付　達，劉　真

石家莊市中醫(yī)院(石家莊 050051)，E-mail：fuda21@126.com

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通腑泄?jié)岱ㄔ诼孕牧λソ吒瓕嵶C治療中的應(yīng)用

付達，劉真

石家莊市中醫(yī)院(石家莊 050051)，E-mail：fuda21@126.com

關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭；腑實證；通腑泄?jié)岱?/p>

心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)，是各種心血管疾病的嚴(yán)重或終末階段，多為慢性過程。既往中醫(yī)無相應(yīng)病名，有關(guān)心力衰竭的病因病機、脈證方藥散見于“胸痹”“心悸”“怔忡”“喘證”“痰飲”“水腫”等論述中。

近年來，中醫(yī)藥治療心力衰竭在穩(wěn)定病情、提高生活質(zhì)量等方面療效肯定，“心衰病”亦被正式納入國家中醫(yī)臨床診療術(shù)語之中。筆者在充分總結(jié)臨床治療心衰病經(jīng)驗基礎(chǔ)上，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，結(jié)合中醫(yī)三焦理論，提出本病的病機關(guān)鍵是心氣(陽)虛衰、三焦壅塞、水氣運行不暢，遂以通利三焦為“心衰病”的治療法則，其中辨證應(yīng)用“通腑泄?jié)岱ā敝委煛靶牧λソ吒瓕嵶C”病人取得滿意療效。

1三焦理論

三焦，中醫(yī)藏象學(xué)說中的專有名詞，是上焦、中焦和下焦的合稱，關(guān)于其部位的劃分，《靈樞·營衛(wèi)生會》云 ：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中”；“中焦亦并胃中，出上焦之后”；“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”。即上焦位于胸部，包括心、肺兩臟 ；中焦位于上腹部，包括脾、胃、肝、膽；下焦位于下腹部，包括腎、膀胱、小腸、大腸?！峨y經(jīng)·六十六難》：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”?！端貑枴れ`蘭秘典論》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。這些經(jīng)典論述，明確闡明了三焦的生理功能為二：其一、主持諸氣，總司全身的氣機和氣化；其二、疏通水道，運行水液。可見三焦對氣、水代謝具有重要的調(diào)控作用。三焦作為六腑之一，以通為用，因此不通則臟腑氣化失常，水道不通，水邪隨三焦泛濫，上可及頭，下可至足，外可至肌膚，內(nèi)可及臟腑，無所不至，進而產(chǎn)生痰飲、水腫等病變。

2心衰病與三焦壅塞

心為五臟六腑之大主，心動則五臟六腑皆搖，心肺同居上焦，心肺息息相關(guān)，心病日久，必影響肺的宣發(fā)肅降、通調(diào)水道的功能，可見咳、喘諸癥；“上焦不治則傳中焦，胃與脾也”，心與脾屬于“火生土”、“母與子”的關(guān)系，心陽旺盛，則脾陽得助，心衰引起心陽虧虛不能溫運脾土，脾不運化，會影響脾的運化、升清、充養(yǎng)四肢及胃的收納腐熟、降濁功能，而見頭暈、乏力、脘腹脹滿諸癥；病及下焦，心與腎必須水火相濟，腎陽方能得心陽之助而化氣行水，心衰心陽虧虛，必將影響腎的化氣行水功能，且影響大腸傳導(dǎo)、小腸泌別清濁及膀胱氣化功能，出現(xiàn)大便不通、尿少肢腫，故心衰病。最終導(dǎo)致三焦壅塞，決瀆不能，水液代謝失常，正如《類經(jīng)·藏象類》所述 ：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治；則水亂二便”。反言之，若因臟腑功能失調(diào)形成瘀血、痰濁、宿便等病理產(chǎn)物，阻滯三焦水、氣的運行，亦可造成三焦壅塞，從而導(dǎo)致心衰病的纏綿反復(fù)、久治不愈。

