崔凌燕

（南陽(yáng)醫(yī)專第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 南陽(yáng) 473000）

深靜脈置管已廣泛用于臨床,尤其是在需要大量輸液、輸注抗腫瘤藥物及危重患者的搶救方面應(yīng)用較多,它不僅減少了頻繁的外周靜脈血管穿刺所帶給患者的痛苦，并減少了護(hù)士的工作量，還可以通過(guò)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓了解患者全身循環(huán)狀況及心臟功能狀況，為臨床治療和護(hù)理工作帶來(lái)極大方便,減少了外周血管穿刺的相關(guān)并發(fā)癥如靜脈炎的發(fā)生率[1]。為保證深靜脈導(dǎo)管的正常使用，減少深靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，針對(duì)導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科2011年9月‐2014年9月應(yīng)用深靜脈導(dǎo)管的患者共計(jì)236例。男132例,女104例；年齡26～87歲，平均58.6歲；經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置者86例，鎖骨下靜脈留置者150例。

1.2 置管材料

采用蓋心達(dá)公司提供的雙腔中心靜脈導(dǎo)管或三腔中心靜脈導(dǎo)管。

1.3 護(hù)理

1.3.1 置管操作相關(guān)護(hù)理 置管前大部分患者存在有緊張、焦慮、恐懼的心理，應(yīng)向患者耐心解釋置管目的，并可請(qǐng)已行深靜脈置管的患者現(xiàn)身說(shuō)法，以減少其恐懼心理，使其能夠配合。置管過(guò)程中指導(dǎo)患者配合穿刺工作，并對(duì)穿刺過(guò)程中可能產(chǎn)生之不適告知患者。若穿刺過(guò)程不順，及時(shí)給患者做相關(guān)心理溝通，減少患者的焦慮，以便患者能配合穿刺工作。

深靜脈置管特別是鎖骨下靜脈置管可能會(huì)出現(xiàn)氣胸、血管損傷和空氣栓塞等情況，需迅速做出處理：①若置管后患者出現(xiàn)胸悶、氣短及呼吸困難等癥狀時(shí)，可能合并氣胸，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，診斷明確后協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)。②穿刺后若局部有血腫形成，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并給以局部壓迫。③若穿刺過(guò)程中患者出現(xiàn)胸悶、胸骨后疼痛、眩暈、血壓下降、呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺等情況時(shí)，考慮為空氣栓塞，迅速將患者置于左側(cè)臥位，并給以相關(guān)搶救措施[2]。

1.3.2 深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理 深靜脈導(dǎo)管置管成功后，詳細(xì)記錄導(dǎo)管留置時(shí)間和深度。護(hù)理交班時(shí)應(yīng)交接導(dǎo)管是否通暢，交接穿刺處有無(wú)紅、腫、熱及痛，有無(wú)滲血、污染等。檢查導(dǎo)管連接裝置有無(wú)松動(dòng)、脫落、打折、牽拉及回血等[3]。一般情況下應(yīng)每天更換穿刺點(diǎn)的敷料。觀察在更換敷料前應(yīng)該先觀察穿刺點(diǎn)周?chē)つw有無(wú)紅腫、膿點(diǎn)、破潰及分泌物、硬結(jié)的發(fā)生，還要觀察導(dǎo)管的深度是否正確。更換敷料時(shí)予0.5%碘伏或75%的酒精消毒穿刺點(diǎn)及其周?chē)钠つw，

