李影娜，權(quán)曉娟，章 琳，李秀麗

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病科，陜西西安710004）

多元化教學(xué)法在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

李影娜，權(quán)曉娟，章 琳，李秀麗

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病科，陜西西安710004）

目的：老年醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合性學(xué)科，由于其內(nèi)容復(fù)雜，涉及醫(yī)學(xué)面廣，導(dǎo)致老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)工作難度更高.本研究在教學(xué)過程中，針對老年醫(yī)學(xué)病例特點(diǎn)，引入循證醫(yī)學(xué)（EBM）的理念，以及以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）和案例教學(xué)法（CBL）融合的教學(xué)方法，綜合運(yùn)用多元化的教學(xué)方法，調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性、提高了創(chuàng)新思維能力和解決問題的水平，取得了很好的教學(xué)效果.

老年醫(yī)學(xué)；循證醫(yī)學(xué)；以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法；案例教學(xué)

0　引言

老年醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)中一門新興、獨(dú)立的發(fā)展中學(xué)科，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可缺少的前沿學(xué)科.老年醫(yī)學(xué)（geriatric medicine）是研究預(yù)防和治療與老年相關(guān)的疾病，最大限度地維持和恢復(fù)患者的功能，提高老年人生活質(zhì)量的科學(xué)［1］.世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）對老年的定義為:老年意味著這樣一個生命階段，與前一階段相比身心功能的損害日益明顯.中國老齡科學(xué)研究中心的《中國老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2013）》指出，2013年我國老年人口數(shù)達(dá)到2.02億，老齡化水平達(dá)到14.8%.預(yù)計(jì)到2040年65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤^20%［2］.面對老年人口的急劇增長，迫切需要發(fā)展老年醫(yī)學(xué)，老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)顯得尤為重要［3］.老年醫(yī)學(xué)雖然屬于內(nèi)科學(xué)的一個分支，但它更顯著的一個特點(diǎn)是老年人通常以一體多病為主，并且多種器官進(jìn)入慢性衰竭階段.這些特點(diǎn)決定了老年醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容復(fù)雜、涉及面廣、對授課老師的知識面和教學(xué)形式要求高，為了適應(yīng)這些教學(xué)特點(diǎn)和需求，本研究在充分學(xué)習(xí)老年醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)知識的基礎(chǔ)上，也積極探索采用多種教學(xué)手段提高教學(xué)質(zhì)量，以適應(yīng)老年疾病授課的特點(diǎn)和要求，取得了較好的教學(xué)效果.

1　循證醫(yī)學(xué)在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

首先，老年醫(yī)學(xué)是內(nèi)科學(xué)的一個分支，它應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的規(guī)律，探討疾病的起因、發(fā)展并指導(dǎo)治療.循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，自20世紀(jì)90年代以來獲得了蓬勃的發(fā)展，其目的是為了臨床決策的科學(xué)化.循證醫(yī)學(xué)最新定義是“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”［4-5］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展將為我們臨床疾病診療提供可靠的理論依據(jù).在老年病學(xué)的教學(xué)工作中，我們不僅將臨床知識傳授給學(xué)生，更應(yīng)該使之獲得科學(xué)的臨床思維方式.

循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的基本步驟:①針對具體患者提出要解決的臨床問題；②全面收集有關(guān)研究證據(jù)；③將研究結(jié)果用于指導(dǎo)患者的具體處理；④進(jìn)行后效評價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn).所以在教學(xué)過程中，我們將循證醫(yī)學(xué)的基本理念和步驟引入教學(xué).案例如下:患者，男，63歲，以“間斷雙手麻木2年，發(fā)現(xiàn)血糖升高2月”之主訴入院.在此我們將遵照循證醫(yī)學(xué)的理念，向?qū)W生提出問題，需要最基本的臨床指標(biāo)判定糖尿病應(yīng)該做什么檢查？當(dāng)給出隨機(jī)血糖16 mmol/L結(jié)果時(shí)，患者可確診為2型糖尿病.那么接下來我們應(yīng)該進(jìn)一步進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥的篩查，需要收集相關(guān)的證據(jù).那么應(yīng)該做哪些檢查呢？我們行雙下肢血管超聲、四肢肌電圖、眼底熒光造影檢查、尿微量白蛋白檢查.檢查結(jié)果如下:①雙下肢動脈超聲回報(bào):雙下肢動脈粥樣硬化伴斑塊形成，雙側(cè)足背動脈細(xì)小光斑形成.②四肢肌電圖示:糖尿病周圍神經(jīng)輕-重度損害，以感覺支為著.③眼底檢查:左側(cè)眼底可見點(diǎn)狀出血及滲出，黃斑區(qū)色素紊亂.④尿微量白蛋白300mg/dL.有了這些結(jié)果下一步如何判斷呢？根據(jù)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合這些檢查結(jié)果，確定患者糖尿病病史雖短，現(xiàn)已合并糖尿病性血管病變、糖尿病性神經(jīng)病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變及糖尿病性腎病.那如何進(jìn)行治療呢？我們根據(jù)我國的糖尿病治療指導(dǎo)原則，針對血糖及并發(fā)癥，以及患者的經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行治療.經(jīng)治療后，患者血糖控制良好，雙手麻木好轉(zhuǎn)，視物不清較前改善.在講解這個病例的時(shí)候，通過引入循證醫(yī)學(xué)的臨床思維和理念，更清晰地講解了老年糖尿病的診療過程，使學(xué)生的認(rèn)識更加深刻，也有利于他們將來規(guī)范的臨床診療.

