李　慧，曹　征

北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院(北京 100078)，E-mail：lihui8832@163.com

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從四逆湯治療高血壓探討陽虛在高血壓發(fā)病機制中的作用

李慧，曹征

北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院(北京 100078)，E-mail：lihui8832@163.com

摘要：在傳統(tǒng)高血壓的中醫(yī)辨證分型，無外肝火亢盛，肝腎陰虛，肝陽上亢等陽盛之象，但臨床工作中亦不乏陽虛之人，陽虛在高血壓的發(fā)病機制中起著重要的作用，四逆湯可很好地控制陽虛證病人的血壓。

關鍵詞：高血壓；四逆湯；陽虛；發(fā)病機制；眩暈

高血壓的中醫(yī)辨證分型，無外肝火亢盛，肝腎陰虛，肝陽上亢，亦有夾雜痰濁內阻，上擾清空等，皆為陽盛之象，因此，平肝息風，鎮(zhèn)肝潛陽等成了高血壓的標準治療，高血壓皆為陽盛，無陽虛之象嗎？經多年臨床觀察，認為不然。在臨床中存在相當數(shù)量人群，或由于年幼時起居不慎，涉水淋雨，濕困脾陽，或飲食不節(jié)，過食冰凍等寒涼之物，寒邪直中中府，而致脾陽虛衰，在上清陽不升而為頭暈，在下濁陰不降則為飧泄，在中則胃脘脹滿，食少納呆，在形則倦怠乏力。頭為諸陽之會，陽虛無以升清陽，導致濁陰盤踞，發(fā)為頭暈、頭痛，甚則但遇虛邪賊風，突然昏撲，不省人事，或醒后半身偏枯。因此，陽虛證在高血壓的發(fā)病機制中應該占有重要一席。

四逆湯原方出自《傷寒論》少陰病本證、少陰寒化證，乃治療陽虛證的基本方?！吧訇幉。}沉者，急溫之，宜四逆湯”。脈微細而沉是陽氣大虛，陰寒極盛在脈象上的表現(xiàn)，因此急用溫法以救其陽，然非僅僅有脈沉即為四逆湯證。尤在涇認為：“此不詳何證，而但憑脈以論治，曰少陰病脈沉者，急溫之，宜四逆湯。然茍無厥逆、惡寒、下利、不渴等證，未可即與溫法”?！皭汉⑾吕苯詾楹㈥査サ谋憩F(xiàn)，“厥逆”為陰寒凝滯，陽氣不能達于四肢。四逆湯組方由炙甘草，干姜，附子組成。主治陰盛陽虛的四肢厥逆，因此方名“四逆”，其中炙甘草甘溫，歸心，肺，脾，胃經，補益脾氣，溫養(yǎng)陽氣，干姜，辛熱，歸心、脾、胃、腎、肺經，溫中散寒，附子辛甘大熱，歸心、腎、脾經，回陽救逆，補火助陽，散寒止痛。從組方可以看出，非獨“厥逆”為“四逆湯”證，惡寒蜷臥，神衰欲寐，腹痛下利，嘔吐不渴，舌苔白滑，脈微細皆可為“四逆湯”證。

1資料

病例[1]病人，72歲，時有心悸，胸悶，氣短，反酸，胃脘部燒灼感，食后腹脹，四末不溫，雙下肢輕度水腫，眠可，舌暗，苔薄白，脈沉細。入院時血壓133/66 mmHg。既往史：糖尿病10年，30年前曾因子宮肌瘤行子宮全切術，1年前乳腺癌左乳切除術，否認高血壓病史。心電圖正常。超聲心動圖顯示結構和功能無異常。因反復發(fā)作心悸胸悶，行平板運動試驗，達目標心率，無胸悶痛發(fā)作，結果為陰性。但此后，病人開始自覺心前區(qū)持續(xù)沉悶感，心悸，乏力，汗出如洗，動則加重，納差，飲食無味，心電圖仍無異常，血壓開始升高，最高162/80 mmHg，給予福辛普利10 mg，1次/日，口服，行焦慮抑郁量表評定，結果：漢密爾頓焦慮量表(HAMA)總分16分，肯定有焦慮；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總分11分，可能有輕微的抑郁?？紤]病人為運動平板后過度焦慮所致，所以擬方疏肝解郁，鎮(zhèn)驚安神，組方：柴胡10 g，香附15 g，白芍15 g，雞內金15 g，焦山楂10 g，生地30 g，熟地30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，浮小麥30 g，龜甲15 g，但病人血壓仍然控制不住，最高達到180/90 mmHg，停福辛普利，改為纈沙坦氨氯地平(1片/日)，血壓在140～150/70～90 mmHg之間波動，仍胸悶心悸，汗出，納差。突悟病人四末不溫，食后腹脹，下肢水腫，舌暗，苔薄白，脈沉細，豈非脾腎陽虛之兆？遂調方，以四逆湯為底，制附子15 g，干姜10 g，炙甘草10 g，生龍骨30 g，1周后，病人胸悶心悸明顯緩解，汗出明顯減少，但仍四末不溫，血壓120～130/70～80 mmHg。遂逐步加量附子用量，血壓更趨于平穩(wěn)，減纈沙坦氨氯地平為1/2片，1次/日，血壓在110～120/60～70 mmHg，1個月后停用降壓藥物，血壓也在正常范圍波動。該病人雖然癥狀較多，胸悶心悸，汗出如洗，乏力，但關鍵是其有四末不溫，納差，食后腹脹，下肢水腫，舌暗，苔薄白，脈沉細，在似乎上焦熱盛的表象下，隱藏的卻是脾腎陽虛的寒涼之象。致病故求于本，溫補脾腎起到了豁然開朗，效如桴鼓的作用。

