劉曉紅，彭望連，師穎瑞

（湖南省腫瘤醫(yī)院 胸外科，湖南 長沙 410013）

胸腺癌是一種少見的縱隔惡性腫瘤，來源于胸腺上皮細(xì)胞。而精神分裂癥是一種疾病原因未明的重性精神病，臨床上往往表現(xiàn)為癥狀各異的綜合征，涉及感覺、知覺、情感、思維和行為等多方面的障礙以及精神及行為活動的不協(xié)調(diào)。精神分裂癥和癌癥可以是并發(fā)疾病，患癌可成為精神分裂癥的誘發(fā)、加重并惡化，部分患者最終出現(xiàn)精神衰退和精神殘疾，但有的患者經(jīng)過治療后可保持狀態(tài)或基本痊愈。2014年11月20日-2015年6月5日本院收治1 例胸腺癌患者，術(shù)后、放化療后出現(xiàn)精神癥狀，后被診斷為精神分裂癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

患者男；64歲，因刺激性干咳2個月，外院CT發(fā)現(xiàn)前上縱膈占位性病變1周于2014年11月20 日以“前上縱膈占位：胸腺癌？淋巴瘤？”收住湖南省腫瘤醫(yī)院胸外科。既往無精神病史，1995年在湘雅二醫(yī)院診斷為“偏執(zhí)型人格障礙”，未予以特殊治療。2014年11月26日患者在全身麻醉下行胸腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理:胸腺癌，腫瘤被膜受侵犯。2015年1月13日-2015年6月3日行術(shù)后放化療同步治療，過程順利。2015年5月5日-2015 年6 月5日因放射性肺炎在本院住院治療，恢復(fù)良好。2015年6月4日患者與同一病房的其他患者因瑣事發(fā)生爭吵，同日晚患者性格明顯較前急躁，次日查房時患者意識清，邏輯思維正常，未予重視。2015 年6月5日1:00 pm患者在院外突發(fā)被害妄想癥狀，存在言語幻聽、思維邏輯混亂、恐懼、表情緊張、無自知力、不能有效進(jìn)行交談、精神檢查無法正常完成。初步臨床印象：精神分裂癥。轉(zhuǎn)診精神病專科醫(yī)院，2015年6月6日入住湖南省腦科醫(yī)院，診斷為精神分裂癥偏執(zhí)型，診斷依據(jù)：①1995年在湘雅二醫(yī)院依據(jù)《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD-2-R）診斷為“偏執(zhí)型人格障礙”。②手術(shù)、化療及放療創(chuàng)傷史。③思維破裂、言語不連貫、思維邏輯倒錯、病理性象征性思維、緊張綜合征、怪異行為。④腦電圖正常，排除譫妄。住院期間給予支持性心理治療，氯硝西泮2 mg每12 h口服一次，1周后，精神障礙有改善，于2015年6 月13日出院，目前氯硝西泮口服1 mg/d維持。

1.2 鑒別診斷方法

譫妄，譫妄是癌癥患者常見的精神癥狀，研究顯示26%～44%的晚期癌癥患者存在譫妄[1]。譫妄相比于精神分裂癥，主要是譫妄有意識障礙，其特點(diǎn)是對周圍的環(huán)境存在認(rèn)知障礙，包括對人物、地點(diǎn)、時間的定向力障礙，注意力不集中，記憶力下降。在此病例中，患者有偏執(zhí)型人格障礙，在出現(xiàn)精神癥狀時意識清晰，精神癥狀無早晚波動，故可排除譫妄。

2 原因分析

2.1 性格基礎(chǔ)

患者一直以來在犯錯以后拒絕接受批評，常有某些超價觀念，心情不愉快，缺乏幽默感，對周遭環(huán)境缺乏安全感，經(jīng)常處于戒備和緊張狀態(tài)中，1995年在湘雅二醫(yī)院依據(jù)《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD-2-R）診斷為“偏執(zhí)型人格障礙”。事后家屬表示患者既往有出現(xiàn)過邏輯障礙，但患者自行心理調(diào)理，未服藥即好轉(zhuǎn)。無精神病家族史。

