王媛媛，亓云玲，杭敏

·論著·

心電圖與心臟超聲聯(lián)合檢診非心肌梗死異常Q波的臨床意義

王媛媛1，亓云玲2，杭敏1

目的 評價心電圖與心臟超聲聯(lián)合檢診非心肌梗死（心梗）異常Q波的臨床意義，探討非心肌梗死異常Q波常見病因，總結(jié)診斷經(jīng)驗。方法 于2013年7月至2015年6月在解放軍九七醫(yī)院住院部、門診或體檢中心，開展常規(guī)12導(dǎo)心電圖檢查，若見異常Q波時，行心臟超聲檢查，共檢出非心肌梗死異常Q 波63例，其中男性39例，女性24例。結(jié)果 入院時，已明確診斷占38.1％，入院后明確診斷58.7％，未明確診斷3.2％；肺氣腫24例，預(yù)激綜合征7例，心肌炎7例，左心室增厚20例，擴張性心肌病1例，肥胖2例，原因不明2例；不同原因患者心電圖異常Q波表現(xiàn)、伴隨情況、變化情況以及超聲心動圖表現(xiàn)各不相同。結(jié)論 心電圖與心臟超聲聯(lián)合檢診非心肌梗死異常Q波可基本明確診斷病因及各類早期不典型心臟病。

心電圖；心臟超聲；心肌梗死；異常Q波

心血管病是現(xiàn)代社會流行病、多發(fā)病，是高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、動脈粥樣硬化等一系列疾病的統(tǒng)稱。我國每年約300萬人直接死于心血管病發(fā)作，早診斷、早干預(yù)、早治療是改善心血管病患者預(yù)后的關(guān)鍵［1］。急性心肌梗死（AMI）是急診科最常見的心血管急癥之一，發(fā)病率高、死亡率高，已成為社區(qū)居民最常見的死亡病因之一［2］。心電圖與心臟超聲均為篩查、診斷心臟病的重要技術(shù)，操作簡單、快速、無創(chuàng)。心電圖中，P-R間期后，首先在向上的R波以前出現(xiàn)的一個明確向下的波，稱為Q波，臨床上，常以異常Q波作為診斷AMI的重要信號特征之一，但除AMI外，心肌病、肺動脈栓塞、肺氣腫、預(yù)激綜合征，甚至正常人都可能出現(xiàn)異常Q波，若疏忽大意，可造成誤診漏診［3，4］。在心電圖檢出異常Q波后，聯(lián)合心臟超聲科進一步明確診斷，可有效避免誤漏診。既往2013年7月至2015年6月，我院共檢出非心肌梗死異常Q波63例，聯(lián)合心臟超聲明確診斷，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象 本組63例患者，來自于2013年7月至2015年6月解放軍九七醫(yī)院門診、體檢中心以及住院部，其中男性39例，女性24例，年齡17～82歲，平均（65.3±8.2）歲。納入標準［5］：①臨床資料完整；②非陳舊性心肌梗死，入院時亦無心肌梗死臨床表現(xiàn)；③均進行過心電圖、心臟超聲診斷。

1.2方法 采用前瞻性研究方法，患者在住院期間、門診或體檢中心，開展心電圖檢查，選用深圳理邦1200十二導(dǎo)同步心電圖機，患者取平臥位，安靜狀態(tài)下記錄常規(guī)12個導(dǎo)聯(lián)心電圖，或據(jù)常規(guī)心電圖選擇性加作右室、正后壁導(dǎo)聯(lián)，走紙速度25 mm/s，標準電壓10 mm/mV，在判斷無心肌梗死病史、臨床表現(xiàn)，且出現(xiàn)異常Q波時，納入調(diào)查研究，征求對象意愿，立即進行心臟超聲檢查。

