葛均波

《經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中國專家共識》亮點(diǎn)解讀

葛均波

由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士和浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院王建安院長組織制定的《經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）中國專家共識》近期在《中國介入心臟病學(xué)雜志》上發(fā)布，在業(yè)界引起強(qiáng)烈反響。眾所周知，TAVR是目前心血管介入領(lǐng)域受到高度關(guān)注的新技術(shù)，引領(lǐng)了目前心血管介入技術(shù)的新革命。

目前，歐美國家均頒布了TAVR的指南或?qū)＜夜沧R。我國TAVR已取得初步發(fā)展，目前已有10余家醫(yī)院完成累計(jì)400余例TAVR術(shù)。許多醫(yī)院對TAVR表示感興趣，計(jì)劃近期開展TAVR。然而，我國尚無相關(guān)的指導(dǎo)性文獻(xiàn)，為了促進(jìn)我國TAVR技術(shù)在我國規(guī)范、安全的發(fā)展，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組發(fā)布了此專家共識。此專家共識的亮點(diǎn)包括：

1 對我國主動脈瓣狹窄流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行初步闡述

在西方，主動脈瓣狹窄（AS）是常見的心血管疾病。在我國，尚無AS直接的、大規(guī)模的流行病學(xué)的數(shù)據(jù)。但是，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院單中心超聲心動圖數(shù)據(jù)庫（納入近30萬例患者）分析結(jié)果，間接性地提示國內(nèi)AS發(fā)病率可能明顯低于國外，而主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）比AS常見。國內(nèi)學(xué)者在篩選TAVR患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）狹窄比例較高。但是，該數(shù)據(jù)庫分析顯示，我國重度AS患者中BAV的比例（60～80歲約為50%，≥80歲約為20%）可能與國外接近。

2 結(jié)合我國國情提出TAVR的適應(yīng)證

目前歐美兩個(gè)指南建議的TAVR適應(yīng)證類似。Ⅰ類適應(yīng)證：外科手術(shù)禁忌、預(yù)期壽命超過1年、癥狀性鈣化性重度AS。ⅡA類適應(yīng)證：外科手術(shù)高危、預(yù)期壽命超過1年、癥狀性鈣化性重度AS。外科手術(shù)禁忌是指預(yù)期術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生死亡或不可逆合并癥的風(fēng)險(xiǎn)＞50%。外科手術(shù)高危主要是指美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（society of thoracic surgeons，STS）評分≥8分患者者。

本共識提出的TAVR絕對適應(yīng)證同以上Ⅰ類適應(yīng)證，相對適應(yīng)證同上述的ⅡA類適應(yīng)證。但是該共識提出，我國不同地域醫(yī)療發(fā)展水平不均衡，對于外科手術(shù)高危、禁忌的認(rèn)識與國外有別。由于目前醫(yī)療環(huán)境及認(rèn)識下，國內(nèi)心外科手術(shù)病人選擇趨向于保守。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院一項(xiàng)研究連續(xù)納入521例SAVR患者，其中術(shù)前被評估為風(fēng)險(xiǎn)最高的53例（10%）患者的平均STS評分只有3.25分。北京阜外醫(yī)院2006-2007年1 559例行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）患者術(shù)前評估風(fēng)險(xiǎn)最高的155例（10%）患者的平均STS評分只有3.4分。故現(xiàn)階段，對于外科手術(shù)高危和禁忌患者，建議由兩位或兩位以上心胸外科醫(yī)師評估認(rèn)定，STS評分作為參考。

國外指南將BAV作為TAVR的相對禁忌證。由于我國TAVR候選人群中，BAV的比例甚高（達(dá)1/3以上），并且目前國內(nèi)外越來越多證據(jù)顯示BAV患者行TAVR是有效的，本共識指出：BAV伴重度鈣化性狹窄，外科手術(shù)禁忌、存在AS相關(guān)性癥狀、預(yù)期術(shù)后壽命超過1年、解剖上適合TAVR，可在有經(jīng)驗(yàn)的中心嘗試TAVR（作為相對適應(yīng)證）。

3 對TAVR技術(shù)步驟、并發(fā)癥預(yù)防及處理進(jìn)行詳細(xì)的闡述

相對國外的指南，本共識結(jié)合最新的文獻(xiàn)及專家們的實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，對TAVR技術(shù)步驟、并發(fā)癥預(yù)防及處理進(jìn)行更詳細(xì)闡述，為初步開展或者即將開展TAVR的中心提供了具體的、規(guī)范化的指導(dǎo)。這可能有助于減少這些中心并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短其手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，最終有助于TAVR在我國安全、規(guī)范化的發(fā)展。

4 結(jié)合我國的國情，對TAVR中心的資質(zhì)進(jìn)行建議

TAVR是一種高風(fēng)險(xiǎn)的、多學(xué)科合作的手術(shù)，因此國外指南對TAVR中心的資質(zhì)都有嚴(yán)格的規(guī)定。結(jié)合我國的國情，本共識對TAVR中心的硬件設(shè)施、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員的配備及手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)進(jìn)行建議。要求主刀TAVR的介入醫(yī)生具有豐富的心臟介入手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，年介入手術(shù)量在200例以上，且接受過系統(tǒng)的培訓(xùn)。開展TAVR的前20例應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師的協(xié)助下完成，完成20例手術(shù)以后方可獨(dú)立進(jìn)行TAVR。開展TAVR心臟外科醫(yī)師在開展之前的1年內(nèi)，要求實(shí)施100例以上SAVR術(shù)。開展TAVR的中心必須有血管外科?？漆t(yī)師。

5 對特殊情況下的TAVR進(jìn)行詳細(xì)闡述

和國外指南、專家共識最大不同，即本專家共識的最大亮點(diǎn)，是本共識對特殊情況下的TAVR進(jìn)行詳細(xì)闡述。TAVR是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的、復(fù)雜的手術(shù)，各種特殊的、復(fù)雜的情況并不少見。對于特殊情況下的TAVR，需要采取個(gè)體化的策略。核心專家組部分成員，在特殊情況下的TAVR方面已積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)。他們結(jié)合目前國外文獻(xiàn)，毫無保留的將自己的經(jīng)驗(yàn)寫進(jìn)共識，以期能為其他的中心提供參考，使得初步開展TAVR的中心對TAVR的特殊情況、潛在的風(fēng)險(xiǎn)能有深入的認(rèn)識，最終期望TAVR能在我國更安全的推廣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會.經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中國專家共識[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2015,23(12):661-667.

（本文轉(zhuǎn)載自2016年1月《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》）

200032 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科