秦新裕

胃腸惡性腫瘤患者圍手術(shù)期血栓管理的現(xiàn)狀和展望

秦新裕

近年來，隨著外科理念、手術(shù)技術(shù)和醫(yī)療器械的不斷進步，胃腸外科醫(yī)師對于胃腸道惡性腫瘤的規(guī)范化和標準化、外科手術(shù)的范圍和技術(shù)要點已經(jīng)有著較為深刻的理解，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率得到顯著改善。但是，一個完整、高質(zhì)量的外科治療，不僅僅是手術(shù)室中數(shù)個小時，而是貫穿于患者的整個住院過程。術(shù)前準確評估不僅僅限于腫瘤分期，更重要的是細致掌握每例患者的健康狀況和基礎(chǔ)疾病情況。只有這樣，我們才能對患者圍手術(shù)期的潛在風險有所了解，并有的放矢地加以預防和處理，進而將患者圍手術(shù)期并發(fā)癥風險降至最低。

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE）是靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism，VTE）的兩種表現(xiàn)形式。DVT是常見的腹部手術(shù)并發(fā)癥，歐美流行病學數(shù)據(jù)顯示，普通腹部外科手術(shù)DVT發(fā)生率為16%～19%[1,2]。但由于癥狀不典型，DVT容易被漏診。PTE是重要的院內(nèi)死亡原因，約有90%的PTE血栓栓子來源于下肢DVT[3]。2011年一項國內(nèi)單中心研究結(jié)果顯示，未采取預防措施的腹部手術(shù)患者癥狀性DVT和PTE的發(fā)生率分別達到6.1%和1.4%，致死性PTE則高達0.6%[4]。腹部手術(shù)患者發(fā)生的VTE風險可見一斑。

此外，對于接受腹部手術(shù)的胃腸道惡性腫瘤患者，除了存在因外科手術(shù)本身造成的血管壁損傷、血流緩慢、高凝狀態(tài)等導致VTE的直接因素外，惡性腫瘤細胞直接激活凝血系統(tǒng)也會加重患者的高凝狀態(tài)[5]，在紀念斯隆-凱特琳癌癥研究中心開展的一項為期2年的前瞻性研究中研究者發(fā)現(xiàn)，VTE在胃腸腫瘤患者中的發(fā)生率為8.6%，高于非胃腸腫瘤患者的3.3%，差異有統(tǒng)計學意義[6]。因此，所有接受胃腸惡性腫瘤手術(shù)的患者都應視為VTE高危人群。

雖然諸多研究結(jié)果均證實，通過藥物預防可大幅度降低患者圍手術(shù)期VTE發(fā)生率，國際指南也推薦對手術(shù)患者進行積極的VTE預防，但與西方發(fā)達國家相比，我國外科患者的VTE預防現(xiàn)狀并不樂觀。國內(nèi)多項針對PTE患者的回顧性分析結(jié)果均提示，近期手術(shù)是國內(nèi)PTE患者最常見的前3項危險因素之一[7-9]。而歐洲最大的VTE登記研究RIETE的結(jié)果則顯示，近期手術(shù)在歐洲VTE患者最常見的前10項危險因素中僅排在第9位[10]。這一差異從某種程度上也反映了目前我國外科醫(yī)師對VTE預防的重視不夠，對手術(shù)患者VTE風險的評估和預防不足。這其中既有主觀原因，也存在某些客觀因素。

1 臨床上對VTE的認識廣泛存在誤區(qū)

誤區(qū)之一，國內(nèi)醫(yī)師普遍認為亞洲人種的血栓風險不及西方人種，無需參考西方模式進行積極預防。然而一項來自日本的研究數(shù)據(jù)顯示，未采取DVT預防措施的腹部手術(shù)患者DVT的發(fā)生率為24%[11](歐美國家發(fā)生率為29%[2]），可見兩者并無實質(zhì)性差異。誤區(qū)之二，認為PTE少見。雖然DVT患者一旦發(fā)生PTE，致死風險極高，11%的患者會在發(fā)病1 h內(nèi)死亡[12]；但由于PTE臨床癥狀并不典型，誤診率較高，以及我國醫(yī)院內(nèi)尸檢率低等因素，部分外科醫(yī)師認為臨床PTE較少見。而事實上PTE是院內(nèi)死亡的第3位死因[13]。我院每年發(fā)生約400例PTE，其中1/3是腫瘤患者。即便是腫瘤患者發(fā)生的肺栓塞，仍以血栓性栓子多見；北京協(xié)和醫(yī)院病理科對腫瘤患者肺栓塞的尸檢結(jié)果顯示，2/3為血栓性栓子，1/3為腫瘤性栓子[5]。因此，PTE不是真的“少見”，而是“多發(fā)而少見”，或者我們“視而不見”。

2 外科醫(yī)師對于如何進行規(guī)范的VTE風險評估和預防普遍存在認知缺失，實踐不足

2.1 科學評估工具應用缺失 經(jīng)過充分驗證的Caprini VTE風險評估模型在國際上已被廣泛應用了近10年，2012年四川大學華西醫(yī)院對其進行了驗證，結(jié)果顯示同樣適用于我國外科患者[14]。但我國外科醫(yī)師并未在臨床實踐中廣泛采用這一風險評估模型，重治療輕預防的習慣仍普遍存在。