選用飛利浦IU22超聲儀，探頭頻率2.5MHz，患者取左側(cè)臥位，聯(lián)合2DE、M型、D型、CDF綜合檢查。檢查醫(yī)師均為5年以上心內(nèi)科工作經(jīng)驗，主治醫(yī)師操作，1名心內(nèi)科醫(yī)師、1名超聲科醫(yī)師聯(lián)合診斷。以七切面法掃描心前區(qū)胸骨旁與心尖區(qū)多部位、多切面掃查，注意觀察各瓣膜變化、心肌改變情況，選擇性測定室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左房內(nèi)徑（LAD）、左房容積（LAV）、左房容積指數(shù)（LAVI）、左室舒張末期容積（LVEDV）、收縮末期容積（LVESV）、舒張期最大血流速度（E波）、E峰血流減速時間（DT）、舒張期晚期最大血流速度（A波）、A波持續(xù)時間、E/A、收縮期血流分值（S）、舒張早期血流峰值（D波）、肺動脈收縮壓（PAS）等參數(shù)指標，動態(tài)觀測，連測3次取均值。無明顯異常者，據(jù)患者意愿、24 h留觀情況（復(fù)發(fā)）、隨訪情況1周（復(fù)發(fā)），選擇是否接受后續(xù)檢測診斷，若患者同意，進行心電圖、心臟超聲復(fù)查。體檢中心或門診患者，按照常規(guī)路徑診斷原發(fā)病，并給予相應(yīng)的處理。

2　結(jié)果

2.1基本情況 入院時，已明確診斷24例，均為肺氣腫；入院后詳細診斷37例，其中預(yù)激綜合征7例，心肌炎7例，左心室增厚20例，擴張性心肌病1例，肥胖2例，原因不明2例。

2.2檢查結(jié)果

2.2.1肺氣腫 心電圖特征，右胸導(dǎo)聯(lián)見QR波形，Ⅱ?qū)?lián)出現(xiàn)QS波17例、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)22例、aVF導(dǎo)聯(lián)16例。向下移動一個肋間隙再標記心電圖，心電圖V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)恢復(fù)正常，判斷為肺氣腫所致Q波異常。心電圖順鐘轉(zhuǎn)位、電軸右偏，伴肺心病特征心電圖改變。隨訪后，異常Q波消失。行超聲心動圖，表現(xiàn)為左室收縮功能異常2例、舒張功能不全6例、肺動脈高壓24例，判斷可能為肺心病前期。

2.2.2預(yù)激綜合征 Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)非心肌梗死型Q波，6例初診為高側(cè)壁心肌梗死，P-R間期縮短5例。超聲心動圖檢查，未見明顯異常。

2.2.3心肌炎 胸前導(dǎo)聯(lián)Q波異常，伴ST段抬高4例，同時P波增寬、肢導(dǎo)低電壓。超聲心電圖檢查結(jié)果顯示，均表現(xiàn)有不同程度左室收縮功能異常、舒張功能不全，1例有肺動脈高壓。

2.2.4左室增厚 在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)有異常Q波，Q波深而不寬，同一導(dǎo)聯(lián)T波直立16例，表現(xiàn)為Q波與T波向量不一致。動態(tài)監(jiān)測13例，異常Q波會發(fā)生明顯變化，8例消失，其余深淺變化不一，但均不伴有ST-T、R波改變，有心律失常表現(xiàn)。超聲心動圖檢查，表現(xiàn)為LVM上升，MSA擴大，不同患者超聲心電圖表現(xiàn)存在較大差異。

2.2.5其它 肥胖2例、不明原因2例。肥胖患者表現(xiàn)為，II、III、aVF有異常Q波，吸氣后屏氣后消失。不明原因者，懷疑為心臟外傷（心肌梗死PCI或室壁瘤切除術(shù)后），表現(xiàn)為Q波變窄，隨訪2個月消失；1例無明顯病史，表現(xiàn)為Q波較前加深增寬，隨訪消失。