1.3.3 深靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防 ①導(dǎo)管感染是導(dǎo)致導(dǎo)管應(yīng)用時(shí)間縮短的重要原因。首先術(shù)者在穿刺放置深靜脈的過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。再者在留置深靜脈導(dǎo)管后，更換敷料時(shí)也應(yīng)注意無(wú)菌操作。注意觀察留置針穿刺點(diǎn)處有無(wú)發(fā)紅、膿性分泌物、滲血或出血，若發(fā)現(xiàn)有應(yīng)立即更換敷料并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理[1]。②導(dǎo)管堵塞是深靜脈置管的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞最常見(jiàn)的原因?yàn)閷?dǎo)管打折、扭曲和血栓形成。早期導(dǎo)管堵塞的原因主要考慮為導(dǎo)管打折和扭曲，后期則主要考慮為血栓堵塞所致。每次輸液前用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，并回抽見(jiàn)回血后方可接輸液管輸液。個(gè)別患者輸液不太暢通，回抽回血不順者可用肝素稀釋液沖管，必要時(shí)可應(yīng)用尿激酶沖管。為防止血栓形成，每日更換輸液裝置，保持導(dǎo)管通暢，特別是輸黏度較大的藥物、血制品時(shí)應(yīng)徹底沖管。輸液完畢再用生理鹽水20 ml做脈沖式推注，注意用正壓封管，封管要嚴(yán)密常規(guī)消毒肝素帽。③在平時(shí)護(hù)理當(dāng)中注意觀察導(dǎo)管有無(wú)脫出、扭曲和打折等，并觀察導(dǎo)管及敷貼有無(wú)松動(dòng)，卷邊或敷貼下有氣泡、水泡等情況。更換敷貼時(shí)，應(yīng)小心固定導(dǎo)管，以防將導(dǎo)管拉出，并觀察縫線有無(wú)松動(dòng)，必要時(shí)重新固定。若導(dǎo)管已經(jīng)滑脫，則拔除導(dǎo)管。

1.3.4 拔管護(hù)理 拔除深靜脈導(dǎo)管后，立即按壓穿刺點(diǎn)5 min以上，以防止出血及局部血腫，并用絡(luò)合碘或酒精消毒。若深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，穿刺點(diǎn)與深靜脈之間可能形成隧道，撥管后深靜脈就與空氣直接相通，可能出現(xiàn)空氣栓塞。為避免空氣栓塞在拔管時(shí)可選用凡士林紗布覆蓋[2]。

2 結(jié)果

所有236例患者置管留置時(shí)間2～71 d，平均24.5 d ；其中，非正常拔管21例，分別為導(dǎo)管堵塞5 例，感染12例，脫落4例，均再次于其他部位留置深靜脈導(dǎo)管，其中，8例導(dǎo)管感染患者住院時(shí)間延長(zhǎng)。

3 討論

隨著住院患者日益增多，臨床護(hù)理工作量越來(lái)越大。特別是肥胖、危重和化療等患者增多，外周靜脈血管穿刺輸液的弊端較多，而留置深靜脈導(dǎo)管的作用凸顯，在臨床已廣泛應(yīng)用。建立深靜脈通路減少了周?chē)o脈穿刺頻率，減輕了患者痛苦，尤其對(duì)危重患者的治療更為重要[1]。同時(shí)，對(duì)于一些外周血管較差的患者，減少了由于反復(fù)外周血管穿刺導(dǎo)致患者焦慮、煩躁而產(chǎn)生對(duì)護(hù)士穿刺技術(shù)不滿等不良情緒，可一定程度上改善護(hù)士與患者關(guān)系，提高了對(duì)護(hù)理工作的滿意度，護(hù)士可有更多的時(shí)間觀察病情，照顧患者，讓患者得到更好的護(hù)理，因此是搶救危重癥患者首選的一種治療手段。深靜脈導(dǎo)管的優(yōu)質(zhì)護(hù)理可明顯延長(zhǎng)深靜脈導(dǎo)管的使用時(shí)間，減少臨床護(hù)理工作，尤其是危重患者。在深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理當(dāng)中，預(yù)防導(dǎo)管的感染尤為重要。導(dǎo)管感染不但縮短導(dǎo)管的使用時(shí)間，尚可因感染導(dǎo)致新的病癥出現(xiàn)加重病情，增加治療難度及增加治療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，在臨床護(hù)理當(dāng)中應(yīng)尤為重視。

[1]王琳西,潘伯宇.中心靜脈導(dǎo)管感染的臨床護(hù)理及預(yù)防[J].中華護(hù)理雜志,1997,32(11):675.

[2]陳春曉,金曉惠.基層醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)常見(jiàn)原因及防范措施[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(28):49.

[3]汪曉林,彭娜.中心靜脈導(dǎo)管在腹腔積液穿刺引流中的作用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜,2006,3(10):43.