潘洪 趙志芳 樓肅亮 陶利江

跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)口感染影響因素分析

潘洪 趙志芳 樓肅亮 陶利江

跟骨骨折目前主要采取手術(shù)治療，與保守治療比較，能使患足更好、更快地恢復(fù)功能。但是手術(shù)治療不可避免會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥，其中創(chuàng)口感染較為常見(jiàn)[1-3]。筆者就本院近年來(lái)收治的113例跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定患者術(shù)后創(chuàng)口感染影響因素及預(yù)防措施作一分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集本院2006年6月至2015年6月 113例行跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者的臨床資料，其中男90例，女23例；年齡19～68（38.18±4.07）歲；骨折原因：高處墜落75例，車禍38例；均為閉合性骨折；所有患者行X線和CT檢查確定骨折分型（參照Sanders分型方法）：Ⅱ型33例，Ⅲ型61例，Ⅳ型19例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 患者入院后常規(guī)給予石膏固定患足、抬高患肢（高于心臟水平）、靜脈滴注20%甘露醇以消除足部水腫等對(duì)癥治療。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇患足皮膚皺褶試驗(yàn)陽(yáng)性（當(dāng)足處于輕度背屈和外翻時(shí)，輕輕觸壓跟骨外側(cè)上面的皮膚，皮膚起皺為陽(yáng)性），即骨折至手術(shù)時(shí)間為2～9（5.00±2.32）d。

1.2.2 手術(shù)方法 腰麻+連續(xù)硬膜外麻醉下，取仰臥位，墊高患側(cè)臀部，患肢用止血帶驅(qū)血，取跟骨外側(cè)“L”型切口，自外踝上5cm，位于跟腱和腓骨長(zhǎng)短肌之間、靠近跟腱外緣，至外踝下2.5cm足底皮膚和外側(cè)皮膚交界處弧形折轉(zhuǎn)，水平向前直至第5跖骨粗隆表面，切開(kāi)皮膚、皮下組織和骨膜下剝離組織瓣，將3枚克氏針穿入距骨、牽開(kāi)皮瓣以顯露跟距關(guān)節(jié)面，復(fù)位跟骨骨折端，予以解剖鋼板固定，用碘伏、0.9%氯化鈉溶液沖洗后，關(guān)閉切口并用無(wú)菌敷料包扎好。

1.2.3 術(shù)后處理 （1）術(shù)后不用石膏固定，以防止出血、引流不暢造成血腫形成、皮緣感染或壞死；（2）抬高患肢，有利于血液回流和消腫止痛；（3）常規(guī)給予抗生素治療，予皮片引流1d，250ml 20%甘露醇靜脈滴注1次/8h（共3d）；（4）術(shù)后2d讓患者進(jìn)行無(wú)負(fù)重功能鍛煉，3個(gè)月后開(kāi)始負(fù)重鍛煉，直到完全負(fù)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

113例患者術(shù)后發(fā)生創(chuàng)口感染16例，感染發(fā)生率為14.16%。其中骨折5d內(nèi)手術(shù)49例，術(shù)后發(fā)生創(chuàng)口感染8例，感染發(fā)生率為16.33%；5d后手術(shù)64例，術(shù)后發(fā)生創(chuàng)口感染8例，感染發(fā)生率為12.50%；前者明顯高于后者（P＜0.05）。16例發(fā)生感染的患者中，8例無(wú)鋼板外露患者通過(guò)局部換藥、清理創(chuàng)口、游離植皮、切口分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、調(diào)整抗生素后均實(shí)現(xiàn)愈合，愈合時(shí)間（12.00±5.23）d；5例鋼板外露感染患者通過(guò)清理創(chuàng)口、取出內(nèi)固定鋼板而改克氏針固定，均實(shí)現(xiàn)二期愈合，愈合時(shí)間（19.01±5.12）d；另3例鋼板外露感染患者僅予清理創(chuàng)口、不取出鋼板，愈合時(shí)間（35.21±6.30）d。

3 討論

跟骨骨折是一種常見(jiàn)的骨折類型，在跗骨骨折中占60%～65%，在所有骨折中約占2%[4-6]。跟骨骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一般提倡切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療[7-9]。但跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后易發(fā)生創(chuàng)口感染，Almudhaffar等[10]研究表明術(shù)后創(chuàng)口感染發(fā)生率為18.1%，Tennent等[11]研究表明術(shù)后創(chuàng)口感染發(fā)生率為11%，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)口感染發(fā)生率達(dá)14.16%。因此，了解術(shù)后創(chuàng)口感染發(fā)生的原因，及時(shí)有效預(yù)防與處理創(chuàng)口感染是提高臨床跟骨骨折治療效果的關(guān)鍵。

預(yù)防創(chuàng)口感染，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)十分重要。跟骨骨折多因暴力擠壓所致，跟骨周圍軟組織菲薄、移動(dòng)性差、血供差，骨折斷面滲血往往較多，且軟組織明顯腫脹，易形成張力性水泡。若在腫脹消退前進(jìn)行手術(shù)，會(huì)加重軟組織腫脹，增加創(chuàng)口滲出，增加皮膚組織壓力，破壞局部微循環(huán)，易使創(chuàng)口皮膚感染繼而壞死。故手術(shù)時(shí)機(jī)建議選擇在患足皮膚皺褶試驗(yàn)陽(yáng)性后。

手術(shù)操作對(duì)術(shù)后創(chuàng)口是否感染亦有一定影響。一般取跟骨外側(cè)“L”型切口，在顯露跟骨骨折面的過(guò)程中要銳性全程切開(kāi)至骨膜下且將骨膜剝離，軟組織全層翻起，且克氏針固定皮瓣時(shí)張力不可太大。此外，手術(shù)操作過(guò)程中還需注意以下4點(diǎn)：（1）在顯露跟骨的過(guò)程中盡量一次性全層切開(kāi)皮膚等軟組織直至骨面，將全層皮膚及皮下組織輕輕翻起，一般用3枚克氏針打入跟骨擋住軟組織瓣，以免皮膚軟組織瓣分層破壞皮膚血運(yùn)繼發(fā)感染；（2）由于足跟部切口遠(yuǎn)側(cè)皮膚與跟骨間有著豐富的彈性脂肪組織，應(yīng)避免使用電刀燒灼，以防脂肪液化；（3）“L”型切口橫行部分高度不可超過(guò)足底平面2cm，切口位置過(guò)高易造成外側(cè)皮膚神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，皮膚抗感染能力及愈合能力下降；（4）“L”形切口拐彎處是皮瓣的頂端，易損傷跟外側(cè)動(dòng)脈而導(dǎo)致局部組織抗感染能力降低，故應(yīng)注意保護(hù)好此處的血管、神經(jīng)。

術(shù)后應(yīng)注意保持引流通暢，本院常規(guī)在創(chuàng)口放置皮片引流1d，若皮膚組織腫脹明顯則引流時(shí)間順延；一旦創(chuàng)口周圍紅腫、有滲出，應(yīng)考慮創(chuàng)口感染，予以拆線、切開(kāi)引流并換藥，直至傷口愈合，必要時(shí)滲出液作細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，有針對(duì)性地調(diào)整抗生素；一旦鋼板外露，須在炎癥急性期后及時(shí)取出鋼板，改用克氏針固定，閉合創(chuàng)口并用石膏固定。

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2015-06-23）

（本文編輯：陳丹）

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