郝志敏　陳　敏

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潤(rùn)膚劑在銀屑病治療中的應(yīng)用

郝志敏陳敏

銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性疾病，反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，目前仍無(wú)根治方法。近年來(lái)，針對(duì)銀屑病患者皮膚屏障破壞在該病發(fā)病機(jī)制中的作用，以及潤(rùn)膚劑的使用在銀屑病預(yù)防和治療方面的研究日益受到關(guān)注，為銀屑病患者提供新的治療和日常護(hù)理手段，提高患者生活質(zhì)量。

1　銀屑病皮膚屏障異常

上世紀(jì)60年代，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)銀屑病皮損處的經(jīng)表皮水分流失是正常皮膚的3～8倍。近年來(lái)，對(duì)銀屑病患者皮膚屏障破壞的研究不斷增加。有研究曾對(duì)比60例尋常型銀屑病患者及48例健康對(duì)照者皮膚的角質(zhì)層含水量、皮脂含量、經(jīng)表皮水分流失，發(fā)現(xiàn)銀屑病患者皮損角質(zhì)層含水量降低，經(jīng)表皮水分流失增加，酸性神經(jīng)酰胺酶表達(dá)明顯減少。銀屑病患者皮膚表皮分化蛋白表達(dá)異常、板層小體分泌功能下降［1］，滲透屏障功能障礙、谷氨酰胺缺失和功能障礙、角質(zhì)層細(xì)胞間脂質(zhì)和神經(jīng)酰胺減少、異常角質(zhì)形成細(xì)胞對(duì)感染源過(guò)度反應(yīng)［2］，在銀屑病發(fā)病機(jī)制中起重要作用。

疾病自身原因、藥物局部及系統(tǒng)使用、不當(dāng)洗浴及皮膚護(hù)理均可造成并加重銀屑病患者皮膚屏障破壞［3］。針對(duì)皮膚屏障功能修復(fù)的治療，成為繼常規(guī)局部外用藥治療之后的另一個(gè)選擇。

2　潤(rùn)膚劑的使用

潤(rùn)膚劑（Emollients）可以模擬人體皮膚表面由油、水、天然保濕因子組成的天然保濕系統(tǒng)，其在皮膚表面形成致密的薄膜，阻止皮膚深層水分蒸發(fā)、角質(zhì)層自身水化?？梢攒浕琴|(zhì)，增加皮膚含水量，減少鱗屑產(chǎn)生，減輕瘙癢癥狀［4］。此外，潤(rùn)膚劑可以通過(guò)增加藥物滲透性，提高局部激素的療效，甚至可以在銀屑病皮損中發(fā)揮類固醇樣效應(yīng)［5］。與目前常規(guī)外用糖皮質(zhì)激素制劑、維生素D3衍生物相比，潤(rùn)膚劑引起的副作用及不適感輕。適用單純潤(rùn)膚劑的患者有：微小銀屑病、尿布銀屑病、屈側(cè)銀屑病、局部藥物損害的銀屑病皮膚、孕期及育齡期婦女［6］。單純潤(rùn)膚劑治療銀屑病，其有效率差異較大（15%～47%）［7］，這與潤(rùn)膚劑所含成分有很大關(guān)系。

3　潤(rùn)膚劑成分及其作用

目前常見的潤(rùn)膚劑成分有尿素、神經(jīng)酰胺、鋅、煙酰胺、α-羥基酸、多-羥基酸等，其針對(duì)皮膚屏障功能修復(fù)的靶點(diǎn)不同?，F(xiàn)將就此進(jìn)一步闡述。

3.1尿素（Urea） 尿素有軟化角質(zhì)、水化吸濕、止癢等功能。研究證明尿素使表皮基底細(xì)胞DNA含量減少（約45%）、表皮變?。ń?0%）、表皮細(xì)胞存留時(shí)間延長(zhǎng)［8］。10%濃度的尿素霜可調(diào)節(jié)導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞分化、表皮脂質(zhì)分泌、抗菌肽的產(chǎn)生［9］，還具有角質(zhì)剝脫的作用［10］。既往的對(duì)照研究表明，尿素與安慰劑相比，對(duì)表皮增生、角質(zhì)層水合以及表皮變薄有顯著作用［11］。最近一項(xiàng)雙盲對(duì)照試驗(yàn)比較了含有5%尿素的類脂囊泡凝膠和含有10%尿素的普通凝膠治療銀屑病的效果，發(fā)現(xiàn)兩者均有減少紅斑、鱗屑的作用，治療后PASI評(píng)分下降，5%類脂囊泡尿素凝膠與普通凝膠和安慰劑相比，角質(zhì)剝脫作用更強(qiáng)。兩組制劑均未改變皮損面積［12］。

