董正妮，尹麗麗

活血平肝通絡(luò)法治療偏頭痛的臨床與實驗研究進展

董正妮1，尹麗麗2

風(fēng)邪為患是偏頭痛發(fā)病的始動因素，瘀阻腦絡(luò)是偏頭痛發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，活血平肝通絡(luò)是治療偏頭痛的有效方法。臨床和實驗研究均顯示活血平肝通絡(luò)法代表方天舒膠囊、大川芎丸等治療偏頭痛有效，為其應(yīng)用提供了依據(jù)。

偏頭痛；中醫(yī)藥；活血平肝通絡(luò)；天舒膠囊；大川芎丸

偏頭痛是一種間斷、反復(fù)發(fā)作，以頭部一側(cè)或兩側(cè)搏動性頭痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病，是頭痛中最常見的類型之一。近年來其發(fā)病率有逐年升高的趨勢，流行病學(xué)研究顯示偏頭痛發(fā)病率女性為17.2%，高于男性的6.0%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其病因及發(fā)病機制尚不完全清晰，其治療大多是對癥處理，遠期療效不肯定，且存在一定程度的副作用。而中醫(yī)藥治療偏頭痛臨床療效肯定，具有明顯減少發(fā)作次數(shù)和副作用較少的優(yōu)點。依據(jù)本病臨床特點，可將其歸為中醫(yī)學(xué)“頭風(fēng)”、“偏頭風(fēng)”、“真頭痛”等范疇。中醫(yī)學(xué)對偏頭痛的認(rèn)識源遠流長，對偏頭痛的防治具有獨特的優(yōu)勢，現(xiàn)從活血平肝通絡(luò)法論治偏頭痛，以期為臨床提供新的思路和方法。

1 風(fēng)邪為患是偏頭痛發(fā)病的始動因素

風(fēng)邪分為外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)。偏頭痛發(fā)病多樣，時發(fā)時止，病程較久、反復(fù)、頑固，與“風(fēng)者，善行而數(shù)變”的致病特點相符。古人云：“頭為巔頂，巔頂之上，唯風(fēng)可到”、“傷于風(fēng)者，上先受之”。偏頭痛病位在腦，病因在風(fēng)，正如《醫(yī)學(xué)入門》所言：“風(fēng)邪一入，頭即痛焉。是以頭痛之癥，風(fēng)痛居多”。風(fēng)為百病之長，六淫之首，易夾寒、夾熱、夾濕、夾瘀。風(fēng)邪侵襲，上犯巔頂，阻擾清陽，氣血不暢，引起腦絡(luò)絀急而致偏頭痛。此外，肝為風(fēng)木之臟，外應(yīng)于風(fēng)，偏頭痛也多與肝有關(guān)，如《素問·至真要大論》所云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。內(nèi)風(fēng)多為肝風(fēng)內(nèi)動，肝風(fēng)內(nèi)動是泛指因風(fēng)陽、火熱、陰血虧虛所致?！夺t(yī)學(xué)心悟》認(rèn)為：“偏頭痛，其痛暴發(fā)，痛勢甚劇，或左或右，多系肝經(jīng)風(fēng)火上擾所致”，肝主疏泄，性喜條達而惡抑郁，情志刺激易引起肝風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)陽上擾。有研究表明，偏頭痛病人伴隨焦慮抑郁情緒總發(fā)生率為55%，年齡、病程、發(fā)作頻率成正相關(guān)[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腦為髓之海”，主要依賴肝腎精血濡養(yǎng)，若情志不暢，肝郁氣滯，氣郁化火，陽亢生風(fēng)，風(fēng)陽上擾巔頂，則易發(fā)本病，如《辨證奇聞》云：“此病得之郁氣不宜，又加邪風(fēng)襲之于少陽之經(jīng)，遂致半邊頭痛也”。因此，風(fēng)邪為患是偏頭痛發(fā)病的始動因素。臨床治療也特別重視風(fēng)藥的應(yīng)用，如李東垣所言：“頭痛每以風(fēng)藥治者，高巔之上，唯風(fēng)可到”。

