袁　景　林　樺△　沈宏華　孫　超　王　帆　何　雯

上海靜安老年醫(yī)院　1)康復(fù)科　2)康復(fù)評(píng)定科　上?！?00040

·綜述與講座·

腦卒中后便秘治療進(jìn)展

袁景1)林樺1)△沈宏華1)孫超1)王帆2)何雯2)

上海靜安老年醫(yī)院1)康復(fù)科2)康復(fù)評(píng)定科上海200040

【關(guān)鍵詞】腦卒中；便秘；進(jìn)展

1引言

近年來，由于人們飲食、生活習(xí)慣越來越差，導(dǎo)致腦卒中發(fā)病率逐年攀升。據(jù)報(bào)道，20世紀(jì)80年代，以腦卒中為疾病診斷結(jié)果而出院的患者僅1萬，到2008年已超過200萬，在不到30 a的時(shí)間中，腦卒中的發(fā)病人數(shù)顯著增加。腦卒中患者在疾病治療期間，由于飲食、活動(dòng)及精神與發(fā)病前有明顯改善，病后極易并發(fā)便秘。腦卒中后便秘是腦卒中后新發(fā)或在原來基礎(chǔ)上加重的便秘，是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量。近幾年來，國內(nèi)外對(duì)腦卒中后便秘的治療均有研究。Bracci等[1]對(duì)腦卒中后偏癱患者進(jìn)行研究，通過對(duì)其一般資料整理后發(fā)現(xiàn)，便秘發(fā)生率高達(dá)50%；同時(shí)Engler等[2]通過對(duì)98例腦卒中患者研究后，得出了類似的結(jié)果。由此可見，腦卒中后便秘的發(fā)生率極高，影響腦卒中后患者的生活水平。蘇永靜以羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)[3]為便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)154例腦卒中患者進(jìn)行前瞻性調(diào)查后，經(jīng)過隨訪12周后，結(jié)果顯示，腦卒中后便秘總發(fā)生率為55.31%[4]。目前，針對(duì)腦卒中后便秘的發(fā)生機(jī)制做更深層研究后，得出緩解患者便秘的相關(guān)干預(yù)措施，以提高患者舒適度，給廣大腦卒中后便秘患者帶來了福音。

2腦卒中后便秘發(fā)生的原因和機(jī)制

目前關(guān)于腦卒中后便秘原因的研究還不多，機(jī)制尚不完全明確，現(xiàn)有研究公認(rèn)的有以下幾點(diǎn)，內(nèi)容如下。

2.1腦卒中損害排便中樞腦卒中造成排便中樞的損傷，擾亂了交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)所支配的排便反射功能，或者削弱其對(duì)盆底肌及外括約肌的松弛，以至于不能產(chǎn)生排便反射或排便動(dòng)力不足而引起便秘。茅新蕾等[5]研究發(fā)現(xiàn)，病變部位在基底節(jié)區(qū)的腦卒中患者便秘發(fā)生率較非基底節(jié)區(qū)腦卒中患者高，可能是由于病變直接影響交感與副交感神經(jīng)中樞，從而損害腸道肌肉的協(xié)調(diào)蠕動(dòng)而造成的。從現(xiàn)有的研究來看，腦卒中后便秘的發(fā)生可能與多種因素有關(guān)，了解引起便秘的影響因素，有助于臨床開展針對(duì)性的預(yù)防和治療。

2.2自主活動(dòng)受限及減少腦卒中患者由于肢體癱瘓，活動(dòng)不便，在疾病治療過程中，體位的制動(dòng)造成患者自主活動(dòng)受限及減少，胃腸蠕動(dòng)減弱和腹壓下降而導(dǎo)致排便動(dòng)力降低。研究[6]報(bào)道，腦卒中后便秘與患者日常生活活動(dòng)能力下降有密切的關(guān)系；Robain等[7]也發(fā)現(xiàn)腦卒中患者便秘與日常生活活動(dòng)能力評(píng)定(Barthel指數(shù)評(píng)分)有關(guān)，評(píng)分低的患者，便秘發(fā)生率高；莊禮興等[8]也認(rèn)為腦卒中后臥床活動(dòng)減少及腹壓下降易產(chǎn)生便秘。