病例[2]病人，男，39歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高3個月，現(xiàn)血壓145/105 mmHg，頭暈，后頸部不適，無口干苦，汗出較多，體型偏胖，大便溏，舌淡暗，脈沉。病人平素喜飲冰鎮(zhèn)啤酒，冰鎮(zhèn)可樂，考慮寒邪直中脾陽，給予四逆湯原方各10 g，加葛根30 g，生龍骨15 g，浮小麥30 g，1周后復診血壓140/90 mmHg，頭暈減輕，后頸部不適明顯緩解，大便略好轉，仍汗出較多，2診于原方加大制附子用量至20 g，加麻黃根10 g，黃連10 g，止汗厚腸胃。3診，血壓130/85 mmHg，無頭暈，無后頸部不適，汗出減少，大便好轉，繼予四逆湯為基礎調理，逐步減麻黃根、浮小麥用量，囑禁生冷食物，2個月后停藥，血壓正常。該病人平素飲食不節(jié)，攝入大量冰鎮(zhèn)食物，寒邪直傷中陽，清陽不升，而見頭暈，大便溏泄，脾主肌肉四肢，脾陽不足，不能實肌肉，腠理疏松，故見體胖，汗出較多，而汗為心之液，陽加之于陰為汗，汗出淋漓，陽隨汗出，加重陽虛之證，故本病人在溫補脾陽的同時，還要注重斂汗固陽的治療。

3討論

在中醫(yī)學中無高血壓病名，根據其臨床表現(xiàn)，可以歸結在“眩暈、頭痛、中風”等范疇。中醫(yī)治療高血壓病的經驗由最早倡導衷中參西的張錫純提出，隨后朱顏在全國高血壓癥座談會上，較全面闡述了高血壓病的概念、病因病機與治療[1]，目前高血壓的中醫(yī)辨證分型中，無外“肝火亢盛，肝腎陰虛，肝陽上亢，痰濁內阻，上擾清空”等。從以上兩個病例可以看出，高血壓病人非均是肝火、陽亢等一派火盛之相，也不乏陽虛寒證，因此，中醫(yī)治療高血壓的真諦仍然是“辨證論治”。

對于四逆湯對血壓的影響，楊學偉等[2]以雙腎動脈夾閉法建立腎性高血壓大鼠模型，應用四逆湯灌胃治療2周，測量血漿及腎組織中的血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)和降鈣素基因相關肽(CGRP)的含量，腎組織細胞凋亡情況。結果發(fā)現(xiàn)四逆湯能明顯降低血壓、AngⅡ表達水平，顯著升高CGRP表達水平，明顯減少腎小球凋亡陽性細胞數(shù)。故四逆湯可能通過協(xié)調腎血管性高血壓大鼠血漿和腎組織中血管活性物質AngⅡ和CGRP的水平，調節(jié)局部組織AngⅡ、一氧化氮合酶(iNOS)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等凋亡刺激因子的表達，清除缺氧狀態(tài)下產生的自由基和改善缺氧組織的能量代謝，而對缺血腎組織起保護作用，發(fā)揮其血壓調節(jié)和保護靶器官的作用。因此，有醫(yī)家總結高血壓的發(fā)病機制為“虛陽上亢”[3]。 肝腎之陽對人體起到溫煦推動和疏泄的作用，是全身陽氣的根本；陽氣虛衰，閉藏功能下降，真陽不能潛藏于腎宮，浮越于外，陽氣郁積之處，可引起各種熱象，此所謂“虛陽上亢”。

可見，陽虛證在高血壓的發(fā)病機制中確實存在，溫陽散寒的治療對這一類型高血壓病人確實可以起到降低血壓的作用。同時，也提示臨床上對某些平素血壓正常人群，在某一特定階段，血壓突然升高，尤其是青年高血壓病人，單純的降壓治療，也許不是最佳選擇，根據病人的陰陽偏盛偏衰，辨證論治，燮理陰陽，也許是對病人更好的治療。

參考文獻：

[1]朱顏．中醫(yī)對高血壓癥的認識與治療[J]．中華醫(yī)學雜志，1953(8)：605-609．

[2]楊學偉，郭云良，崇卓，等．四逆湯(附子、干姜、甘草)對腎血管性高血壓大鼠血壓調節(jié)作用的實驗研究[J]．中華高血壓雜志，2007，15(3)：206-209．

[3]劉珺，顏瓊枝，韓天雄，等．顏乾麟治療原發(fā)性高血壓經驗[J]．中醫(yī)雜志，2015，56(13)：1099-1101.

(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-11-21)

中圖分類號：R544.1R289.5

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.09.043

文章編號：1672-1349(2016)09-1046-02