收集2001年—2010年維普中文期刊數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)學(xué)術(shù)文獻期刊數(shù)據(jù)庫收錄的僅用中醫(yī)藥治療偏頭痛的所有臨床研究的文獻，共228篇文獻166種藥物，其中平肝潛陽藥(天麻、全蝎、鉤藤、僵蠶、蜈蚣)中，天麻出現(xiàn)頻次最高[3]。天麻潤而不燥，主入肝經(jīng)，長于平肝熄風(fēng)，凡肝風(fēng)內(nèi)動、頭目眩暈之癥，不論虛實，均為要藥，《本草匯言》云：“主頭風(fēng)，頭痛”。胡志強等[4]認(rèn)為偏頭痛運用風(fēng)藥治療意義有四，即：①祛風(fēng)，散外風(fēng)，熄內(nèi)風(fēng)，祛血中之風(fēng)；②疏肝，如《醫(yī)貫·郁病論》曰：“惟得微風(fēng)一吹，郁氣即暢達蓋木喜風(fēng)，風(fēng)搖則舒暢”；③風(fēng)藥味香氣辛，活血通絡(luò)，如《臨證指南醫(yī)案》謂：“辛香入絡(luò)”；④風(fēng)藥直接止痛。

2 瘀阻腦絡(luò)是偏頭痛發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

偏頭痛的發(fā)生雖與風(fēng)邪為患密切相關(guān)，但關(guān)鍵是在其基礎(chǔ)上導(dǎo)致的瘀阻腦絡(luò)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸按笈瓌t形氣絕，而血苑于上”，提示情志不暢，肝風(fēng)內(nèi)動，氣機逆亂，氣血壅遏腦絡(luò)。張錫純則稱此為“腦充血頭痛”，認(rèn)為是：“臟腑之氣，有升無降，而自心注腦之血為上升之氣所迫，遂致充塞于腦中血管而作疼作暈也”。偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，病程較長。《臨證指南醫(yī)案》云：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”。腦為精明之府，瘀血阻于腦竅，閉塞腦絡(luò)，使得腦絡(luò)不通，進而出現(xiàn)偏頭痛等臨床表現(xiàn)，正如《驗回憶錄·瘀血頭痛案》中所云：“頭為諸陽之會，賊風(fēng)久客，瘀塞經(jīng)隧，與氣相搏，遏而為痛，即古人病久入絡(luò)之義也”。偏頭痛病人血液流變學(xué)異常者占91.67%，主要為血漿黏度、體外血栓形成和黏附率顯著增加[5]。與健康人對照，觀察80例偏頭痛病人，偏頭痛病人存在著明顯的微循環(huán)障礙和血液流變性異常，且異常程度與病情、病程呈正相關(guān)[6]。通過觀察偏頭痛病人發(fā)作期、間歇期的血小板聚集、血液流變學(xué)，發(fā)現(xiàn)偏頭痛病人全血比黏度、血漿比黏度、紅細(xì)胞壓積、血小板聚集率、紅細(xì)胞電泳的增高或延長及其相互之間的密切關(guān)系，符合中醫(yī)瘀血的濃、黏、凝、聚的特點[7]。紅細(xì)胞聚集性增高，紅細(xì)胞變形性降低，可導(dǎo)致循環(huán)血液長期處于滯緩狀態(tài)，微循環(huán)灌注不足，從而出現(xiàn)頭痛癥狀[8]。因此，偏頭痛病人普遍存在瘀血情況，瘀阻腦絡(luò)是其發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，故臨床上治療本病多以活血通絡(luò)為主，或酌加此類藥。收集1996年—2006年以“偏頭痛”、“中藥治療”為主題詞公開發(fā)表的169篇學(xué)術(shù)論文，統(tǒng)計751張?zhí)幏?，發(fā)現(xiàn)使用頻率在前兩位的依次為川芎(718次)，白芷(494次)[9]。川芎味辛性溫，“上行頭目，下行血海，行血中之氣，祛血中之風(fēng)，走而不守”，祛風(fēng)止痛之效佳，常用以治療頭痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主中風(fēng)入腦，頭痛”，李東垣亦言：“頭痛必用川芎”。川芎又能活血通絡(luò)，行氣止痛，《日華子本草》稱其：“治一切風(fēng)，一切氣，一切勞損，一切血”。