2.3飲食因素腦卒中后吞咽功能出現(xiàn)一定程度的障礙，患者進(jìn)食量明顯減少，尤其飲食中纖維攝入嚴(yán)重不足，導(dǎo)致腸道內(nèi)容物不足，胃腸蠕動(dòng)功能減少，無法通過排便感受器誘發(fā)排便反射，從而引發(fā)便秘。

2.4排便環(huán)境的改變由于腦卒中患者自主活動(dòng)功能受限，均采用床上排便?；颊呷朐汉笈疟阈螒B(tài)發(fā)生改變，會(huì)有明顯不適，排便意識(shí)明顯降低，如此反復(fù)，分別不能及時(shí)排除，堆積在腸管內(nèi)，形成硬而干的糞塊，從而導(dǎo)致便秘。Lim等[9]的研究結(jié)果顯示，床上排便使患者感覺隱私被暴露，因此降低排便意識(shí)，也可能與患者不習(xí)慣床上排便、腹內(nèi)壓不足而導(dǎo)致排便反射抑制有關(guān)。

2.5精神心理因素腦卒中后患者緊張、焦慮、抑郁等不良情緒可引起便秘。Wiesel等[10]在對(duì)卒中后患者便秘的研究中發(fā)現(xiàn)，腸的活動(dòng)與患者焦慮狀態(tài)相關(guān)，患者的緊張精神狀態(tài)可使肛門壓力上升，內(nèi)括約肌反射增強(qiáng)，糞便難以排出而導(dǎo)致便秘。

3腦卒中后便秘治療的必要性

Robain等[11]研究表明，便秘可加重腦卒中患者腦部的損害，降低患者的活動(dòng)能力。Wiesel等[12]研究表明，便秘會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，如排便引起肛門疼痛，活動(dòng)減少，從而使患者感到困擾、緊張、心煩意亂、自信心下降等。國內(nèi)有部分臨床研究發(fā)現(xiàn)，便秘患者在用力排便過程中，造成顱內(nèi)壓增高，極易導(dǎo)致腦卒中的復(fù)發(fā)，誘發(fā)再次出血，甚至造成嚴(yán)重顱腦損傷而危及生命[13]。由此可見卒中后便秘對(duì)生活和預(yù)后均有一定危害，須加以重視，進(jìn)行必要防治。

4腦卒中后便秘的治療

當(dāng)前對(duì)卒中后便秘的主要治療方法仍然采用慢性便秘的治療方法，臨床上應(yīng)用瀉藥及灌腸較為普遍，然而單純藥物治療不良反應(yīng)較多，如心血管影響、肝毒性反應(yīng)、結(jié)腸黑變、腸道神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。近年來生物反饋治療得到肯定，此外康復(fù)治療，如心理認(rèn)知康復(fù)、運(yùn)動(dòng)治療，電刺激理療也逐漸開展起來，這些方法具有一定的效果，且不良反應(yīng)相對(duì)較少，值得引起重視。

4.1飲食治療腦卒中后患者應(yīng)戒煙戒酒，多飲水，飲食采用低鹽、低脂肪、高維生素、高纖維素、高容積食物，的易消化飲食，避免食用油膩食物，切忌暴飲暴食，盡量少食多餐。Bijkerk等[14]的一項(xiàng)275例患者參與的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，進(jìn)食燕麥片3個(gè)月后，治療組便秘癥狀較安慰劑組有明顯改善。溫麗雅[15]對(duì)26個(gè)省的2 600名老年人進(jìn)行問卷調(diào)查，得出多進(jìn)食蔬菜、水果、多飲水可利于排便。

4.2運(yùn)動(dòng)療法排便過程中腹部和骨盆的肌肉力量起非常重要的作用，鼓勵(lì)患者做腰部前屈運(yùn)動(dòng)、提肛運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行適當(dāng)行走；鼓勵(lì)較虛弱的臥床患者經(jīng)常翻身和進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，這樣可以增加膈肌、腹肌、肛提肌的力量，提高患者排便能力。同時(shí)，安排適量的活動(dòng)，可增加食欲，促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)功能，也能促進(jìn)排便。崔桂霞[16]對(duì)128例卒中后便秘患者進(jìn)行床上體操、橋式運(yùn)動(dòng)、床下蹬車等治療，36例患者3 d內(nèi)建立了正常排便。

