文/李京紅

美國醫(yī)學(xué)教育中的醫(yī)患和醫(yī)際關(guān)系

2002年，美國內(nèi)科學(xué)基金會、美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會基金會和歐洲內(nèi)科醫(yī)學(xué)聯(lián)盟共同發(fā)表《醫(yī)師宣言——新世紀的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神》，刊登在《美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)年刊》和《柳葉刀》雜志1.2。隨后，美國、英國、法國、德國、加拿大等國在內(nèi)的36個國家和地區(qū)的120個國際醫(yī)學(xué)組織認可和簽署了該宣言。 2005年，中國醫(yī)師協(xié)會在北京召開的“醫(yī)院管理者峰會”上正式簽署該宣言，加入推行《醫(yī)師宣言》的活動3。

《醫(yī)師宣言》有三個基本原則：將患者的利益放在首位的原則；患者自主的原則；社會公平的原則?！夺t(yī)師宣言》包括十項職責(zé)：提高業(yè)務(wù)能力、對患者誠實、為患者保密、和患者保持適當關(guān)系、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進共享醫(yī)療、對有限的資源進行公平分配、認真學(xué)習(xí)科學(xué)知識、維護信任及不受個人利益影響、通力合作和共同提高。《醫(yī)師宣言》是處理好醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)學(xué)人文準則，也是醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育的綱領(lǐng)。美國開展醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育有自己的特點4-6：系統(tǒng)化，從醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)生到主治醫(yī)師都有相對應(yīng)的階段性培訓(xùn)計劃和體系；終身化，從醫(yī)學(xué)生入學(xué)教育開始，貫穿于整個職業(yè)生涯的全過程，一般來講，每年至少一次；人性化，處處體現(xiàn)以人為本，引發(fā)人們對醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的思考；教學(xué)模式的多樣化，從小組討論、故事分享、角色扮演、到案例分析等，一應(yīng)俱全。 近年來隨著網(wǎng)絡(luò)教育的普及，案例分析的應(yīng)用越來越多，方便大家在網(wǎng)絡(luò)上完成年度醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育課程7。

在醫(yī)患關(guān)系中，患者的權(quán)利至關(guān)重要?；颊邅砭驮\或住院時，都會簽署一份《患者權(quán)利書》8?；颊弑幻鞔_告知作為患者的權(quán)利?；颊叩臋?quán)利包括：得到及時的治療、及時地被告知病情變化、知道在醫(yī)院里負責(zé)治療的醫(yī)生護士的名字、得到有關(guān)病情的診斷治療和預(yù)后的相關(guān)情況、能夠決定治療方案、能夠拒絕治療、能夠要求醫(yī)學(xué)倫理委員會參與、參加臨床試驗需被提前告知并簽署文件、不被疼痛折磨、能夠立下生前預(yù)囑并指定代理人、與醫(yī)療有關(guān)的資料必須保密等許多權(quán)利。

關(guān)于保護患者隱私方面，有專門的HIPAA（醫(yī)療保險攜帶和責(zé)任法案）來保護9。HIPAA 條例眾多而且非常細化?；颊叩乃袀€人資料，包括姓名、性別、年齡、家庭住址、郵政編碼、電話、電郵、身份證號碼等，全部都是保密的內(nèi)容。不但如此，患者來就診或住院的病歷號，就診日期，住院日期，出院日期，疾病的診斷治療，各種檢查結(jié)果等也都是保密的內(nèi)容。如果需要將患者的病歷轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院，必須在患者簽署了同意書后，才能將相關(guān)病歷轉(zhuǎn)發(fā)。在討論病人病情時，要避免在公共場合討論，尤其是在電梯等狹小的公共場合。在撰寫病例報告準備大會發(fā)言或發(fā)表在期刊上時，需要去掉所有的患者個人資料。 醫(yī)生只能查看自己所診治的患者的病歷。醫(yī)生不能查看不是自己的患者的病歷，包括自己的親屬的病歷。另外，原則上來講，醫(yī)生在把患者的資料存入私人筆記本電腦時，最好用有保護功能的電腦。如果醫(yī)生把存有患者資料的私人筆記本電腦丟失，則必須上報醫(yī)院，詳細上報筆記本電腦中有哪些患者的資料。醫(yī)生不能和制藥公司有任何利益的關(guān)系。如果醫(yī)生在某個制藥公司擔(dān)任醫(yī)學(xué)咨詢的角色，必須在所在醫(yī)院、所有的公開場合和發(fā)表文章時闡明。新出臺的《醫(yī)生薪酬陽光法案》要求制藥公司、醫(yī)療器械公司、生物科技公司、醫(yī)療用品制造商必須上報并向公眾公開其有關(guān)的醫(yī)生名單和相關(guān)酬勞數(shù)據(jù)10。這樣做的目的是盡量保證診療過程的客觀性和用藥的合理性。

