黃迅悟 吳霄

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·專家論壇·

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)結(jié)核診療中的價值

黃迅悟 吳霄

關(guān)節(jié)鏡是關(guān)節(jié)外科重要的診療工具，在關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷和治療中發(fā)揮著特殊作用。關(guān)節(jié)結(jié)核起病隱匿，病原學(xué)診斷陽性率低，臨床診斷困難；關(guān)節(jié)鏡可在直視下觀察病變，選取典型病變組織進行活檢病理檢查，以提高診斷陽性率。關(guān)節(jié)結(jié)核病變復(fù)雜多樣，不同病變時期關(guān)節(jié)鏡技術(shù)實施治療的方法有差異。作者介紹了關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的術(shù)前準備、診斷方法及關(guān)節(jié)鏡下不同治療方法的手術(shù)指征、禁忌與操作要點。

關(guān)節(jié)結(jié)核； 關(guān)節(jié)鏡； 診斷； 治療

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是關(guān)節(jié)外科的重要診療工具。1918年日本東京大學(xué)高木教授首次使用膀胱鏡觀察膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，并以膀胱鏡為基礎(chǔ)，設(shè)計了用于觀察關(guān)節(jié)腔的內(nèi)鏡，定義為關(guān)節(jié)鏡[1]。隨著工程技術(shù)及光學(xué)、電子學(xué)、激光學(xué)等領(lǐng)域的發(fā)展，成像系統(tǒng)的分辨率、色彩真實度不斷提高，關(guān)節(jié)鏡及操作系統(tǒng)不斷改進，手術(shù)器械越來越精細。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、精度高、恢復(fù)快的優(yōu)點，不僅已應(yīng)用于髖、膝、踝、肩等大關(guān)節(jié)，還可以在指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)進行[2]。如今關(guān)節(jié)鏡不僅是關(guān)節(jié)病診斷手段，也是關(guān)節(jié)病治療工具。關(guān)節(jié)結(jié)核病變復(fù)雜多樣，診斷與治療困難，關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)結(jié)核的診療中有重要的作用。

一、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的術(shù)前準備

關(guān)節(jié)鏡檢查與治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前需完善相關(guān)的術(shù)前檢查。除了心電圖、胸片、凝血功能、傳染病八項、肝腎功能等常規(guī)術(shù)前檢查外，對確診或可疑關(guān)節(jié)結(jié)核患者，術(shù)前還需做如下特殊準備。

1.結(jié)核相關(guān)檢查：對于可疑關(guān)節(jié)結(jié)核患者術(shù)前應(yīng)做關(guān)節(jié)穿刺，穿刺液涂片查抗酸桿菌或進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，穿刺組織做病理檢查及聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)有助于確定診斷。對于確診關(guān)節(jié)結(jié)核的患者，應(yīng)行結(jié)核分枝桿菌傳統(tǒng)藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)或分子生物學(xué)耐藥基因檢測，以指導(dǎo)臨床用藥[3-4]。此外PPD試驗、結(jié)核特異性細胞免疫三項(簡稱“結(jié)明三項”)、γ-干擾素釋放實驗等結(jié)核病相關(guān)檢查也有診斷參考意義[5]。

2.炎癥指標監(jiān)測：紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation Rate, ESR)、C-反應(yīng)蛋白、前列素原等炎性指標可反映結(jié)核活動性及抗結(jié)核藥物治療是否有效；術(shù)前監(jiān)測上述炎性指標，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后炎性指標下降，表明抗結(jié)核藥物治療有效，此時手術(shù)相對安全。

3.影像學(xué)檢查：檢查受累關(guān)節(jié)的具體情況及其他器官有無結(jié)核病變，行X線、MRI、CT等相關(guān)影像學(xué)檢查，明確關(guān)節(jié)病變的范圍、程度及病情發(fā)展階段，確定死骨形態(tài)、大小、數(shù)目及膿腫大小和位置，制定周密的診療計劃。

4.全身情況評估：關(guān)節(jié)結(jié)核患者有不同程度的貧血、低蛋白血癥。術(shù)前血紅蛋白及白蛋白指標可反映患者營養(yǎng)狀況。當(dāng)血紅蛋白與白蛋白低時，應(yīng)先予糾正，待患者病情平穩(wěn)、一般狀況恢復(fù)良好之后，再行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)診療。

