸、護胃治療，并給予腸外高營養(yǎng)液以及脂肪乳制劑等，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。7月30日，患者白細胞計數(shù)1.7×109/L，中性粒細胞百分比83.7%，C反應(yīng)蛋白123.7 mg/L，仍超出正常范圍，體溫也未轉(zhuǎn)歸正常。針對白細胞計數(shù)過低，給予重組人粒細胞刺激因子0.3 mg、皮下注射；24 h后復(fù)查血常規(guī)結(jié)果顯示，白細胞計數(shù)5.8×109/L，中性粒細胞百分比80.5%。因原抗感染方案的使用已超過2周，為防止細菌耐藥性，8月2日更換抗感染方案為注射用克林霉素磷酸酯(珠海億邦制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20050850，規(guī)格：0.6 g/支，批號：14050602)0.6 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml、每8 h給藥1次，聯(lián)合哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3.375 g、每8 h給藥1次及米卡芬凈鈉50 mg、1日1次，靜脈滴注。用藥當(dāng)日夜間，患者突然出現(xiàn)呃逆不止，導(dǎo)致腹部疼痛，影響休息與睡眠。剛開始未懷疑是藥品不良反應(yīng)，未做用藥調(diào)整，而是進一步進行相關(guān)檢查，排查打嗝原因。請針灸科會診并針灸治療7 d，患者仍24 h呃逆不止。在排查各種因素后，考慮為藥品不良反應(yīng)。起初懷疑由注射用蘭索拉唑引起，8月6日停用注射用蘭索拉唑，但之后連續(xù)幾日觀察，患者仍呃逆不止，癥狀未改善。8月12日，停用注射用克林霉素磷酸酯，其他合用藥品繼續(xù)使用，患者當(dāng)日夜間呃逆間隔時間延長，癥狀好轉(zhuǎn)。8月13日，患者呃逆癥狀已基本消失。出院后隨訪3個月，患者訴未再出現(xiàn)呃逆。

2 討論

呃逆是指呃逆反射弧1個或多個部位受到刺激引起的膈肌不自主間歇性收縮的一種反射活動[1]。呃逆反射弧中，傳入神經(jīng)由膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和由上頸段脊髓T6—12發(fā)出的交感神經(jīng)束組成；中樞神經(jīng)有位于腦干和下丘腦的多個顱神經(jīng)核；傳出神經(jīng)有膈神經(jīng)(C3—5)、肋間神經(jīng)(T1—11)、前斜角肌的支配神經(jīng)(C5—7)以及支配聲門的迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)；效應(yīng)器由膈肌、肋間肌、前斜角肌組成[2]。該患者呃逆11 d期間針灸治療7 d，未見好轉(zhuǎn)，停藥后癥狀好轉(zhuǎn)至痊愈，與克林霉素磷酸酯的使用有合理的時間關(guān)系；呃逆出現(xiàn)后已排查眾多因素，不可用病情的進展和其他治療解釋。因此，該患者發(fā)生的嚴(yán)重呃逆很可能是克林霉素磷酸酯引起的不良反應(yīng)。

克林霉素通過作用于細菌細胞核糖體的50S亞基，阻止肽鏈的延長，抑制細菌細胞的蛋白質(zhì)合成而起抗菌作用[3]。其說明書指出，目前尚難以判斷其在老年人群中的臨床反應(yīng)是否與年輕患者有明顯不同。臨床經(jīng)驗提示，與抗菌藥物有關(guān)的不良反應(yīng)在老年(>60歲)人群中發(fā)生較多，且大多比較嚴(yán)重。因此，老年患者使用克林霉素時，更應(yīng)注意仔細觀察及監(jiān)測。一般而言，無腦膜炎時，克林霉素不能透過血-腦脊液屏障，中樞神經(jīng)受刺激產(chǎn)生呃逆的可能性較小[4]。本案例中，可能的原因是藥品的神經(jīng)肌肉阻滯作用，引起外周神經(jīng)的呃逆反射弧受到刺激而引起呃逆。該患者用藥第1日夜間即出現(xiàn)呃逆，停藥后，隨著藥物在體內(nèi)的消除，其不良反應(yīng)也逐漸消失，說明很可能與藥物在體內(nèi)的血藥濃度相關(guān)。克林霉素磷酸酯給藥后主要在肝臟內(nèi)代謝[5]。該患者肝左外葉壞死會影響藥物代謝，導(dǎo)致血藥濃度升高。因此，提請醫(yī)護人員在用藥過程中重視患者的年齡及個體差異，考慮導(dǎo)致血藥濃度增高的因素會增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1]費建美.急性腦卒中伴頑固性呃逆的病因分析及干預(yù)[J].護士進修雜志，2014，29(11)：1019-1021.

[2]Eisencher A，Spiske J.Persistent hiccups(singultus) as the presenting symptom of medullary cavernoma[J].Dtsch Arztebl Int,2011，108(48)：822-826.

[3]德冬梅，蘇曄，朱瑩.34例克林霉素注射劑致不良反應(yīng)的分析及合理應(yīng)用[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(10)：935-937.

[4]梁國華.克林霉素不良反應(yīng)研究進展[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9(33)：272.

[5]宋麗娟.克林霉素致過敏性休克的文獻分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2014，14(9):854-856.

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2015-07-20)

*副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)及藥劑學(xué)。E-mail：164589433@qq.com