張葉祥

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)(江蘇南京 210023)，E-mail：zhangyx1234@126.com；2.安徽省中醫(yī)院

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周宜軒教授以心腎同治法治療難治性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)

張葉祥1，2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)(江蘇南京 210023)，E-mail：zhangyx1234@126.com；2.安徽省中醫(yī)院

摘要：難治性心力衰竭多屬于慢性心力衰竭進(jìn)行性惡化的晚期表現(xiàn)。雖經(jīng)過積極治療，但療效不佳。國家級(jí)名中醫(yī)周宜軒教授依照中醫(yī)思辨特點(diǎn)以“虛”“瘀”“水”統(tǒng)領(lǐng)難治性心力衰竭的病機(jī)，認(rèn)為心腎陽氣虧虛、瘀血阻滯、水飲內(nèi)停是難治性心力衰竭發(fā)病之關(guān)鍵。治療難治性心力衰竭采用益氣溫陽、溫通心腎、活血利水法為主，以名方真武湯為基礎(chǔ)，靈活加減，臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞：難治性心力衰竭；心腎同治；心火；心悸；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；周宜軒

難治性心力衰竭又稱頑固性心力衰竭，是指經(jīng)過各種常規(guī)心力衰竭的治療方法，包括臥床休息、飲食控制、洋地黃、利尿劑而無明顯療效，甚至還有進(jìn)展，多屬于慢性心力衰竭進(jìn)行性惡化的晚期表現(xiàn)，亦稱終末期心衰。臨床表現(xiàn)為病人休息或輕微活動(dòng)后即感胸悶氣短、呼吸困難、極度疲乏、發(fā)紺、倦怠、四肢發(fā)冷、嚴(yán)重時(shí)端坐呼吸、頑固性水腫等。心力衰竭屬于中醫(yī)“心水”“支飲”“心脹”“心悸” “水腫”“喘證”“胸痹”等病癥范疇。周宜軒教授系全國名老中醫(yī)，業(yè)醫(yī)、執(zhí)教近五十載，在中醫(yī)藥診治心血管疾病及內(nèi)科雜病方面有其獨(dú)到的見解。筆者有幸跟隨周老臨床抄方學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將其辨治難治性心衰經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1病因病機(jī)探討

心力衰竭的病因，多因外感風(fēng)寒濕、風(fēng)濕熱、疫毒之邪，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞逸失度，年老久病，稟賦異常等有關(guān)。如《素問·生氣通天論》上提出：“味過于咸，心氣抑。味過于甘，心氣喘滿”?！端貑枴の迮K生成論》中云：“赤脈之至也喘而堅(jiān)，名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”?！端貑枴饨蛔兇笳摗飞现赋觯骸皻q水太過，寒氣流行，邪害心頭”，“甚則腹大脛腫”。 病機(jī)為正虛血瘀、瘀水互結(jié)。正虛以心氣、心陽虧虛為本；瘀水互結(jié)以水飲、痰濕、瘀血內(nèi)停為標(biāo)?！督饏T要略·水氣病脈證并治》對(duì)心水癥狀的描述和心力衰竭的臨床癥狀大致相同：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”?！靶乃疄椴?，其脈沉，屬少陰”。 “水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲”，“水停心下，甚者則悸，微者短氣”。

周師認(rèn)為難治性心力衰竭屬于心力衰竭的終末期階段，多見于冠心病、缺血性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、瓣膜病變、擴(kuò)張性心肌病等。稍動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難、夜間憋悶，甚則端坐呼吸、極度疲乏、小便量少、雙下肢凹陷性水腫為突出表現(xiàn)，西醫(yī)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物療效欠佳，反復(fù)住院治療。此時(shí)病位雖在心，但涉及肺、肝、脾、腎、三焦、膀胱等多臟腑。心衰早期多以心氣虛為主，繼而出現(xiàn)氣虛血瘀，氣陰兩虛，陽氣虧虛，“腎陽為全身元陽之根本”，由心及腎，最后發(fā)展到心腎陽氣虛衰的終末階段?？傊闹枤馓撍ナ瞧洳±砘A(chǔ)，血脈瘀滯為其中心環(huán)節(jié)。若腎陽虛衰，開闔不利，不能化氣行水，水飲內(nèi)停，溢于肌膚，故出現(xiàn)尿少肢體浮腫；水飲凌心，心陽失助，無力運(yùn)血，形成血瘀瘀滯，則心悸、胸悶；腎不納氣，則氣急喘促，呼吸困難，夜間憋悶，甚則不能平臥；心腎不交則心煩少寐；面色蒼白或晦暗，口唇青紫為陽虛血瘀之象?？梢娦哪I陽氣衰微可繼發(fā)產(chǎn)生瘀血、水飲、痰濁等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物又進(jìn)一步損傷陽氣，二者互為因果，形成惡性循環(huán)。