2　CBL和PBL融合教學(xué)法在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

老年醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)通過全面的老年綜合評估，以老年患者整體為中心、個體化、多學(xué)科的干預(yù)治療，達(dá)到改善老年患者功能狀態(tài)、提高生活質(zhì)量［6］.在教學(xué)過程中，我們采取以案例為中心的教學(xué)模式，將臨床實(shí)踐與臨床知識相貫通，使學(xué)生對老年醫(yī)學(xué)有更加深刻的了解.以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL），是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授授Howard Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng).是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，其目的在于培養(yǎng)學(xué)生針對遇到的問題的自學(xué)能力、解決問題能力及交流合作的能力，很大程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)學(xué)生被動學(xué)習(xí)缺陷［7］.它是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以小組討論為形式，學(xué)習(xí)與解決問題同時(shí)進(jìn)行，為了解決問題而出現(xiàn)的新問題是自學(xué)的主要內(nèi)容［8-9］.案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）也是近年各學(xué)校學(xué)科教學(xué)中不斷引進(jìn)的一種教學(xué)方法，是基于PBL模式發(fā)展而來的全新教學(xué)方法，它需要教師和學(xué)生共同分擔(dān)責(zé)任，并通過事先準(zhǔn)備引導(dǎo)學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題［10-11］.CBL教學(xué)方法最早在歐美國家的一些高校經(jīng)濟(jì)學(xué)和法學(xué)的教學(xué)中采用，并逐漸拓展到商學(xué)院的管理教學(xué)實(shí)踐中，目前被應(yīng)用到眾多學(xué)科教學(xué)中，其中在醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中應(yīng)用越來越多［12-13］.