2.2 VTE管理體系構(gòu)建不足 在政策和管理層面上，雖然原國家衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》中明確將擇期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、DVT）列為住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標[15]，但目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院尚未建立院內(nèi)VTE風險管理體系和規(guī)范可行的VTE臨床防治路徑。

2.3 全國范圍的綱領(lǐng)性意見正在形成 2013年我院制定并發(fā)表了《普外科患者圍手術(shù)期血栓預防——中山共識（2）》[16]，有一定的臨床指導意義，但僅代表我院多學科團隊，并局限于我院外科醫(yī)師參考。這一點，骨科大手術(shù)領(lǐng)域在VTE問題上的管理經(jīng)驗值得借鑒。2009年，中華醫(yī)學會骨科學分會就已發(fā)布了《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南》[17]，經(jīng)過多年對臨床實踐的指導并與實踐結(jié)合，目前骨科大手術(shù)VTE預防的觀念已深入人心。中華醫(yī)學會外科學分會組織各個領(lǐng)域的專家，著手制定普通外科圍手術(shù)期血栓管理指南，相信必然會對我國VTE預防工作起到很好的推動作用。

3 針對目前胃腸惡性腫瘤患者圍手術(shù)期VTE預防現(xiàn)狀并結(jié)合原因分析，我建議可從以下幾個方面進行改善

3.1 醫(yī)師的繼續(xù)教育 建立和完善適用于外科醫(yī)師的血栓基礎(chǔ)知識，重視綜合治療意識的提升和能力建設。知其然，并知其所以然。

3.2 院內(nèi)管理 探索和嘗試切實可行的行政管理方式，加強VTE預防的觀念建設和臨床實踐。例如可在電子病歷系統(tǒng)嵌入胃腸腫瘤住院患者VTE風險評估與預防路徑，提示醫(yī)師盡可能對所有住院患者進行VTE風險評估，并對高?；颊卟扇∵m當預防措施。英國在2004年開始持續(xù)監(jiān)控住院患者的VTE風險評估情況，最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示：全國住院患者接受VTE風險評估的比例已經(jīng)從2005年不到50%上升到目前的95%[18-19]。

3.3 全國范圍的指南或共識 分會可組織專家針對這一問題編寫全國指南或?qū)＜夜沧R以指導臨床實踐。目前，中華醫(yī)學會外科學分會已組織相關(guān)專家，進行我國普通外科圍手術(shù)期血栓管理指南的編寫。

4 結(jié)語

在關(guān)注VTE預防的同時，隨著老齡化程度的加重及心血管疾病發(fā)生率的逐年升高，臨床工作中我們會遇到越來越多正在接受抗栓治療但需要接受擇期或緊急手術(shù)的患者，如接受雙聯(lián)抗血小板治療的冠狀動脈支架植入術(shù)后患者、接受抗凝治療的心房顫動患者等；此類患者圍手術(shù)期血栓管理相對更為復雜，涉及手術(shù)時是否需要停用抗栓藥物，以及停用后的橋接抗凝等，同樣是外科醫(yī)師面臨的比較棘手的臨床問題，是手術(shù)本身外另一個血栓相關(guān)風險。

由于正在服用的抗栓藥物導致的凝血功能障礙是手術(shù)安全的主要威脅之一，因此擇期手術(shù)患者可在凝血功能障礙得到糾正后再行手術(shù)，急診手術(shù)患者則需通過應急處理，盡可能地改善凝血功能，從而減少術(shù)中出血。關(guān)于如何糾正凝血功能障礙、如何緊急處理需要急診手術(shù)的患者，我院普外科、麻醉科、心內(nèi)科等組成多學科團隊對此類問題進行反復、多次討論，并依據(jù)當時的循證醫(yī)學證據(jù)，于2013年發(fā)表了《接受抗凝藥物治療的普外科患者圍手術(shù)期處理—中山共識（1）》[20]，這份共識對于圍手術(shù)期的抗栓藥物停用原則和橋接抗凝方案等，給出了較為詳盡的建議，包含術(shù)前長期口服維生素K阻斷劑（華法林）患者的處理原則、術(shù)前接受抗血小板藥物治療患者的處理原則及急診手術(shù)的緊急處理等。盡管如此，仍有許多未解決的問題，特別是現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)本身的證據(jù)級別不高。大量比較“橋接與非橋接抗凝治療”的臨床研究多為非隨機對照研究，評價的人群亦不盡相同，因而結(jié)果并不統(tǒng)一，橋接抗凝能否真正獲益仍存在較大爭議；因此，目前指南推薦也僅限于專家共識[21]。中華醫(yī)學會外科學分會正在制定適合我國患者人群的圍手術(shù)期血栓管理指南，必然會對臨床醫(yī)師和患者有所幫助。

為降低我國胃腸腫瘤患者圍手術(shù)期血栓風險，應制定符合我國國情的圍手術(shù)期VTE管理方案，以提高臨床醫(yī)師對于此類患者VTE風險管理的認知并能采取積極的預防措施，包括在我國正在推廣“快速康復”的大背景下，如何制定合理的預防策略；對于正在接受抗栓治療的患者，如何正確處理并平衡血栓與出血的風險；新近上市抗栓藥物的停用、橋接是否有更新的證據(jù)，如何實踐等等。外科圍手術(shù)期血栓風險管理任重道遠，需廣大同仁共同努力。

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2016年第54卷第3期）

200032 上海，復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科；復旦大學普外科研究所

秦新裕，E-mail：qin.xinyu@zs-hospital.sh.cn