4.3心理治療

4.3.1心理支持：可通過與患者交談，找出其主要的心理矛盾，對(duì)疾病給予通俗、科學(xué)的解釋，強(qiáng)調(diào)疾病的可塑性和可治性，輔導(dǎo)患者進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié)。在護(hù)理過程中，關(guān)心，安慰患者，給予患者心理上的支持。最大程度上滿足患者的需要。經(jīng)常與患者溝通，了解患者的情緒變化，并且及時(shí)疏導(dǎo)。在護(hù)理過程中，護(hù)士注意多陪伴患者，用親切和藹的語氣與患者交流。

4.3.2認(rèn)知行為治療：由Beck在60年代提出，通過改變個(gè)人非適應(yīng)性的思維和行為模式來減少失調(diào)情緒和行為，改善心理問題的一系列心理治療方法，主要針對(duì)抑郁癥、焦慮癥等問題以及修正功能障礙的想法與行為。Drossman等[17]對(duì)431例女性便秘患者進(jìn)行分組對(duì)比，分析認(rèn)知行為治療和一般心理支持之間的療效比較，12周后顯示認(rèn)知行為治療具有更好的療效。

4.3.3放松訓(xùn)練：按練習(xí)程序，有意識(shí)地控制和調(diào)節(jié)自我的心理生理活動(dòng)，從而降低機(jī)體喚醒水平，調(diào)節(jié)人體因緊張而產(chǎn)生的功能紊亂。Turnbull等[18]報(bào)道7例便秘女性患者經(jīng)放松治療后排便次數(shù)顯著增多，腹痛、脹也明顯改善。指導(dǎo)患者在出院后根據(jù)自身情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，護(hù)士協(xié)助患者制定合適的活動(dòng)計(jì)劃，每天堅(jiān)持實(shí)行。

4.4藥物治療

4.4.1潤滑性瀉藥：潤滑性瀉藥可以軟化糞便、潤滑腸道，使排便更容易。臨床應(yīng)用藥物主要有液體石蠟、甘油等口服用藥及開塞露等直腸用藥。鐘代曲等[19]在研究通便劑治療腦卒中后便秘時(shí)發(fā)現(xiàn)，肥皂水灌腸對(duì)患者腸道收縮壓影響最大，排便速度最快，而采用開塞露灌腸對(duì)患者腸道收縮壓影響最小，排便效果較差。

4.4.2滲透性瀉劑：滲透性瀉劑的作用機(jī)制是在腸道內(nèi)因高滲而吸收水分，并降低腸道水分的吸收，促進(jìn)腸內(nèi)食物殘?jiān)莘e增加，促進(jìn)了腸蠕動(dòng)而改善便秘。此類藥物療效可靠、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，臨床常用者主要包括聚乙二醇與乳果糖，除此之外還有鹽類瀉劑，如硫酸鎂等。Lee-Robichaud等[20]在1項(xiàng)10個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中作出滲透性瀉劑藥物有效性的評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，聚乙二醇在改善便秘患者的大便次數(shù)、性狀上優(yōu)于乳果糖。

4.4.3刺激性瀉劑：主要有蒽醌類藥物，包括中藥的大黃、番瀉葉、蘆薈等，以及西藥的比沙可啶等，刺激性瀉劑刺激腸壁黏膜及腸間神經(jīng)，從而促進(jìn)腸道蠕動(dòng)功能，推進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)的速度速度，此外還能夠使腸黏膜分泌水和電解質(zhì)增加，改善大便性狀，使其變稀、變軟。長期應(yīng)用此類瀉藥具有一定不良反應(yīng)，如水樣腹瀉、腹痛、水電解質(zhì)紊亂、變態(tài)反應(yīng)和肝毒性反應(yīng)、結(jié)腸黑變病。既往研究認(rèn)為，長期使用該類藥物，可能對(duì)腸道神經(jīng)叢產(chǎn)生損害，但之后又有研究表明，腸道神經(jīng)損害更可能是因而不是果[21-22]。