5.進行有效的抗結(jié)核藥物治療：結(jié)核病為全身性感染，有效的抗結(jié)核藥物治療是任何外科診療的基礎(chǔ)。在沒有有效抗結(jié)核藥物治療的情況下，做任何外科干預(yù)不但起不到治療作用，還會產(chǎn)生結(jié)核感染擴散及竇道形成的風(fēng)險。所有懷疑關(guān)節(jié)結(jié)核患者術(shù)前應(yīng)給予有效的抗結(jié)核藥物治療至少3周，待結(jié)核中毒癥狀減輕、全身情況好轉(zhuǎn)時手術(shù)，預(yù)防術(shù)中及術(shù)后結(jié)核分枝桿菌血行播散。

二、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)結(jié)核診斷中的應(yīng)用

關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床病理過程可分為單純滑膜結(jié)核、單純骨結(jié)核、早期全關(guān)節(jié)結(jié)核和晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核四種類型。最初關(guān)節(jié)結(jié)核表現(xiàn)為單純滑膜結(jié)核及單純骨結(jié)核，此時關(guān)節(jié)軟骨未受累，關(guān)節(jié)功能近于正常；如果結(jié)核病變未能在此階段治愈，單純滑膜結(jié)核進一步發(fā)展，滑膜病變將破壞關(guān)節(jié)軟骨，進而侵及軟骨下骨；單純骨結(jié)核進一步發(fā)展將穿破關(guān)節(jié)軟骨，進入關(guān)節(jié)腔、波及關(guān)節(jié)滑膜，兩者病變最終將導(dǎo)致滑膜、骨、軟骨同時受累，稱為全關(guān)節(jié)結(jié)核。全關(guān)節(jié)結(jié)核又分為早期和晚期階段，早期階段關(guān)節(jié)軟骨面僅破壞1/3，如果患者在早期階段得到治愈，關(guān)節(jié)部分功能將得以保留，若已達晚期階段，大部分軟骨面被破壞，關(guān)節(jié)毀損、關(guān)節(jié)功能完全喪失。所以關(guān)節(jié)結(jié)核的早期診斷及治療意義重大。

關(guān)節(jié)結(jié)核早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患者常為單個關(guān)節(jié)發(fā)病，很少有肺結(jié)核病史及發(fā)熱、盜汗、消瘦等全身癥狀，常與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、慢性骨髓炎等疾病相混淆，無法通過臨床癥狀、影像學(xué)及血清學(xué)檢查明確診斷[5]。對于疑似關(guān)節(jié)結(jié)核患者，可以在術(shù)前準備充分后，在關(guān)節(jié)鏡下直接觀察病變特點。并在直視下選取典型病變組織，為病理科提供高質(zhì)量標本，提高診斷的準確性。關(guān)節(jié)鏡可在直視下對病灶進行觀察和探查，并具有一定的放大作用，還可行動態(tài)觀察，具有不可替代的優(yōu)點，可為關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷提供有力的依據(jù)。不同階段關(guān)節(jié)結(jié)核，鏡下有著各自特異性的表現(xiàn)[7-8]。

1.侵及滑膜：早期滑膜腫脹充血，鏡下可見滑膜充血水腫，“舌樣”改變；此后滑膜增生，可見滑膜表面粗糙，形成絨毛乳頭增生，表面出現(xiàn)干酪樣壞死和結(jié)核結(jié)節(jié)；關(guān)節(jié)滑液內(nèi)沉積的纖維蛋白塊隨著關(guān)節(jié)活動擠壓，呈白色有光澤的米粒樣體。晚期隨著結(jié)核性肉芽組織對滑膜的破壞，滑膜結(jié)構(gòu)消失，纖維組織增生肥厚、變硬，表面粗糙灰暗，干酪樣物沉著。

2.侵及軟骨：滑膜結(jié)核發(fā)進一步發(fā)展，結(jié)核肉芽組織由關(guān)節(jié)軟骨邊緣侵襲，在軟骨下擴散，軟骨與軟骨下骨分離，膿性肉芽組織附著于軟骨下骨表面，軟骨無光澤、變薄、松脆無彈性，部分漂浮的軟骨面因擠壓而最后皺縮變形。

3.侵及骨組織：結(jié)核性肉芽組織經(jīng)關(guān)節(jié)邊緣非持重部位及韌帶附著部周圍逐漸侵蝕骨組織，形成局灶性骨破壞，與關(guān)節(jié)腔相通，骨破壞區(qū)內(nèi)可見結(jié)核性肉芽組織或干酪樣物質(zhì)填充。

