郭 軍張春影張國喜嚴 肅陳 磊張亞東楊 林張修舉戴繼燦

1. 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院男科（北京 100091）；2. 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿男科；3. 北京大學人民醫(yī)院泌尿外科；4. 北京協(xié)和醫(yī)院男科；5. 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院泌尿外科；6. 中山大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科；7. 西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科；8. 上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院男科

·專家共識·

慢性前列腺炎合并早泄診治的醫(yī)患溝通專家共識

郭 軍1張春影2張國喜3嚴 肅4陳 磊5張亞東6楊 林7張修舉1戴繼燦8*

1. 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院男科（北京 100091）；2. 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿男科；3. 北京大學人民醫(yī)院泌尿外科；4. 北京協(xié)和醫(yī)院男科；5. 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院泌尿外科；6. 中山大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科；7. 西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科；8. 上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院男科

慢性前列腺炎（Chronic prostatitis，CP）和早泄（Premature ejaculation,PE），均屬于泌尿男科門診常見疾病，兩者可同時或前后發(fā)生，并在發(fā)生、發(fā)展過程中可能互為因果，互相影響。CP 合并PE患者，由于其PE 的隱匿性較強，容易漏診。因此，專家組制定出CP 合并PE 的診療共識，以期有助于指導醫(yī)生從CP 中發(fā)現(xiàn)PE，規(guī)范CP合并PE的治療。

一、流行病學

（一）CP 中PE 高發(fā)

歐洲的一項研究顯示，77.3%的CP 患者存在PE[1]。在我國，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)47.5%的CP 患者中存在不同程度的PE[2]。CP 合并PE 中兩者的發(fā)生順序不同，診治原則和方法也有所區(qū)別，且CP 先出現(xiàn)更容易導致PE 的漏診，應引起臨床醫(yī)生的重視。

（二）PE 中CP 高發(fā)

PE 同樣可增加CP 患病風險。一項在29～51 歲異性戀PE 患者及健康人群中所做的研究顯示，PE 患者中CP（WBC＞10/HPF）的發(fā)生率高達64%[3]。

（三）CP 與PE 聯(lián)系密切

諸多數(shù)據(jù)表明CP與PE之間有著密切的聯(lián)系。一項針對40～59 歲人群所做的調(diào)查表明，早泄診斷工具（Premature ejaculation diagnostic tool，PEDT）與慢性前列腺炎癥狀評分表（National institutes of Health-Chronic prostate symptom index, NIH-CPSI）有顯著相關性，相關系數(shù)為0.310（P＜0.001）[4]。在另一項針對8261 例體檢對象進行的PE和CP評估試驗中，發(fā)現(xiàn)PEDT 評分與NIH-CPSI 評分之間存在顯著的正相關關系（相關系數(shù)＝0.206，P＜0.001）[5]。

二、從CP CP 患者中篩選PEPE

（一）PE 危險因素

有PE 危險因素的患者應引起重視，當臨床中遇到CP危險因素中的一種或幾種時，應注意PE的問診與篩查，以期發(fā)現(xiàn)更多的PE患者。已知PE的易患因素主要包括如下：

1. 情緒障礙：Gonen等[1]研究認為是由于精神障礙等原因導致了CP 患者出現(xiàn)早泄；臨床中亦常見CP患者存在明顯的精神心理負擔和人格特性的改變，表現(xiàn)為以焦慮、抑郁、人際關系敏感等為特征的情緒障礙[6, 7]。

2. 新婚患者：在初期的性生活中，由于缺乏經(jīng)驗、有精神心理因素如焦慮及緊張等而發(fā)生不可控制的射精很常見[8]。

3. 包皮過長：研究報道早泄患者有31.9%的比例合并包皮過長，且包皮過長常引起前列腺炎、尿道炎等生殖道感染，部分患者經(jīng)包皮環(huán)切術后生殖道感染可自愈[9]。

4. 此外，PE 的易患因素還包括甲狀腺激素失調(diào)[10]與肥胖[11]等。

（二）問診技巧

以CP 癥狀為主訴的就診患者，應注意追問“除了前列腺炎癥狀以外，你的性生活怎么樣？”。問診時應認真聆聽，留心患者對PE 的“隱晦式”表達，如“壞習慣”、“腎虛”、“功能不好”，并注意患者對PE的委婉詢問，如“大夫，這個病對生活有影響嗎？”、“大夫，前列腺炎有什么后果？”。問診時應充分利用PEDT 量表，該量表能夠為PE 的臨床評估提供一個可靠、簡便的參考[12]，有利于篩查出更多的PE 患者。