3 活血平肝通絡(luò)是治療偏頭痛的有效方法

3.1 臨床研究 活血平肝通絡(luò)法治療偏頭痛有效 針對偏頭痛發(fā)病的始動因素和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制定活血平肝通絡(luò)的治療大法，以充分體現(xiàn)頭痛的制方規(guī)律。早在宋代，《圣濟總錄》就記載了治療偏頭痛的活血平肝、通絡(luò)止痛的代表方大芎丸(川芎1斤，天麻4兩)，主治：“偏正頭痛，頭風(fēng)眩暈，目系眩急，身體拘倦”。到金元時期，劉河間也選用了組成、功效相同的大川芎丸，主治：“首風(fēng)，旋暈眩急，外合陽氣，風(fēng)寒相搏，胃膈痰飲，偏正頭疼，身拘倦”。川芎和天麻配伍，相輔相濟，切合病機，治療偏頭痛有效。

將201例血管性頭痛病人雙盲、隨機分為治療組101例(大芎丸)和對照組100例(眩暈定)，結(jié)果治療組顯效32例，有效57例，無效12例，總有效率達88.11%；對照組顯效11例，有效61例，無效28例，總有效率為72.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)[10]。以大川芎丸加味治療39例偏頭痛，顯效15例，有效21例，無效3例，總有效率為92.31%[11]。采用現(xiàn)代工藝將大芎丸制成天舒膠囊，治療偏頭痛療效肯定。將96例偏頭痛病人隨機分為治療組51例，予天舒膠囊；對照組45例，予西比靈膠囊，兩組治療期間一律不用其他鎮(zhèn)靜止痛藥，結(jié)果對照組總有效率為66.67%，治療組總有效率為88.23%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)[12]。也有采用天舒膠囊聯(lián)合氟桂利嗪治療偏頭痛，將62例病人隨機分為治療組(40例)，服用天舒膠囊及氟桂利嗪膠囊；對照組(22例)，服用氟桂利嗪膠囊，兩組治療后頭痛程度評分、頭痛持續(xù)時間比治療前明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組治療后頭痛程度評分、頭痛持續(xù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)[13]。運用天舒膠囊治療血管性頭痛、緊張型頭痛及單硝酸異山梨酯所致的頭痛。將92例血管性頭痛病人隨機分成治療組46例，予天舒膠囊；對照組46例，予眩暈定，治療期間停服其他藥物，治療組顯效23例，有效18例，無效5例，有效率為89.13%；對照組顯效13例，有效21例，無效12例，有效率為73.91%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)[14]。將緊張型頭痛伴有焦慮和(或)抑郁狀態(tài)的病人261例，隨機分成兩組，治療組131例，用黛力新聯(lián)合天舒膠囊治療；對照組130例用天舒膠囊，進行隨機單盲對照研究，治療組總有效率為96%，對照組為69%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)[15]。將110例因靜脈滴注單硝酸異山梨酯注射液而發(fā)生頭痛的老年冠心病病人隨機分組，布洛芬組(對照組)55例，天舒膠囊組(治療組)55例，結(jié)果對照組顯效8例，有效13例，無效34例，總有效率為38.2%；治療組顯效38例，有效14例，無效3例，總有效率為94.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)[16]。