3.2神經(jīng)酰胺（Ceramides） 神經(jīng)酰胺是角質(zhì)層脂質(zhì)主要成分，在減少經(jīng)皮水流失、維持皮膚的屏障功能、細(xì)胞黏附力和表皮分化中起重要作用［13］。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，近年來(lái)，有研究證明銀屑病皮損中神經(jīng)酰胺從頭合成的關(guān)鍵酶：棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶顯著減少［14］。神經(jīng)酰胺類似物具有極佳的皮膚屏障修復(fù)功能，能夠幫助修復(fù)神經(jīng)酰胺缺乏的皮膚。目前已經(jīng)推薦用于特應(yīng)性皮炎日常皮膚護(hù)理中［15］。有證據(jù)提示銀屑病皮損中也存在神經(jīng)酰胺的缺乏，但目前尚無(wú)臨床研究證明其對(duì)銀屑病皮損的作用。

3.3鋅（zinc） 早在1994年，有學(xué)者嘗試系統(tǒng)應(yīng)用鋅治療銀屑病，然而與安慰劑相比無(wú)明顯差異。Sadeghian等［16］曾報(bào)道一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲實(shí)驗(yàn)，對(duì)皮損小于體表面積10%的患者應(yīng)用0.25%鋅乳膏，每日2次。連續(xù)3個(gè)月后，PASI評(píng)分較安慰劑組下降更明顯。而在另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲研究中，24例輕至中度尋常型銀屑病患者，分別每日2次應(yīng)用鋅和丙酸氯倍他索和單純丙酸氯倍他索進(jìn)行治療，2周后并未發(fā)現(xiàn)兩者皮損改善有差異。提示長(zhǎng)期局部應(yīng)用鋅對(duì)皮損的緩解和治療有作用，但與強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用并不能提高糖皮質(zhì)激素療效［17］。

3.4煙酰胺（Nicotinamide） 煙酰胺可以下調(diào)IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子，發(fā)揮抗炎作用，用于銀屑病的治療［18］。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究應(yīng)用含1.4%尼克酰胺的卡泊三醇軟膏（濃度為0.005%）較單純卡泊三醇軟膏更為有益，提示尼克酰胺在銀屑病的治療中起到了類激素作用［19］。另一項(xiàng)納入65例輕至中度尋常型銀屑病患者的對(duì)照研究中，應(yīng)用含4%尼克酰胺和卡泊三醇軟膏較單純卡泊三醇軟膏治療，PASI評(píng)分下降更為顯著［20］。證實(shí)煙酰胺可以恢復(fù)皮膚屏障，對(duì)銀屑病有輔助治療作用。3.5 α-羥基酸、多-羥基酸（alpha/poly hydroxy acid）

α-羥基酸可以穿透表皮，誘導(dǎo)角質(zhì)細(xì)胞周期延長(zhǎng)，剝脫最外層角質(zhì)同時(shí)不損傷皮膚屏障［22］。多羥基酸具有抗氧化劑和潤(rùn)膚劑性能，為銀屑病皮膚已受損的屏障提供保護(hù)。與局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)用時(shí)，不僅起到協(xié)同作用，還可以減輕糖皮質(zhì)激素造成的皮膚萎縮［23］。Kostarelos曾報(bào)道一項(xiàng)雙盲、對(duì)照研究。20例銀屑病患者聯(lián)用10%羥基乙酸和0.1%倍他米松8周后，與對(duì)照組相比治療周期減少，皮損愈合率增加［24］。在一項(xiàng)25例受試者的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究。經(jīng)過(guò)2周治療，α-羥基酸、多-羥基酸和水楊酸相比，對(duì)紅斑、鱗屑、斑塊均表現(xiàn)出相似的效果［23］。提示α -羥基酸、多-羥基酸對(duì)銀屑病皮損有治療作用。

4　存在的問(wèn)題和展望

銀屑病的治療方案中，潤(rùn)膚劑的使用與局部外用藥物治療密不可分。對(duì)于妊娠期、哺乳期銀屑病患者，潤(rùn)膚劑已作為一線治療方案［25］。對(duì)于某些特殊類型，如屈側(cè)銀屑病、膿皰型銀屑病等，潤(rùn)膚劑作為常規(guī)輔助治療［7］。研究各種潤(rùn)膚劑成分對(duì)于指導(dǎo)銀屑病臨床治療、護(hù)理以及疾病預(yù)防有重要意義?，F(xiàn)有證據(jù)表明尿素、煙酰胺、α-羥基酸、多-羥基酸能明顯改善銀屑病皮損。但目前研究多基于歐美地區(qū)人種，這些臨床觀察結(jié)果是否也適用于亞洲患者，尚有待在亞洲地區(qū)的研究。市場(chǎng)上的潤(rùn)膚劑種類豐富，不同品牌和系列產(chǎn)品搭配變化多樣，目前研究還只限于單種成分、單種濃度的療效評(píng)價(jià)，今后應(yīng)開展多種搭配方案對(duì)銀屑病病情發(fā)展及預(yù)防的觀察、實(shí)驗(yàn)。對(duì)于一些其他常見潤(rùn)膚成分，如維生素E、硅油、Ω3-脂肪酸、庫(kù)拉索蘆薈等，客觀臨床證據(jù)尚不充足，這一方面也需要我們進(jìn)一步探索。

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（收稿：2015-07-21 修回：2015-07-22）

衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目（編號(hào)：201002016）

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院，江蘇省皮膚病與性病分子生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南京，210042

陳敏，E-mail：drchenmin@126.com