三、診斷

CP 和PE 作為合并的兩組癥狀應分別考慮，均應符合各自相應的診斷標準。醫(yī)師可同時參考PEDT 與NIH-CPSI 評分表，同時滿足CP 和PE 的診斷標準，方可診斷為CP合并PE。CP和PE 各自具體的診斷標準可參照相關指南[13-15]。

診斷時注意PE 出現(xiàn)的頻率，是情境性（特定環(huán)境或特定伴侶）還是持續(xù)出現(xiàn)，注意其射精潛伏期（IELT）、性刺激強弱、對生活質(zhì)量影響以及有無不當使用藥物和毒品等。

四、治療

CP 合并PE 的治療應強調(diào)個體化綜合治療。同時，對于CP 合并PE 的患者，治療焦慮、抑郁、失眠等高危因素性伴發(fā)病，對CP和PE都有著積極的意義。CP 與PE 各自的治療方法可參考相關指南[13-15]及專家共識[16]，本文主要探討針對合病的治療。

（一）治療目標

緩解會陰部疼痛或不適、改善排尿癥狀；提高控精能力，延長IELT ；治療目標在于提高患者生活質(zhì)量。

（二）治療順序

根據(jù)歐洲泌尿外科學會PE 診治指南，當PE 患者合并CP 時，要首先治療CP，或與PE同時治療[17]。相比單獨治療CP，同時治療CP 及PE 或可給患者帶來更大的獲益，PE干預治療使患者恢復規(guī)律性生活，有助于打破PE 和CP 的惡性循環(huán)[18]。

（三）治療方法

1. 一般治療 針對患者的CP 癥狀，給予飲食和生活上的指導，保持心情舒暢、避免精神緊張刺激，清淡飲食，適度運動。

2. 精神心理治療 CP 的不適癥狀易導致患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒，對自己的性功能產(chǎn)生懷疑，再加上電視、網(wǎng)絡等商業(yè)性廣告對患者的誤導，夸大了CP 對性功能的影響[19,20]。針對CP 合并PE 的患者，制定個體化的心理干預方法，再加上正確的藥物治療，使患者保持良好的心態(tài)，正確地認識疾病，有助于提高整體治療效果[21,22]。國內(nèi)一項有關CP 伴性功能障礙的研究表明，藥物配合心理治療的有效率和治愈率明顯高于單純藥物治療[23]。

3. 行為療法 針對患者的PE 癥狀，可采取行為療法來延長性交時間，如分散注意力、縮短前戲時間、使用避孕套、包括擠捏技術等，這些措施對延長射精時間具有一定的效果，但單獨應用或長期堅持通常有困難，如果與藥物治療聯(lián)合，效果會更好[24]。戴繼燦等[25]研究口服佐洛復結合行為療法治療早泄，患者IELT 延長（P＜0.01），對性生活的滿意程度提高。

4. 藥物治療 （1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：SSRIs 的臨床應用，為PE 治療帶來了革命性的變化[26-28]。鹽酸達泊西?。ū乩麆牛槎绦?-HT 再攝取抑制劑，是國際首個且唯一獲得PE 適應證的藥物。該藥可同時改善PE 患者的射精控制能力、性滿意度、人際交往困難、苦惱等相關指標，并且具有快速吸收、快速清除和藥物蓄積低的優(yōu)點，可按需服用且不良反應風險低[29]。楊林等[30]研究證實：達泊西汀治療早泄，其副作用發(fā)生率低且輕微，患者耐受良好。對于CP 合并PE 的患者，鑒于聯(lián)合治療可能比單獨治療具有更大的獲益，建議可聯(lián)合應用CP 治療藥物及達泊西汀等PE 治療藥物。在使用達泊西汀治療時，若使用3 次后療效不佳，在不良反應可接受的前體下，單次劑量可嘗試由30mg 增加至60mg，之后再根據(jù)療效及患者耐受性對劑量進行調(diào)整；（2）α1腎上腺能受體阻滯劑：α1受體阻滯劑具有松弛前列腺平滑肌，減低后尿道壓力，從而消除前列腺內(nèi)因尿流紊亂所致的化學性炎癥刺激的作用，并具有阻斷脊髓瀉精中樞和射精中樞的作用，提高射精閾[31]，而被用于CP 合并PE 的治療中。嚴肅等[32]研究發(fā)現(xiàn)特拉唑嗪、氯美扎酮均能有效緩解CP患者的癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，兩者聯(lián)合治療療效優(yōu)于單一治療；（3）抗生素治療：前列腺感染或炎癥可以改變射精感受器的敏感性，從而改變了射精反射，相反當CP 的治療取得一定療效后，炎癥癥狀減輕，對射精感受器的刺激影響變小，從而使IELT 延長[33]，建議把抗生素作為炎癥性CP 伴PE 的一種有效治療方法；（4）中醫(yī)藥治療：祖國中醫(yī)藥治療CP合并PE有幾千年的歷史，可在治療中起到一定作用。常用的藥物：腎氣不固用金匱腎氣丸加減，陰虛火旺知柏地黃湯加減，心脾兩虛用歸脾湯加減，肝氣郁滯用柴胡疏肝散加減，心腎不交用黃連清心飲加減，肝膽濕熱用龍膽瀉肝湯加減，肝郁腎虛用翹芍方[34,35]。另外，國內(nèi)外的研究顯示，發(fā)現(xiàn)針灸可以明顯改善患者的PEDT，延長患者的IELT[36]。

