鄭建平鄭 琦劉 飛

小針刀配合手法松解治療慢性肩袖損傷97例

鄭建平1鄭 琦2劉 飛2

肩袖損傷；小針刀；手法松解

肩袖損傷是臨床常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)病變，約占肩關(guān)節(jié)病的17%～41%[1]。肩袖損傷會(huì)引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，功能活動(dòng)受限等，嚴(yán)重影響患者的日常生活。目前肩袖損傷治療方法較多，保守治療包括口服非甾體類抗炎藥、局部封閉、理療等[2]，手術(shù)治療包括開放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。所有治療都是為了解除疼痛、阻斷病理進(jìn)程、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。筆者對(duì)97例慢性肩袖損傷的患者行小針刀治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年5月—2015年12月，我院骨科共收治慢性肩袖損傷的患者97例，病程2個(gè)月～6年，其中男61例，女36例，左肩39例，右肩58例，年齡40～71歲，平均54歲。所有患者治療前均有不同程度的肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，抬舉無(wú)力，治療前除詳細(xì)詢問(wèn)病史及仔細(xì)體格檢查外，為明確診斷，均行岡上肌出口位、肩關(guān)節(jié)正位X線片，以及肩關(guān)節(jié)MRI檢查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）肩袖損傷Neer（1972）和Welsh分級(jí)不超過(guò)2級(jí)；（2）病程在4周以上者；（3）肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限；（4）MRI檢查肩關(guān)節(jié)周圍信號(hào)改變；（5）排除頸椎病等其他導(dǎo)致肩部癥狀的疾病。符合以上5項(xiàng)納入條件，即納入本次觀察病例。

2 治療方法

患者平臥位，取進(jìn)針點(diǎn)：（1）結(jié)節(jié)間溝喙肩穹下方交界；（2）肩峰外下方肱骨頭上方。局部用碘伏消毒3遍，1%利多卡因局部麻醉后，使用漢章牌1mm× 5mm一次性針刀。具體操作：（1）用針刀快速刺穿皮膚，經(jīng)皮下組織，先縱向松解結(jié)節(jié)間溝的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，再拔針致皮下，轉(zhuǎn)針刺向肩峰前下方骨面，緊貼行橫行針切，行粘連刀剝；（2）針刀快速刺穿皮膚，經(jīng)皮下組織三角肌，刺向肩峰外下方骨面，緊貼橫行針切粘連刀剝，術(shù)畢無(wú)菌敷貼包扎。針刺點(diǎn)按壓3min后。行患肩被動(dòng)牽伸上提，根據(jù)患者耐受程度，最好能伸至貼向床面為佳。在松解過(guò)程中?？陕?tīng)到粘連松解聲音。每周1次，3次為1個(gè)療程。每次治療間歇期要求患者行前伸上舉功能鍛煉，避風(fēng)寒，忌患肩劇烈運(yùn)動(dòng)。

觀察指標(biāo)：采用美國(guó)肩肘外科評(píng)分[3]（ASES評(píng)分）和美國(guó)加州洛杉磯大學(xué)（UCLA）功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]和視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估[5]。UCLA評(píng)分總分35分，其中關(guān)節(jié)功能評(píng)分10分，疼痛評(píng)分10分，關(guān)節(jié)前屈肌力評(píng)分5分，前屈角度評(píng)分5分，患者滿意度5分。ASES評(píng)分滿分100分，患者評(píng)估部分的疼痛（50%）和累計(jì)日?；顒?dòng)（50%）構(gòu)成計(jì)分部分?；颊咦约涸u(píng)估部分包括疼痛、穩(wěn)定性和日常活動(dòng)；醫(yī)生評(píng)估部分包括活動(dòng)度、體征、力量測(cè)試和穩(wěn)定性。視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）評(píng)定患肩疼痛程度，0分為無(wú)痛，1～3分為無(wú)痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為中度疼痛，10分為強(qiáng)烈疼痛。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：累計(jì)得分34～35分，良：累計(jì)得分28～33分，可：累計(jì)得分21～27分，差：累計(jì)得分0～20分。

