侯紅波，王 輝，陳 穎（山東省威海市文登區(qū)人民醫(yī)院：婦科，心理科，山東威海64400）

基層醫(yī)院應(yīng)用單級和雙級行腹腔鏡子宮切除術(shù)140例分析

侯紅波1，王 輝2，陳 穎1（山東省威海市文登區(qū)人民醫(yī)院：1婦科，2心理科，山東威海264400）

目的：探討基層醫(yī)院腹腔鏡子宮切除的可行性、技巧性、安全性.方法：選取山東省威海市文登區(qū)人民醫(yī)院2014－01／2015－12收治的行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者140例作為研究對象，對術(shù)中細(xì)節(jié)進(jìn)行分析.結(jié)果：140例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹.120例隨訪6個月，陰道殘端愈合良好，B超示雙腎輸尿管正常，盆腔未見異常.結(jié)論：基層醫(yī)院使用雙極電凝行腹腔鏡子宮切除術(shù)安全、可行.

腹腔鏡；子宮切除術(shù)

0 引言

山東省威海市文登區(qū)人民醫(yī)院婦科2009年開始開展腹腔鏡全子宮切除術(shù).經(jīng)過逐年發(fā)展，手術(shù)技巧不斷提高，手術(shù)經(jīng)驗豐富，對術(shù)中細(xì)節(jié)也不斷進(jìn)行改善.本研究中2014－01／2015－12山東省威海市文登區(qū)人民醫(yī)院行140例腹腔鏡全子宮切除術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生，效果滿意，現(xiàn)報道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料本選取山東省威海市文登區(qū)人民醫(yī)院2014－01／2015－12收治的行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者140例作為研究對象，年齡42～61歲.子宮肌瘤88例，子宮腺肌癥44例.子宮內(nèi)膜不典型增生6例，宮頸CIN3級2例.子宮正常大小4例，子宮萎縮4例，似2＋月孕大小30例，子宮似3＋月孕大小94例，子宮似4＋月孕大小8例.盆腔B超檢查雙腎輸尿管均正常.術(shù)前貧血50例，血紅蛋白50～70 g／L，輸血糾正貧血，術(shù)前血紅蛋白升至80～90 g／L以上.有腹部手術(shù)史23例，其中剖宮產(chǎn)10例，異位妊娠手術(shù)6例，卵巢囊腫剝除術(shù)5例，子宮肌瘤剔除術(shù)2例.

1.2 方法全身麻醉成功后取膀胱截石位，頭低足高位，留置導(dǎo)尿管.根據(jù)宮頸直徑選擇舉宮杯放入陰道，杯緣達(dá)穹隆處，由助手持手柄部分，舉擺子宮配合手術(shù)暴露.臍孔建立氣腹，氣腹壓力11～13 mmHg.第一穿刺孔位于臍上方0.5 cm，探查盆腔，距宮角1～2 cm處電凝子宮圓韌帶剪斷.在闊韌帶后葉打洞，貫通后引入可吸收線結(jié)扎輸卵管峽部，電凝后剪斷，剪開闊韌帶后葉，分離宮旁疏松組織至子宮血管水平，兩側(cè)附件同法處理，舉宮者上推子宮，暴露好子宮膀胱反折腹膜，剪開，下推膀胱，暴露左側(cè)子宮血管，舉宮杯上頂宮體，在子宮血管外側(cè)1 cm處鉗夾子宮血管并適當(dāng)用力抵向?qū)m頸，行子宮動靜脈剪切，并檢查血管斷端是否出血，若有出血及時處理.繼續(xù)沿舉宮杯側(cè)邊上緣電凝、剪斷宮頸主韌帶，舉宮杯上頂顯露穹隆，雙側(cè)均處理后，緊貼宮頸單極電鉤環(huán)切陰道壁一周.離體子宮經(jīng)陰道取出.濕紗布塊堵塞陰道口，再次建立氣腹，經(jīng)腹腔縫合陰道殘端，縫合陰道兩端時將子宮血管套扎一次，檢查手術(shù)野無滲血后，在右下腹穿刺孔處留置盆腔引流管1根，排凈氣體，縫合臍部切口.