3　討論

Q波是一種心電圖信號表現(xiàn)，異常Q波是診斷心肌梗死的重要表現(xiàn)，臨床上常將異常Q波作為診斷AMI的關(guān)鍵證據(jù)，但在心電圖檢查過程中，常在非心肌梗死患者中發(fā)現(xiàn)異常Q波，這些患者來源十分廣泛，除人為操作導(dǎo)致的異常Q波外，多數(shù)異常Q波是由病理原因引起的［6，7］。該研究采用前瞻性研究方法，在住院部、門診以及體檢中心以12導(dǎo)心電圖進行篩選，結(jié)果顯示各科室均存在異常Q波情況，入院時，已明確診斷占38.1％，多為病情相對較重者，如肺氣腫、高血鉀，入院后明確診斷58.7％，包括預(yù)激綜合征、心肌炎、左心室增厚、心肌病等，還有2例無法明確病因，在體檢中檢查，隨訪后異常Q波消失。異常Q波的形成原因十分復(fù)雜，概括而言，主要為心臟疾病以及心臟外疾病直接或間接所致心肌損傷，最終導(dǎo)致Q波異常。心電圖盡管操作簡單、無創(chuàng)、廉價，但仍有一定的局限性，其信號復(fù)雜、特異性強、影響因素多，許多心電圖體檢報告顯示普通人群心電圖異常率約為50％，遠高于心臟病患病率，提示致心電圖異常的影響因素較多，異常Q波的形成并不能反映患者一定罹患心臟疾病，此時采用超聲心動圖全面評估心功能、解剖結(jié)構(gòu)非常必要，有助于進一步明確診斷［8，9］。

一般認為Q波的形成與其心臟除極向量的變化相關(guān)［10］，非心肌梗死Q波異常主要原因如下。

心肌病是非心肌梗死Q波異常最常見病因之一，其又可分為原發(fā)性擴張性心肌病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等，本組63例患者中心肌病約占12.70％。原發(fā)性擴張性心肌病因心肌擴張所致多區(qū)域壞死、纖維化擴張，使部分心電活動消失引起Q波異常。研究中，心肌炎伴ST段抬高4例也證實了這一點，原發(fā)性擴張性心肌病同樣可致心肌缺血。心電圖診斷原發(fā)性擴張性心肌病難以明確病因，誤漏診率較高，超聲心電圖檢查同時檢查結(jié)合IVS、LVPW、LVEDD等指標可直觀的評價心臟擴張情況、心功能改變情況，進而診斷疾病。

肥厚心臟病是引起Q波異常最常見病因，具體機制尚不清楚，可能與室間隔肥厚所致初始QRS向量增大、肥厚性心臟病激動正常順序改變有關(guān)，肥厚性心臟病誤漏診率較高，目前尚無系統(tǒng)性的診斷肥厚性心臟病標準，常以超聲心動圖進行心臟解剖結(jié)構(gòu)評估診斷，而早期肥厚性心臟病并無特異性心電圖表現(xiàn)，許多肥厚性心臟病患者可無臨床表現(xiàn)［10，11］。張景智等［12］報道了1例左心室心尖局部心肌致密化不全伴心電圖異常Q波，心電圖診斷見竇性心律、左心室肥大、高側(cè)壁異常Q波、前間壁及前壁異常QS波、非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，但無法明確診斷，后行心臟超聲，結(jié)果診斷為先天性心臟病，表現(xiàn)為主動脈瓣2葉畸形、主動脈關(guān)閉不全，隨著病程的延長導(dǎo)致左心室心尖局部心肌致密化不全，超聲心動圖彌補了心電圖在心臟結(jié)構(gòu)改變診斷上的不足［13］。

預(yù)激綜合征是因房室傳導(dǎo)異常導(dǎo)致的臨床癥狀，診斷多依賴于心電圖及臨床表現(xiàn)，多無器質(zhì)性心臟病，超聲心電圖可用于鑒別診斷，研究中7例預(yù)激綜合征超聲心動圖檢查未見明顯異常。