3.2 結(jié) 果 本組97例，隨訪4～24個(gè)月，平均10.6個(gè)月。隨訪期間均無(wú)感染、肩峰撞擊、肩關(guān)節(jié)前脫位、腋神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。UCLA功能評(píng)分：治療前平均（13.5±2.6）分，治療后3周平均（35.5±3.0）分；其中優(yōu)31例，良29例。治療后疼痛完全消失49例，偶感輕微疼痛或不適者36例，劇烈運(yùn)動(dòng)或特殊動(dòng)作疼痛者12例。治療前ASES和VAS評(píng)分分別為（72.6± 5.1）分（54～81分）和（6.1±0.71）分（3～9分），治療后3 周ASES和VAS評(píng)分分別為（91.2±4.7）分（74～97分）和（1.7±0.36）分（0～3分）。治療后3周的UCLA評(píng)分、ASES評(píng)分和VAS評(píng)分與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

4 討論

慢性肩袖損傷是肩痛的常見(jiàn)病因，而慢性肩袖損傷的常見(jiàn)病因是撞擊綜合癥、高齡、退變、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)頻繁活動(dòng)等[6]。肩袖損傷后多出現(xiàn)肩部疼痛和活動(dòng)受限，病程超過(guò)3周以上的患者可出現(xiàn)肩周肌肉不同程度的萎縮，臨床上肩袖損傷常與肩周炎相互夾雜，本組病例治療均行MRI確診為肩袖損傷。Neer和Welsh將肩袖損傷分為3級(jí)，1級(jí)：水腫和出血，多選擇保守治療；2級(jí)：纖維化和肩峰下軟組織增厚，可伴有部分肩袖撕裂和反復(fù)疼痛，保守治療失敗后可外科治療；3級(jí)：肩袖完全破裂并伴有進(jìn)行性不穩(wěn)定。肩袖損傷保守治療主要通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練[7]、藥物治療、物理治療[8]等方法，而手術(shù)治療主要包括開放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助的開放手術(shù)以及全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)[9]。手術(shù)修復(fù)后可能出現(xiàn)再次撕裂，有報(bào)道[10]顯示，開放和微創(chuàng)手術(shù)后3～5年的再撕裂率高達(dá)30%～50%，關(guān)節(jié)鏡修復(fù)后也有較高的再撕裂率。且手術(shù)存在其他可能并發(fā)癥如腋神經(jīng)損傷、鉚釘拔出可能等。

有研究[11-12]認(rèn)為，肩袖損傷的范圍、程度并不與肩部疼痛成正比關(guān)系，肩峰下滑囊炎癥反應(yīng)才是導(dǎo)致肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因，疼痛的程度與肩峰下滑囊炎癥程度呈正相關(guān)[13]。小針刀可以起到改善局部血液循環(huán)、使血液和淋巴循環(huán)加速，從而促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，減輕或去除肩部的疼痛、腫脹癥狀，有助于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡[14]。小針刀外型象針?biāo)频?，前端有刃，整合了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針灸針和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)刀兩種器械的優(yōu)勢(shì)，既可以像銀針一樣針刺穴位，通過(guò)局部刺激與神經(jīng)反射起到通經(jīng)絡(luò)、活氣血、散郁結(jié)或調(diào)節(jié)病變部位及全身新陳代謝的作用，具有針刺效應(yīng)，能夠激發(fā)體內(nèi)調(diào)節(jié)作用，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質(zhì)，達(dá)到“通則不痛”的目的。又可以象小刀一樣刺入病變組織，切割條索結(jié)節(jié)、癱痕、撬動(dòng)攣縮、分離粘連、鏟平骨刺、松解神經(jīng)卡壓并糾正動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)等[15]。是一種介于手術(shù)方法和非手術(shù)療法之間的閉合性松解術(shù)，其切口小，對(duì)人體組織損傷也小，不易于傷口感染和二次粘連[16]。單純針刀松解范圍局限，不能很好松解肩周粘連，但配合局部利多卡因麻醉，減少患者疼痛，可以單針多向松解，增加松解范圍，并用手法擴(kuò)大松解，重建肩關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡。本組結(jié)果顯示，小針刀配合手法松解治療慢性肩袖損傷，治療后患者的肩關(guān)節(jié)功能明顯改善，疼痛明顯緩解，且未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。

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（收稿：2015-12-21 修回：2016-01-28）

1浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院骨科（衢州 324002）；2浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科（杭州 310003）

鄭建平，Tel：13575669157；E-mail：1026557134@qq.com