由于醫(yī)學(xué)臨床病例的特殊教學(xué)資源優(yōu)勢，充分應(yīng)用這些教學(xué)方法，以典型病例作為內(nèi)容，結(jié)合設(shè)計(jì)的問題，啟發(fā)學(xué)生的思維，激發(fā)學(xué)生主動參與的熱情，全面提高醫(yī)學(xué)生理論和臨床相結(jié)合的能力以及對病例診斷及治療的能力.案例如下:患者，女，77歲，以“間斷咳嗽、喀痰20余天，活動后氣短2周”之主訴入院.查體:體溫37.6℃，脈搏68次/min，呼吸25次/min，血壓140/70 mmHg.神志清楚.在此提問學(xué)生我們首先要做什么呢？我們要進(jìn)行基本查體，雙下肢可見較多紅色斑點(diǎn)，伴瘙癢.頭顱正常，口唇蒼白，縮唇呼吸，口腔粘膜可見白色斑點(diǎn)，咽部發(fā)紅，氣管居中.胸廓對稱無畸形，雙肺叩診呈濁音，雙肺可聞及明顯干、濕性羅音.心率92次/min，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音.腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音3次/min.雙下肢輕度凹陷性水腫.在掌握患者基本查體情況后，接下來我們要做什么呢？我們要進(jìn)行血常規(guī)、血生化等化驗(yàn)檢查.血常規(guī)示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.7×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.48×1012/L，血紅蛋白102 g/L，中性粒細(xì)胞百分比95.41%.凝血六項(xiàng)示APTT:45.5 s，D-二聚體: 1560μg/L.急診肝功示，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶正常，總蛋白:55.9 g/L，白蛋白:31.6 g/L，腎功示，尿素: 9.08 mmol/L，肌酐:100 mmol/L，eGFR:49.45 mL/min/ 1.73 m2；心肌酶譜示，LDH:294I U/L，HBDH: 267 IU/L；電解質(zhì)示，鈉:133.5 mmol/L，氯: 97.7mmol/L，鈣:1.98 mmol/L.心電圖示，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，心房纖顫.血?dú)夥治鍪?，PO2:43 mmHg，PCO2:35 mmHg，pH:7.31.此時(shí)提問學(xué)生，該病例結(jié)合病史、體檢、化驗(yàn)檢查及心電圖，應(yīng)該做出什么樣的診斷呢？該病例最終診斷如下:①真菌性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭；②冠心病、心絞痛、心房纖顫、心功能IV級.此患者為Ⅰ型呼吸衰竭合并心功能衰竭，同時(shí)伴急性腎功能不全，病情危重，充分體現(xiàn)了老年人一體多病及多臟器功能衰竭的特點(diǎn).那么針對此復(fù)雜的多臟器功能不全的病例，應(yīng)該拿出一個什么樣的治療方案呢？引導(dǎo)同學(xué)在考慮治療方案時(shí)一定注意同時(shí)兼顧心、肺疾病的治療，并避免使用加重腎功能不全的藥物.最終的具體方案如下:①針對肺部感染，應(yīng)用抗細(xì)菌及抗真菌的藥物，即莫西沙星靜點(diǎn)同時(shí)伏立康唑100 mg，口服2次/d.②糾正心功能不全，貝那普利5 mg，口服1次/d，并逐漸增加劑量；美托洛爾緩釋片11.875 mg，口服1次/d.小劑量利尿劑口服.③糾正低鉀血癥，給予保鉀利尿劑，同時(shí)口服氯化鉀片.經(jīng)上述治療后，患者活動和氣短好轉(zhuǎn)，咳嗽及喀痰明顯減少.復(fù)查血?dú)夥治鍪綪O2:72.5 mmHg，PCO2: 35 mmHg，pH:7.398.患者病情明顯好轉(zhuǎn)并出院.通過此臨床病例的分析，使學(xué)生可以充分體現(xiàn)老年人疾病的特點(diǎn)，并采取綜合治療及多學(xué)科干預(yù)以改善老年患者的功能狀態(tài)并恢復(fù)健康.

3　多元化教學(xué)方法在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

當(dāng)然以上這些教學(xué)法的應(yīng)用是在傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture-based leaning，LBL）基礎(chǔ)上展開的，在老年醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)過程中，對于一些基本概念和分類等知識的學(xué)習(xí)，比如老年人的年齡界定、老年醫(yī)學(xué)定義、老年醫(yī)學(xué)分支等仍然需要傳統(tǒng)的LBL講授教學(xué)方法，這對于掌握基本概念和知識框架仍然是必要的［14-15］.由于老年醫(yī)學(xué)涉及的多學(xué)科、多專業(yè)的復(fù)雜性，根據(jù)不同部分內(nèi)容，以及每次課的不同知識要點(diǎn)，應(yīng)該綜合衡量，根據(jù)特點(diǎn)采用多元化的教學(xué)方法，方能更好的傳授知識，達(dá)到理想的教學(xué)效果.

4　結(jié)語

綜上所述，隨著生活水平的不斷提高及社會福利保障體制的完善，人類的壽命將日趨延長.預(yù)計(jì)2025年全球進(jìn)入老年型社會.面對人口老齡化的現(xiàn)狀，老年醫(yī)學(xué)將迎來更多的挑戰(zhàn)和責(zé)任.作為大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科的醫(yī)生，我們將更有責(zé)任和義務(wù)做好醫(yī)學(xué)生的老年病學(xué)的教學(xué)工作.在教學(xué)工作中，遵循循證醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)思維，采取案例教學(xué)等多元化教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)出優(yōu)秀的老年醫(yī)學(xué)的醫(yī)生，為健康老齡社會做出貢獻(xiàn).

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The app lication of diversified teaching mode in the teaching of geriatric medicine

LIYing-Na，QUAN Xiao-Juan，ZHANG Lin，LIXiu-Li
Department of Geriatrics，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China

Geriatric medicine is an emerging comprehensive discip line.As its complex content，involvingmanymedical fields，the geriatrics teaching is difficult.During the teaching process，we employed the theories of evidence-based medicine（EBM），problem-based learning（PBL），and case-based learning（CBL）. The flexible diversified teachingmode stimulates students'learning initiative，improves their innovative thinking and problem solving ability，and achieves good teaching effect.

geriatric medicine；evidence-based medicine（EBM）；problem-based learning（PBL）；casebased learning（CBL）

G642；R-4

A

2095-6894（2016）08-87-03

2016-07-23；接受日期：2016-08-01

李影娜.博士.E-mail:liyingna@hotmail.com