2選方用藥

周師認(rèn)為，難治性心力衰竭病人稍動(dòng)則氣促，為腎陽虧虛，腎不納氣，氣之根浮于上，治療需納氣歸腎，使心腎相交，水火既濟(jì)；病人出現(xiàn)面部口唇、四肢末梢紫紺，舌質(zhì)暗，有瘀斑瘀點(diǎn)，為氣虛血瘀，“氣為血之帥”，瘀血阻滯，治療應(yīng)當(dāng)活血通脈；“血不利則為水”，瘀血阻滯，水飲留著，故見顏面及雙下肢水腫，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)活血利水法。因此，周師在治療上主張心腎同治，并認(rèn)為溫補(bǔ)心腎陽氣、活血利水法是治療難治性心力衰竭的關(guān)鍵。周師研讀中醫(yī)經(jīng)典理論，遵仲景溫煦陽氣法，周師采用《金匱要略》真武湯加紅參、丹參共奏溫腎陽，活血脈，利水氣之功。臨證常用炮附子大辛大熱、補(bǔ)命門之火而溫腎助陽，并以扶陽制水，使“陰得陽助則化”，為溫補(bǔ)命門之火之要藥；紅參 “大補(bǔ)元?dú)狻?，贊其“能回陽氣于垂絕，卻虛邪于俄頃”；正如《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》一言“補(bǔ)后天之氣無如人參，補(bǔ)先天之氣無如附子”；丹參活血化瘀，通利血脈，以除瘀血；茯苓、炒白術(shù)淡滲利濕、培土制水，以散水邪；生姜溫里化飲，芍藥利小便而去水氣。臨證運(yùn)用，每每獲效。

但周師臨證常囑咐我輩，當(dāng)遵循“溫陽要適度，養(yǎng)陰防礙胃，活血宜溫通，利水當(dāng)溫化，祛邪扶正宜相兼”的原則。尤其紅參、熟附片、桂枝等需注意適度，藥味、用量視病情而定，切忌過量。正如《內(nèi)經(jīng)》云“少火生氣，壯火食氣”，即指溫陽適度，助臟腑功能恢復(fù)，若溫?zé)徇^度即成壯火—邪熱，即可助邪化熱，傷陰食氣。心力衰竭危證，陰竭陽脫之際，急救回陽固脫可以力挽狂瀾。而對(duì)慢性心力衰竭，若大量回陽，反而傷陰耗氣，欲速不達(dá)。

3典型病例

男，48歲。既往有擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭病史5年，平素服用螺內(nèi)酯、雙克、地高辛等藥物，病情時(shí)輕時(shí)重，多次住院治療。5 d前，病人憋氣胸悶加重，夜間不能平臥，有憋醒、端坐呼吸、顏面及雙下肢浮腫?？滔掳Y：憋氣、胸悶，呼吸困難，動(dòng)則加重，夜間有憋醒和端坐呼吸，極度疲乏，納差，腹脹，四肢發(fā)涼，夜眠差，小便量少，大便尚正常。舌質(zhì)紫暗，舌體胖大，有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白微膩，脈沉細(xì)滑。查體：體溫36.5 ℃，脈搏83次/min，呼吸 26 次/min，血壓115/70 mmHg，神志清楚，口唇紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音，全心擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位于第 5 肋間左鎖骨中線外1.0 cm，心率96次/min，心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不齊，胸骨左緣 3～4肋間可聞及4/6級(jí)舒張期雜音。腹膨，肝右肋下1.0 cm，顏面及雙下肢凹陷性浮腫。心電圖示：低電壓，異位心律，心房顫動(dòng)，V1-6 ST-T變化。心臟彩超示：左心房?jī)?nèi)徑(LA45 mm)、LV69 mm、RA37 mm、右心室內(nèi)徑(RV58 mm)增大，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)42%，二尖瓣、三尖瓣中等量返流。西醫(yī)診斷：擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)。中醫(yī)診斷為心衰病(難治性心力衰竭)、陽虛水泛型。故治療采用益氣溫陽、溫補(bǔ)心腎、活血利水法。處方：紅參10 g，黃芪25 g，制附片6 g，炒白術(shù)15 g，薏苡仁25 g，茯苓15 g，澤瀉20 g，車前子15 g(布包)，丹參25 g，大腹皮15 g ，枳殼15 g。7劑，每日1劑，水煎服。

二診：服藥后病人憋氣胸悶癥狀減輕，可以側(cè)臥入睡，夜間無憋醒，腹脹減輕，仍訴疲乏，納少，睡眠欠佳，但小便量較前增加，浮腫減輕，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)。上方減薏苡仁15 g，枳殼10 g，加麥芽15 g，赤芍12 g，白芍12 g，繼進(jìn)14劑。

三診：上述諸癥均減輕，仍納食量少，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)。上方減大腹皮，加建神曲12 g，炒二芽各15 g。再服7劑。隨訪2個(gè)月病情平穩(wěn)。

病人系擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭多年，病情時(shí)有反復(fù)，多次住院治療，屬于難治性心力衰竭。早期以心氣虧虛為主，隨之出現(xiàn)氣虛血瘀，氣陰兩虛，晚期由心及腎，出現(xiàn)心腎陽氣虧虛，陽虛不能化氣行水，氣虛血瘀，故出現(xiàn)水飲內(nèi)停，心血瘀阻而致諸癥。依據(jù)仲景重視陽氣的溫煦、氣化作用，臨證治療善用扶陽之法，陽遏者助之使通，陽虛者扶之溫運(yùn)，采用益氣溫陽、溫補(bǔ)心腎、活血利水為治療法則。運(yùn)用古方真武湯加減，每每獲效。正體現(xiàn)了周師心腎同治，重視仲景“溫煦陽氣”為先的學(xué)術(shù)思想。

(本文編輯王雅潔)

(收稿日期；2015-03-02)

中圖分類號(hào)：R541R256

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.046

文章編號(hào)：1672-1349(2016)07-0798-02