心外疾病如電解質(zhì)紊亂、肺栓塞、肺氣腫、急性胰腺炎等也是Q波異常的常見病因。其中高鉀血癥常表現(xiàn)為一過性異常Q波，口服或靜脈補鉀后消失。超聲心動圖檢查可表現(xiàn)陽性，常檢查出輕度瓣膜反流，少見其它異常，心臟常無原發(fā)性器質(zhì)性病變。肺栓塞常表現(xiàn)為一過性，心電圖均表現(xiàn)為竇性心動過速、非特異性ST-T段改變、不同程度左束支阻滯，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，心電軸左偏或右偏，肺性P波，超聲心動圖顯示表現(xiàn)有不同程度心功能減退，右室增大、肺動脈高壓。肺部疾病可致循環(huán)功能紊亂，慢性肺部疾病患者多發(fā)展至肺源性心臟病、肺動脈高壓，患者心臟負荷增大，長病程者左心室心肌逐漸肥厚、擴大，或出現(xiàn)橫膈下降、心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，最終導(dǎo)致心室第一除極向量方向、大小異常Q波改變。肺栓塞可致急性右心室擴大、心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，導(dǎo)致正常室間隔除極產(chǎn)生異常Q波。熊琴梅等［5］報道了1例原發(fā)性肝癌并發(fā)肺栓塞異常Q波，其認為心電圖在肺栓塞高危患者監(jiān)護中有較高的應(yīng)用價值，可作為肺栓塞篩查診斷及術(shù)后療效評價方法［14］。有報道稱，約20％的肺栓塞患者心電圖可出現(xiàn)典型的S1Q3T3的改變［15］。本次研究中5例患者均表現(xiàn)有非特異性ST-T段改變、竇性心動過速、不同程度左束支阻滯。急性胰腺炎所致Q波異常尚不清除，可能與循環(huán)紊亂有關(guān)，往往是暫時性的，隨著病情好轉(zhuǎn)消失。

綜上所述：心電圖與心臟超聲聯(lián)合檢診非心肌梗死異常Q波可基本明確診斷是否為先天或后天心臟器質(zhì)性疾病所致，心臟超聲在肥厚性心臟病、肺動脈高壓相關(guān)疾病鑒別診斷中擁有一定的優(yōu)勢，可彌補心電圖診斷之不足。

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本文編輯：孫毅，姚雪莉

Clinical research about Electrocardiogram combined with Echocardiography in diagnosis of pathological Q wave in non-abnormal Q wave of no-myocardial infraction patients

WANG Yuan-yuan*， QI Yun-ling， HANG Min. *Special functions section， 97th People's Liberation Army Hospital， Xuzhou， Jiangsu， 221003， China.

WANG Yuan-yuan； Email：wangyuanyuan973@163.com

Objective To evaluate the clinical significance in diagnosis of non-myocardial infraction induced abnormal Q wave by Electrocardiogram （ECG） combined with Echocardiography； and investigate the common causes of the phenomenon. Methods ECG examination and echocardiography examination were conducted in all patients during Jul. 2013 to Jun. 2015. 63 patients with non-myocardial infraction induced abnormal Q were found， including 39 males and 24 females. Results 38.1％ were clearly diagnosed on admission， 58.7％ were clearly diagnosed after admission，and 3.2％ were not able to clearly diagnosed. There were 24 cases of emphysema， 7 cases of WPW syndrome， 7 cases of myocarditis， 20 cases of left ventricular thickening， 1case of dilated cardiomyopathy， 2 cases of obesity， and 2 cases of unclear diseases. The Q wave showed different forms dependent on the disease cause， the disease stage. Conclusion ECG combined with Echocardiography is an effective inspection method in diagnosis of atypical heart diseases with non-myocardial infraction induced abnormal Q.

Electrocardiogram； Echocardiography； Myocardial infraction； Abnormal Q wave

R540.41

A

1674-4055（2016）06-0736-03

1221003 徐州，中國人民解放軍第九七醫(yī)院特診科；2277800 棗莊，山東棗莊礦業(yè)集團總醫(yī)院心電圖室

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.06.28