2 結(jié)果

140例患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹.手術(shù)時間80～150（平均110）min；術(shù)中出血量20～180（平均60）mL，術(shù)后第2天拔出尿管下床活動，術(shù)后12 h開始進(jìn)流食飲食，術(shù)后36 h半流質(zhì)飲食.術(shù)后24～36 h肛門排氣.術(shù)后住院4～6 d.無輸尿管、膀胱、腸管損傷，無術(shù)后腹腔出血等并發(fā)癥.15例出現(xiàn)手術(shù)后排大便時下腹疼痛，持續(xù)10～15 d自愈.10例術(shù)后陰道少量淡血性分泌物，持續(xù)10余天自愈，1例術(shù)后15 d在家用力大便后陰道出血量約150 mL，立即讓患者在當(dāng)?shù)卦\所給予陰道紗布填塞后來院檢查，彩超盆腔無包塊及積液，陰道殘端未見明顯活動性出血，給予紗布壓迫48 h取出，留院觀察3 d出院.1例術(shù)后10 d陰道分泌物增多，檢查陰道殘端炎，輕度粘連，陰道局部碘伏消毒放置甲硝唑后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后4 d發(fā)生下肢腓腸肌內(nèi)靜脈血栓，低分子肝素鈣6000 IU皮下注射，1次／d，3 d后改用華法林口服至血栓消失；140例均無無腹脹、腹痛、腰痛，大、小便正常，139例B超示雙腎輸尿管正常，1例提示右側(cè)腎臟集合系統(tǒng)分離1.3 cm，腎區(qū)無明顯叩擊痛，觀察3月再次復(fù)查彩超恢復(fù)正常.

3 討論

目前腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)理念已經(jīng)讓越來越多的患者接受，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)愈來愈普及，術(shù)后恢復(fù)快，各種先進(jìn)的醫(yī)療器械層出不窮［1－3］.但是基礎(chǔ)醫(yī)院服務(wù)的對象常常是農(nóng)民，既要保證手術(shù)安全、有效，又要減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］.所以往往手術(shù)中只用比較經(jīng)濟(jì)、實惠的單極及雙極操作.

3.1 術(shù)中處理輸卵管峽部、卵巢固有韌帶的問題在輸卵管系膜處有子宮動脈卵巢分支，雙極在凝固輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，有時容易出現(xiàn)凝固不牢靠，導(dǎo)致反復(fù)滲血，雙極容易表面燒焦、結(jié)痂，粘連組織，反復(fù)凝血，延誤手術(shù)時間［5－6］.

3.2 術(shù)中處理子宮膀胱反折腹膜及下推膀胱的問題

打開子宮膀胱反折腹膜時位置不宜過高，下推膀胱前先安置好舉宮杯，使陰道穹窿頂端及陰道前壁可以暴露，剪開疏松組織即可暴露出光滑的陰道前壁，使用吸引器緊貼陰道壁向下分離膀胱陰道間隙至舉宮杯緣下方1～1.5 cm.

3.3 縫合陰道的處理縫合陰道時兩側(cè)端縫合時將兩側(cè)這個血管斷端套扎一次，防止電凝后脫痂，血管出血.

3.4 術(shù)中暴露問題腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵是手術(shù)野的暴露，當(dāng)子宮過大時，處理子宮血管往往難以暴露清，可及時應(yīng)用肌瘤鉆，肌瘤鉆力量強，握持方便，可以有效改變這個位置，暴露手術(shù)野［7］.

3.5 手術(shù)中粘連的處理粘連時從相對正常的間隙入手，周圍臟器與子宮粘連，則盡量靠近子宮分離.

3.6 預(yù)防輸尿管膀胱損傷輸尿管膀胱的損傷讓新開展腹腔鏡的醫(yī)院望而卻步，預(yù)防輸尿管損傷的關(guān)鍵是處理子宮血管時，一是打開闊韌帶后葉，使輸尿管遠(yuǎn)離血管，膀胱側(cè)邊分離充分，輸尿管可適當(dāng)外翻；二是處理子宮血管時左手鉗夾血管，可以夾閉血管可以適當(dāng)阻滯雙級電凝時熱傳導(dǎo)，防止輸尿管電熱傷［8］.

3.7 深靜脈血栓的預(yù)防腹腔鏡手術(shù)的截石位體位是手術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的危險因素.預(yù)防措施包括，術(shù)中巡回護(hù)士分時適當(dāng)活動患者下肢，患者麻醉清醒后鼓勵其主動活動四肢.術(shù)后第二天拔尿管，患者早期下床活動［9］.

3.8 其他相關(guān)問題應(yīng)用雙極電凝存在組織凝固不均、凝固過度炭化和凝固不全易出血等缺點［10］.基層醫(yī)院用單級和雙級行腹腔鏡子宮切除術(shù)是一種經(jīng)濟(jì)、安全、可行的手術(shù)方式，但術(shù)者應(yīng)具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗和雙極電凝技巧，手術(shù)團(tuán)隊亦十分重要.

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R713.4

A

2095-6894（2016）11-47-02

2016－10－14；接受日期：2016－10－29

侯紅波.本科，主治醫(yī)師.研究方向：婦科.Tel：0631-8800279 E-mail：wdslyyfck＠163.com