醫(yī)患交流技巧在調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系中起著非常重要的作用。醫(yī)患談話是醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)生培訓(xùn)中的重要環(huán)節(jié)。與患者談話有七個步驟：點明關(guān)系，開始討論，

收集情況，理解病人的期望，共享現(xiàn)有的診療選擇，對病情和診療計劃與病人達成一致，最后總結(jié)11。談話要先坐下來，顯得不急躁，要注意患者是否舒適。談話中盡量面帶微笑以表達愛心，給病人時間，專心傾聽他們的問題。通過目光接觸，點頭互動表示理解，必要時給病人做一些進一步的解釋。談話完成離開前，一定記得詢問病人是否還有其他問題。通過這些談話技巧的步驟訓(xùn)練，為建立好良好的醫(yī)患關(guān)系打下堅實的基礎(chǔ)。

以上是美國醫(yī)學(xué)教育中有關(guān)醫(yī)患關(guān)系的教育內(nèi)容，供大家借鑒。改善醫(yī)患關(guān)系的努力方向還可以通過建立家庭醫(yī)生制度、設(shè)立行醫(yī)保險、必要時終止某些醫(yī)患關(guān)系來實現(xiàn)。家庭醫(yī)生與患者有長期的醫(yī)患關(guān)系，患者對家庭醫(yī)生信任度高。家庭醫(yī)生匯集患者所有的醫(yī)療信息和檢查結(jié)果。遇到疑難病癥，家庭醫(yī)生把患者介紹給?？漆t(yī)生。因為有了家庭醫(yī)生的介紹，患者對專科醫(yī)生的信任度也會提高。 在美國，醫(yī)生也容易成為被告，所以一定要有行醫(yī)保險。行醫(yī)保險由醫(yī)生自己或由醫(yī)院購買。行醫(yī)保險費用的高低和很多因素有關(guān)，主要的有專業(yè)和地區(qū)的因素。美國各州的醫(yī)療訴訟索賠金額不盡相同。有一些州有最高索賠金額的封頂。一般來講，在有最高索賠金額封頂?shù)闹?，行醫(yī)保險費用會略低一些，而且醫(yī)生被告的風(fēng)險稍低12.13。當遇到一些困難的病人時，醫(yī)生可以終止醫(yī)患關(guān)系，但一定要有書面的說明，要在規(guī)定的時間內(nèi)為患者完成其他醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)的交接工作?？傊绹鐣徒^大多數(shù)患者是非常尊敬醫(yī)護人員的，絕大多數(shù)患者和家屬都會自覺遵守醫(yī)院和診所的制度，但也會有醫(yī)療糾紛。良好融洽的醫(yī)患關(guān)系能讓一些醫(yī)療糾紛得到人性化的化解。

醫(yī)際關(guān)系是指醫(yī)療衛(wèi)生部門內(nèi)部人員之間的關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)療活動是任何個人都不可能獨自完成的，它必須依靠醫(yī)生、護士、管理人員等全體醫(yī)務(wù)人員的協(xié)同工作和密切配合，因此醫(yī)際關(guān)系的作用日漸重要。醫(yī)生在患者面前批評同行會引起患者對醫(yī)療質(zhì)量的不滿，也容易引起患者和家屬的恐慌，提高醫(yī)療訴訟的可能性14。因此，醫(yī)生在患者面前批評自己的同行是非常不符合醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的，也會對其他醫(yī)生的工作生活造成很大的困擾?；ハ嘧鹬?，發(fā)揮團隊精神，協(xié)同合作使病人得到更好的治療，這是醫(yī)學(xué)人文特別重要的組成部分15。

總之，醫(yī)學(xué)教育中的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)際關(guān)系的教育是醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育的重要組成部分。在住院醫(yī)培訓(xùn)的 ACGME六項勝任力中，人際交流技巧和醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育都是重要的培訓(xùn)方向。治病救人，更多的是溫暖的藝術(shù)而不是生硬的科學(xué)，這種說法是很有道理的。

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/美國加州大學(xué)圣地亞哥分校