4.4.45-羥色胺-4受體部分激動(dòng)劑：過去常用的有替加色羅，但該藥存在延長心電圖QT間期，有一定的心血管風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)常用新一代該類藥物有普盧卡必利、velusetrag、諾西沙必利，來自7個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的2 639名病例證實(shí)普盧卡必利對(duì)慢性便秘有效，且心血管風(fēng)險(xiǎn)小[23]。

4.4.5微生態(tài)制劑：該類藥物主要有含乳酸桿菌、雙歧桿菌腸道等益生菌的藥物，能夠調(diào)節(jié)腸道酸堿平衡，減少腸道內(nèi)有害物質(zhì)的吸收，并促進(jìn)腸蠕動(dòng)和糞便變軟，從而改善便秘，此類藥物無明顯不良反應(yīng)。

4.5 生物反饋治療是指在儀器的協(xié)助下將人體內(nèi)部通常不能察覺的生理活動(dòng)，以及生物電活動(dòng)的信息加以放大，使其以視覺、聽覺方式在儀器上顯現(xiàn)出來，個(gè)體借助反應(yīng)信息理解自身變化，并依據(jù)變化逐步學(xué)會(huì)在一定水平上隨意控制和糾正這些活動(dòng)的過程。該療法的原理是聲音和影像的反饋，通過對(duì)患者盆底肌肉的正確控制，訓(xùn)練其舒張和收縮功能，避免腦卒中后便秘的反復(fù)發(fā)生。生物反饋治療中，主要包括壓力介導(dǎo)的生物反饋和肌電圖介導(dǎo)的生物反饋[24]。生物反饋治療具有非侵入性、易耐受等優(yōu)點(diǎn)，二項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，生物反饋治療效果在傳輸型便秘中的治療效果優(yōu)于聚乙二醇，也優(yōu)于安慰劑，但其作用機(jī)制和療效還有待進(jìn)一步研究[25-26]。

4.6 康復(fù)物理治卒中后便秘為腸蠕動(dòng)遲緩，導(dǎo)致腸傳導(dǎo)功能失調(diào)所致。臨床上運(yùn)用電腦中頻治療儀治療卒中(含梗死與出血)后便秘，可提高人體胃腸道平滑肌張力，增強(qiáng)腸道平滑肌蠕動(dòng)收縮能力，調(diào)節(jié)感覺的傳入、傳出及自主神經(jīng)通路，改善便秘癥狀[27]。但就目前而言，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)量較少，樣本量小，干預(yù)強(qiáng)度不一，需要進(jìn)一步的臨床研究。

4.7 傳統(tǒng)中醫(yī)治療對(duì)腦卒中后便秘運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)治療也有相當(dāng)不錯(cuò)的療效，在治療過程中，以針刺配合中藥，有助于患者獲得一定程度的康復(fù)。張國忠等[27]選取雙側(cè)天樞穴，配以補(bǔ)瀉手法中的瀉法，治療卒中后便秘，總有效率93.33%。應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)治療，還能平衡陰陽、調(diào)和內(nèi)分泌、益氣活血，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力。何靜[28]運(yùn)用小承氣湯加減治療卒中后便秘，也具有較高的臨床效果，其臨床有效率明顯高于西醫(yī)治療。此外，中醫(yī)治療效果溫和，患者多無依賴性，有有助于患者恢復(fù)正常的排便形態(tài)。

5展望

便秘在腦卒中患者中有很高的發(fā)病率，但目前確切的發(fā)病原因和機(jī)制尚未完全清楚。卒中后便秘降低了患者日常生活活動(dòng)能力，并可能誘發(fā)再次腦卒中，危害性較高。目前各種腸道管理方法的效果研究還比較有限，因此加強(qiáng)卒中后便秘的病因和發(fā)病機(jī)制研究，進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的對(duì)照研究，從而為有效的干預(yù)方法選擇提供參考依據(jù)?？傊?，對(duì)于卒中后便秘應(yīng)以患者為中心，建立多層面的腸道管理，盡可能使患者獨(dú)立完成排便。

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(收稿 2015-06-02)

基金項(xiàng)目：上海靜安區(qū)十百千人才培育課題(項(xiàng)目編號(hào)：JWRC2014G33)

通訊作者：△林樺，女，副主任醫(yī)師，碩士，研究方向：神經(jīng)康復(fù)

【中圖分類號(hào)】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)11-0096-03