3.2 實驗研究 偏頭痛的發(fā)病機制尚不清晰，主要有三叉神經(jīng)血管學(xué)說、炎癥反應(yīng)學(xué)說、皮質(zhì)擴散抑制學(xué)說等。由于三叉神經(jīng)血管系5-羥色胺(5-HT)1B/1D受體調(diào)節(jié)，因此5-HT代謝紊亂是偏頭痛發(fā)病的主要原因之一。此外，也學(xué)者發(fā)現(xiàn)腦血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高引起的平滑肌收縮也可引起偏頭痛的發(fā)生。研究表明，大川芎丸可以抑制氯苯丙氨酸(PCPA)造成低5-HT狀態(tài)下NO導(dǎo)致的腦血管過度擴張，也可以降低正常狀態(tài)皮層擴展性抑制(CSD)的幅度和出現(xiàn)個數(shù)，縮短高5-HT狀態(tài)下的CSD持續(xù)時間，可能是其治療偏頭痛的作用機制之一[17-18]。

選用臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，以尼莫同為陽性對照，采用45Ca2+摻入法，觀察大川芎丸各藥物成分對血管內(nèi)皮細(xì)胞鈣通道的阻滯程度，結(jié)果表明CD1、T3A、T3B、T4A4種成分對鈣通道有明顯阻滯作用(P<0.01)，這為大川芎丸治療偏頭痛提供了理論基礎(chǔ)[19]。皮下注射硝酸甘油分別制作大鼠和兔偏頭痛模型，觀察天舒膠囊對血管活性物質(zhì)及血流動力學(xué)的影響，結(jié)果經(jīng)不同劑量天舒膠囊灌胃后大鼠血漿一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)和降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)的增加受到抑制，尤以中、高劑量組明顯(P<0.05)；經(jīng)中劑量天舒膠囊干預(yù)后兔頸內(nèi)動脈收縮期峰值流速下降也受到抑制(P<0.05)；免疫組織化學(xué)染色發(fā)現(xiàn)灌胃天舒膠囊后，偏頭痛大鼠三叉神經(jīng)脊束核NOS1和CGRP表達增加的程度減小(均P<0.05)；與偏頭痛大鼠模型組比較，天舒膠囊高劑量治療和預(yù)防組、中劑量預(yù)防組血漿β內(nèi)啡肽(β-EP)水平明顯升高(均P<0.05)，天舒膠囊高、中、低劑量治療和預(yù)防組血漿5-HT水平明顯降低(P<0.05)，天舒膠囊中劑量治療和預(yù)防組中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)c-fos表達明顯降低(P<0.05)，而β-EP、5-HT表達增高(P<0.05)，提示天舒膠囊可改善偏頭痛發(fā)作時血管活性物質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)水平失常，從而緩解偏頭痛癥狀[20-21]。臨床實驗發(fā)現(xiàn)，天舒膠囊能顯著降低血漿、血小板5-HT含量，而增加尿中5-HIAA水平，提示天舒膠囊可能通過降低血漿游離5-HT水平及血小板中5-HT含量，以促進5-HT降解而延緩偏頭痛的發(fā)作，這可能是天舒膠囊控制偏頭痛發(fā)作的因素之一[22]。

4 小 結(jié)

中醫(yī)藥治療偏頭痛，療效肯定，應(yīng)用前景廣闊，但仍需進一步研究。臨床應(yīng)該抓住偏頭痛發(fā)病的病機演變規(guī)律，即風(fēng)邪為患是偏頭痛發(fā)病的始動因素、瘀阻腦絡(luò)是偏頭痛發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采用活血平肝通絡(luò)的有效治療方法。目前，偏頭痛的研究存在一些問題，制約了臨床療效的進一步提高。如在理論研究方面，創(chuàng)新思路匱乏；臨床研究方面，診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏大樣本、多中心、隨機、對照的臨床試驗；實驗研究方面，缺乏系統(tǒng)、深入的作用機制研究。

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(本文編輯王雅潔)

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(天津 300193)，天津中醫(yī)藥大學(xué)在讀博士，E-mail：nancydong325@163.com；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)

引用信息：董正妮，尹麗麗.活血平肝通絡(luò)法治療偏頭痛的臨床與實驗研究進展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(24)：2905-2907.

R747.2 R255

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.24.017

1672-1349(2016)24-2905-03

2016-03-17)