關(guān)節(jié)鏡下特異性改變可協(xié)助關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷，關(guān)節(jié)鏡診斷關(guān)節(jié)結(jié)核的準確率達到80%，最終確診需要病理檢查證實[9-10]。不同病變組織，病理改變特異性及含菌量不同，肉芽組織有結(jié)核特異性改變，其含菌量也是各病理組織中最高的，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及分子生物學(xué)檢測陽性率也最高；在關(guān)節(jié)鏡下選擇病理改變特異性強、含菌量多的病理組織活檢標本，最優(yōu)先選擇肉芽組織，其次的選擇是干酪組織[9]。

三、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)結(jié)核治療中的應(yīng)用

近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，臨床上單純以診斷為目的的關(guān)節(jié)鏡檢查已越來越少，多在關(guān)節(jié)鏡檢查后完成關(guān)節(jié)鏡治療。目前手術(shù)適應(yīng)范圍不斷擴大，已可用于關(guān)節(jié)結(jié)核治療的各個階段。骨關(guān)節(jié)結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌全身感染的局部表現(xiàn)，其最根本的是有效的抗結(jié)核藥物化療，外科治療僅是抗結(jié)核藥物化療的補充與完善。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可有效清除病灶內(nèi)結(jié)核分枝桿菌，去除堡壘，充分暴露，有利于藥物充分發(fā)揮作用。所以治療過程中應(yīng)始終貫徹整體與局部相結(jié)合的治療原則。

1.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的目的： 在微創(chuàng)下清除結(jié)核病變組織，縮短療程，防止復(fù)發(fā)；改善血供情況，加快關(guān)節(jié)組織修復(fù)，提高關(guān)節(jié)內(nèi)抗結(jié)核藥物濃度；改善關(guān)節(jié)功能；對于關(guān)節(jié)功能完全喪失者，行關(guān)節(jié)融合術(shù)以穩(wěn)定關(guān)節(jié)。

2.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證：單純滑膜結(jié)核經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物治療3個月無效，患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹無緩解，關(guān)節(jié)活動度無改善；臨近關(guān)節(jié)面的單發(fā)骨結(jié)核有進一步發(fā)展及破入關(guān)節(jié)腔的危險；早期全關(guān)節(jié)結(jié)核為了搶救關(guān)節(jié)功能；晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核微創(chuàng)下行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的禁忌證：全身情況差，貧血、低蛋白血癥未糾正而不能耐受手術(shù)者；長期服用免疫抑制劑或免疫功能低下者；不能耐受正規(guī)、足療程化療者；肺部、脊柱或其他臟器活動性結(jié)核尚未得到有效控制者；耐藥、耐多藥結(jié)核分枝桿菌感染，標準抗結(jié)核化療無效，全身中毒癥狀嚴重者[11]；肌間隙內(nèi)病灶，關(guān)節(jié)鏡難以清除者；多發(fā)、遠離關(guān)節(jié)面的骨結(jié)核，病灶內(nèi)巨大死骨等在關(guān)節(jié)鏡下難以徹底清除病灶者。

4.滑膜切除術(shù)：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)視野廣、清晰，可準確看到病變滑膜。手術(shù)通常需要多個入路，鏡頭和刨刀交替進入各入路，按照順序清理關(guān)節(jié)各個間室內(nèi)所有增生、肥厚、蒼白的滑膜組織，徹底清除病灶，直至見到血供豐富、彈性較好的滑膜組織；同時應(yīng)避免切割過深損傷關(guān)節(jié)囊，防止結(jié)核分枝桿菌擴散。例如，在膝關(guān)節(jié)可以通過后方入路，切除后方關(guān)節(jié)腔的滑膜組織，術(shù)中應(yīng)仔細探查軟骨面及半月板，如軟骨面已有部分剝離及浮動應(yīng)予以清除；若病變累及半月板，也應(yīng)切除；探查韌帶，將附著其上的肉芽組織清除；如有竇道應(yīng)徹底清除竇道病變組織后縫合切口；部分患者可放置關(guān)節(jié)沖洗管，行關(guān)節(jié)腔對流沖洗5～7 d，沖洗出關(guān)節(jié)腔中殘留的組織碎屑及結(jié)核分枝桿菌。關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)可以清除病變滑膜、肉芽組織及炎性介質(zhì)，減少關(guān)節(jié)軟骨的破壞，改善軟骨的營養(yǎng)狀態(tài)，阻止結(jié)核進一步侵犯軟骨及軟骨下骨而發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核[12-15]。