5. 手術治療 手術在PE 治療中的角色目前還不是很清楚[14,15]。張春影等[37]陰莖背神經(jīng)切斷術治療原發(fā)性PE，張國喜等[38]星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）與舍曲林聯(lián)合治療PE 更好地提高患者對射精的控制能力和性滿意度。包皮環(huán)切術可以增加患者射精時間和控精能力，增加男女性生活滿意度[39]。但PE目前尚無良好循證推薦的成功術式，因此CP合并PE選擇手術治療需慎重考慮。

五、教育與隨訪

對CP 合并PE 患者進行常規(guī)治療的同時實施系統(tǒng)的健康教育與隨訪，幫助患者正確認識疾病并積極配合治療，促進其改變負性心理，有利于疾病的防治和患者生活質(zhì)量的提高，是治療的重要組成部分。其中新媒體教育的出現(xiàn)，以其形式豐富、隱秘性強、受眾廣泛等優(yōu)點顯得尤為突出[40]。教育工具的變化改善了隨訪形式和內(nèi)容，并有助于提高隨訪成功率，以獲得更好的臨床療效。

六、展望

此次CP 合并PE 診治的專家共識，主要突出了對CP 患者中PE 的篩查及其診斷、溝通技巧及治療，側重臨床實用性，還存在不完備之處，有待聽取同仁的意見予以修訂。

前列腺炎; 早泄

1 Gonen M, Kalkan M, Cenker A, et al. Prevalence of premature ejaculation in Turkish men with chronic pelvic pain syndrome. J Androl 2005; 26(5): 601-603

2 邢俊平, 范晉海, 王明珠, 等. 早泄病人慢性前列腺炎的發(fā)生率調(diào)查. 中華男科學雜志 2003; 9(6): 451-453

3 Shamloul R, el-Nashaar A. Chronic prostatitis in premature ejaculation: A cohort study in 153 men. J Sex Med 2006; 3(1): 150-154

4 Lee JH. Associations between premature ejaculation, lower urinary tract symptoms, and erectile dysfunction in middle-aged Korean policemen. J Sex Med 2014; 11(6): 1512-1518

5 Lee JH, Lee SW. Relationship between premature ejaculation and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Sex Med 2015; 12(3): 697-704

6 王懷鵬, 王行環(huán), 古維燦, 等. 522 例早泄患者的勃起功能調(diào)查. 中華男科學雜志 2004; 10(1): 15-17

7 洪泉, 劉慶元, 張志超, 等. 早泄患者臨床特點分析. 臨床泌尿外科雜志 2005; 20(5): 293-295

8 吳學良, 張瑞明, 閔新民, 等. 慢性前列腺炎伴性功障礙的心理因素研究. 中國性科學 2013; 22(5): 8-9

9 張世杰, 趙永明, 鄭三國, 等. 包皮過長與早泄相關性初步探討. 中華男科學雜志 2006; 12(3): 225-227

10 Shaeer O, Shaeer K. The Global Online Sexuality Survey (GOSS): The United States of America in 2011.Chapter I: Erectile dysfunction among English-speakers. J Sex Med 2012; 9(12): 3018-3027

11 Jannini EA, Porst H. A practical approach to premature ejaculation. Introduction: the asynchronous couple. J Sex Med 2011;8 suppl 4: 301-303

12 姜輝, 劉德風, 鄧春華, 等. 早泄診斷量表的漢化研究和信效度評價. 中華男科學雜志 2015; 21(7): 598-603

13 郭軍, 耿強.《慢性前列腺炎中西醫(yī)結合診療指南》解讀. 中國男科學雜志 2008; 22(11): 62-64

14 王福, 高慶和, 韓強, 等.《EAU(2015 年版)早泄診治指南》解讀. 中國性科學 2016; 25(2): 9-11

15 楊林, 賀大林. 2015 版歐洲性功能障礙指南最新簡介—早泄. 現(xiàn)代泌尿外科雜志 2016; 21(9): 717-719

16 郭軍, 張春影, 張國喜, 等. PE 篩查與醫(yī)患溝通—PE 診治中國專家共識. 中國男科學雜志 2016; 30(6): 57-60

17 Nickel JC. Understanding chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS). World J Urol 2013; 31(4): 709-710

18 吳小軍, 周占松, 沈文浩, 等. 單純治療慢性前列腺炎對其合并早泄的影響. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展 2014; 31(14): 6076-6078