3三焦理論指導(dǎo)心衰臨床治療

結(jié)合上述心衰病“心氣(陽)虛衰、三焦壅塞”之病機，心衰病其病位已不完全在心，而在三焦，涉及五臟六腑。三焦作為六腑之一，以通為用，因此，補益心氣(陽)是治療心衰病的基礎(chǔ)，而通利三焦、行氣利水是控制心衰病發(fā)展的關(guān)鍵。通利三焦強調(diào)要從整體觀念出發(fā)的同時，上、中、下三焦辨證論治?！稖夭l辨·雜說·治病法論》提出：“治上焦如羽，非輕不舉”；“治中焦如衡，非平不安”；“治下焦如權(quán)，非重不沉”。故治上焦宜“宣”，治中焦宜“和”，治下焦宜“通”。

4通腑泄?jié)岱ㄖ委熜乃ゲ「瓕嵶C

通法是中醫(yī)的治療大法之一，廣義而言即通暢各種虛實所致滯、瘀、凝、痰、結(jié)等，而狹義的通法是指宣通郁滯、通利二便之法。筆者在臨床治療心衰病過程中，發(fā)現(xiàn)許多病人存在脘腹脹滿、大便秘結(jié)、小便不利、下肢水腫，舌苔濁膩，脈弦滑有力等下焦壅塞的表現(xiàn)，若中醫(yī)給予溫陽利水、強心滌飲等治則往往效果不佳，且此類病人西醫(yī)常規(guī)治療易出現(xiàn)利尿劑抵抗、電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等不良并發(fā)癥，臨床治療棘手。結(jié)合此類病人的四診所見，筆者認(rèn)為其下焦壅塞的原因多為胃腸內(nèi)飲食積滯、大便內(nèi)結(jié)、腑氣不通所致下焦壅塞，氣機不利、水道不通，可稱之為心衰病的“腑實證”。心衰病病及下焦，大腸傳導(dǎo)失司致大便不通，膀胱氣化不利致小便不利，而二便不通進一步加重了三焦功能失衡，故此“腑實”在此既是一種病理產(chǎn)物，又是一種致病因素，應(yīng)積極給予干預(yù)治療。正如《素問·標(biāo)本病傳論》言：“小大不利治其標(biāo)”，筆者辨證應(yīng)用通腑瀉濁法使大便通暢，大便通而小便自利，二便通則腑氣通，腑氣通則三焦暢，從而腫消氣平，有效改善心衰癥狀。

5結(jié)語

《沈氏尊生書·三焦病源流》云：“上焦如霧，霧不散，則為喘滿，此出而不納也；中焦如漚，漚不利，則留飲不散，久為中滿，此上不能納，下不能出也下焦如瀆，瀆不利，則為腫滿，此上納而下不出也”。三焦是水、氣升降出入之通道，三焦壅塞則見喘、滿、腫、脹，故為心衰病的主要病機。目前大多學(xué)者認(rèn)為“心衰病”屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證，病位以心為主，涉及肺、脾、腎等諸臟。臨床治療多從虛、瘀、水立論，以益氣活血、益氣養(yǎng)陰、溫陽利水、瀉肺逐水為治療大法。其中部分治療即有通利上焦之效，將“通利三焦”作為心衰病的治則者偶見報道，但以“通腑泄?jié)岱ā蓖ɡ陆苟委熜乃ゲ≌呶丛劶啊９P者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)心衰病病人多為老年人，臟腑機能減退，加之長期體力活動受限，合并便秘、腹脹、飲食積滯者占有很高的比率，應(yīng)用“通俯泄?jié)岱ā敝委煷祟愋乃ゲ∪巳〉昧藵M意療效，進一步印證了對心衰病病因病機、治療法則的理解和認(rèn)識。

(本文編輯王雅潔)

( 收稿日期：2015-03-08)

中圖分類號：R541R256

文獻標(biāo)識碼：C

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.039

文章編號：1672-1349(2016)07-0784-02