5.病灶清除術(shù)：對于臨近關(guān)節(jié)面的單純單發(fā)骨結(jié)核、早晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清理關(guān)節(jié)腔、清除病灶，其創(chuàng)傷小、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。病灶清除手術(shù)入路與滑膜切除手術(shù)入路相同，徹底清除骨內(nèi)病灶是手術(shù)成功的關(guān)鍵。鏡頭進入關(guān)節(jié)腔后，充分顯露關(guān)節(jié)腔內(nèi)視野，觀察滑膜、軟骨及骨破壞情況，以大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，根據(jù)MRI、CT等影像顯示的病灶位置和范圍，徹底清除病變滑膜、肉芽組織、膿腫及干酪樣物質(zhì)；清除關(guān)節(jié)外膿腫時，要注意避免損傷重要的神經(jīng)血管。術(shù)中注意保護關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，以便術(shù)后早期進行康復(fù)功能鍛煉。對于多發(fā)骨內(nèi)結(jié)核及遠離關(guān)節(jié)較深的骨結(jié)核，關(guān)節(jié)鏡下難以徹底清除的病灶，應(yīng)選擇開放病灶行手術(shù)清除術(shù)[16-17]。

6.關(guān)節(jié)融合術(shù)：晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核，關(guān)節(jié)功能完全喪失，可在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)融合術(shù)以穩(wěn)定關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)融合術(shù)可用于踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。術(shù)前應(yīng)依據(jù)病灶的情況，設(shè)計好應(yīng)切除的骨端長度，防止肢體過于短縮，同時還應(yīng)考慮截骨的角度，截骨后使關(guān)節(jié)在功能位融合。例如，膝關(guān)節(jié)股骨及脛骨端切除長度一般不超過2 cm，骨缺損處取自體骨植骨，在伸膝狀態(tài)下測定下肢力線，保證屈膝15°～20°，外翻5°～7°。術(shù)中徹底切除增生滑膜、關(guān)節(jié)軟骨，清除骨端病灶，打磨軟骨下骨，對合骨面。術(shù)后使用外固定架固定，經(jīng)皮內(nèi)固定或石膏固定。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療關(guān)節(jié)結(jié)核可以較徹底地清除結(jié)核病灶，盡可能地保留非負重關(guān)節(jié)的功能，提高負重關(guān)節(jié)的融合率。

7.術(shù)后處理：對于保留關(guān)節(jié)功能的患者，術(shù)后及時使用關(guān)節(jié)被動活動器，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連，改善關(guān)節(jié)功能。所有患者術(shù)后均繼續(xù)行正規(guī)抗結(jié)核藥物治療12～18個月，期間監(jiān)測ESR、C-反應(yīng)蛋白、肝腎功能及局部切口等，了解結(jié)核感染控制情況及抗結(jié)核藥物所致的不良反應(yīng)，必要時調(diào)整用藥。

四、結(jié)語

單純滑膜結(jié)核、早期全關(guān)節(jié)結(jié)核實施關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可徹底清除病灶，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、視野廣、能最大限度地保留關(guān)節(jié)功能等優(yōu)勢[18]。部分關(guān)節(jié)嚴重毀損的晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核可在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)融合術(shù)。隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械的不斷改進及手術(shù)技術(shù)的提高，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)結(jié)核診療中將發(fā)揮越來越大的作用。

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(本文編輯：薛愛華)

Value of arthroscopic technique in the diagnosis and treatment of joint tuberculosis

HUANGXun-wu*,WUXiao.

*DepartmentofOrthopedics,OrthopedicCenterofPLA,No.309HospitalofPLA，Beijing100091,China

HUANGXun-wu,Email:hxw_309@163.com

As an important diagnostic and therapeutic tools in joint surgery, arthroscopy plays a special role in the diagnosis and treatment of joint tuberculosis. With insidious onset, joint tuberculosis has a low positive rate in etiological diagnosis, and the clinical diagnosis of this disease is difficult; arthroscopy can observed lesions under direct vision and selected the typical lesion to performe a biopsy in which could improve the diagnostic positive rate. Joint tuberculosis is very complex and diversified, so in different disease periods,the therapeutic method of arthroscopy is different. This article has introduced the preoperative preparation, diagnostic methods, surgical indications, contraindications and operation points of arthroscopy in joint tuberculosis.

Joint tuberculosis； Arthroscopy； Diagnosis； Treatment

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.003

首都臨床特色應(yīng)用研究項目(Z1211070010112094)

100091 北京，解放軍第三○九醫(yī)院關(guān)節(jié)外科[黃迅悟、吳霄(河北北方學(xué)院研究生院，在讀研究生)]

黃迅悟，Email: hxw_309@163.com

2016-02-04)