19 張翼飛, 梁朝朝. 心理精神因素對慢性前列腺炎影響研究進展. 安徽醫(yī)學 2013; 34(9):1420-1421

20 李蕾, 黃汝英, 羅艷春, 等. 健康信念模式教育對慢性前列腺炎患者生存質(zhì)量的影響. 中華現(xiàn)代護理雜志 2010; 16(18): 2133-2135

21 郭曉宇, 冉令霞, 劉照旭, 等. 慢性前列腺炎伴發(fā)勃起功能障礙與心理因素相關性研究. 護理研究 2013; 27(30): 3360-3362

22 陳智彬, 傅承忠, 程支利, 等. 慢性前列腺炎相關性性功能障礙的研究. 中國性科學 2013; 22(2): 27-29

23 吳學良, 張瑞明, 閔新民, 等. 心理治療在伴性功能障礙的ⅢB型慢性前列腺炎患者中作用的臨床研究. 中國性科學 2013; 7(22): 91-93

24 李炳坤, 王翔.早泄的治療進展. 中國男科學雜志 2008; 22(12): 69-71

25 戴繼燦, 李連貴. 口服佐洛復結合行為療法治療早泄.中華男科學雜志 2001,7(2): 97-98.

26 Xia JD, Han YF, Zhou LH, et al. Effi cacy and safety of local anaesthetics for premature ejaculation: a systematic review and meta-analysis. Asian J Androl 2013; 15(4): 497-502

27 Zhu L, Mi Y, You X, et al. A meta-analysis of the effects of the 5-hydroxytryptamine transporter gene-linked promoter region poly-morphism on susceptibility to lifelong premature ejaculation. PLo SOne 2013; 8(1): e54994

28 McMahon CG, Giuliano F, Dean J, et al. Efficacy and safety of dapoxetine in men with premature ejaculation and concomitant erectile dysfunction treated with a phosphodiesterase type 5 inhibitor: randomized, placebocontrolled, phase III study. J Sex Med 2013; 10(9): 2312-2325

29 McMahon CG. Dapoxetine: a new option in the medicalmanagement of premature ejaculation. Ther Adv Urol 2012; 4(5): 233-251

30 楊林, 雒磊, 陳興發(fā), 等. 鹽酸達泊西汀治療早泄的臨床觀察. 中華男科學雜志 2015; 21(10): 892-895

31 Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, et al. Guidelines on malesexual dysfunction:erectile dysfunction and prematureejaculation. Eur Urol 2010; 66(5): 804-814

32 嚴肅, 李漢忠, 張新宇, 等. 特拉唑嗪聯(lián)合氯美扎酮治療慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征的回顧性分析. 中華男科學雜志 2009, 15(8):717-720.

33 郭軍, 張春影, 呂伯東, 等. 早泄診斷與治療. 第2 版. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2016

34 李喜順. 中西醫(yī)結合治療慢性非細菌性前列腺炎合并早泄78 例臨床觀察. 中國實用醫(yī)藥 2015; 10(9): 199-201

35 Guo J, Gao QH, Wang F, et al. Efficacy and safety of Qiaoshao Formula (翹芍方) on patients with lifelong premature ejaculation of Gan (Liver)depression and Shen (Kidney) deficiency syndrome:A randomized controlled trial. Chin J Integr Med 2016; 22(2): 889-893

36 王福, 耿強, 郭軍, 等. 針刺對照帕羅西汀治療原發(fā)性早泄的臨床觀察及機制探討. 中國性科學 2013; 22(2): 59-61

37 張春影, 張海峰, 郭軍, 等.改良式陰莖背神經(jīng)切斷術治療原發(fā)性早泄128 例. 中華男科學雜志 2005; 11(10): 789-789

38 張國喜, 王曉峰, 白文俊, 等. 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合舍曲林治療原發(fā)性早泄. 中國性科學 2011; 20(6): 5-8

39 王錄文, 張爭春, 何士軍. 包皮環(huán)切術患者術前術、后性功能變化分析. 中國性科學 2016; 8(8): 29-31

40 馬凱. 淺析互聯(lián)網(wǎng)對青少年性教育的影響. 新西部·理論版 2016; 9(14): 152-153

（2016-07-28收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.08.014

R 697.33; R698.2

*通訊作者，E-mail: jican_dai@aliyun.com