2.2 外界刺激促進(jìn)精神疾病發(fā)展

患者接受了手術(shù)和足量的術(shù)后放化療等創(chuàng)傷性治療，會對患者心理產(chǎn)生影響?；颊咭蚣彝ゲ缓湍?，患者心理疏導(dǎo)、精神發(fā)泄缺乏渠道，負(fù)面思想長期積累。

2.3 腫瘤學(xué)醫(yī)務(wù)人員對精神分裂癥前驅(qū)期的評估及前驅(qū)期的認(rèn)知不足

平時患者識書達(dá)理、溫文爾雅，但在發(fā)病前一天與人爭吵，醫(yī)務(wù)人員沒有引起足夠重視，未進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

3 討論

腫瘤疾病對患者的身體心理造成巨大的沖擊，部分患者因不能有效應(yīng)對這種疾病，可引起如焦慮、抑郁等癥狀，對腫瘤患者的心理干預(yù)和人文關(guān)懷刻不容緩[2]。目前相關(guān)研究對于癌癥患病與精神分裂癥之間是否存在直接關(guān)聯(lián)尚無定論，存在爭議。精神疾病患者思維邏輯混亂、表達(dá)能力缺乏等，都會影響精神分裂癥患者對癌癥病情的判斷和求醫(yī)行為，從而直接影響病患的預(yù)后[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[4]，相比對照組，精神分裂癥患者術(shù)后并發(fā)癥在精神障礙患者中更常見。這些癥狀會影響精神分裂癥患者的腫瘤治療，進(jìn)而對其治療預(yù)后造成不利的影響。首先，筆者應(yīng)該實(shí)現(xiàn)腫瘤患者患精神疾患的早期甄別。對精神分裂癥患者及親屬的回溯性研究發(fā)現(xiàn)，約有80%～90%的患者首次發(fā)病之前一段時間內(nèi)就已經(jīng)出現(xiàn)感知、思維、言語、行為和社會功能等方面的異常，因此研究者提出了精神分裂癥前驅(qū)階段的概念，并將符合前驅(qū)階段表現(xiàn)的個體定義為精神分裂癥發(fā)病的高危人群。前驅(qū)階段通常指疾病首次發(fā)作前的1～5年，根據(jù)癥狀和病情的發(fā)展又可分為早期、中期和后期。在早期，個體通常會出現(xiàn)非特異性的思維、情感和認(rèn)知功能缺陷，這些細(xì)微的變化一般很難被察覺或診斷；在中期，可出現(xiàn)比較明顯的陰性癥狀，這些異常癥狀逐漸影響個體的學(xué)業(yè)和工作；在后期，陽性癥狀逐漸顯露，包括低于疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的不尋常思維內(nèi)容、妄想觀念、多疑、偏執(zhí)、夸大觀念、知覺異常、幻覺和言語紊亂等。陽性癥狀的出現(xiàn)對疾病發(fā)生有著較高的預(yù)測意義，是目前判斷前驅(qū)階段高危人群的主要指標(biāo)。腫瘤科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增加對腫瘤患者的心理評估，以期早期甄別精神疾患患者，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。

其次，應(yīng)重視不同層面手段的結(jié)合，做好患者病程管理工作。醫(yī)院高度集中化的管理模式為大樣本追蹤調(diào)查提供了便利條件，可以使用結(jié)構(gòu)化問卷和訪談量表進(jìn)行初篩，甄別可疑的高危人群。在甄別的基礎(chǔ)上，通過疾病特異性的神經(jīng)心理測驗和生理檢查，做出驗證性判斷。對有較高發(fā)病概率的個體需要關(guān)注其精神健康狀況，必要時提供適當(dāng)?shù)闹С中孕睦碜稍儯粚_(dá)到疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的個體要及時給予藥物治療，阻斷病程發(fā)展。此外，影像學(xué)研究可以幫助筆者認(rèn)識疾病機(jī)理，對病理發(fā)展過程認(rèn)識的不斷深入，將為疾病的早期干預(yù)提供更加明確的目標(biāo)。注重患者心理護(hù)理及教育，根據(jù)患者出現(xiàn)的不良情緒障礙以及所產(chǎn)生的原因進(jìn)行有針對性的心理干預(yù)，提供心理上的支持與同情。并向家屬講解有關(guān)精神疾患的知識、消除恐懼與焦慮心理。獲取社會及家庭支持，積極邀請與患者親近的人來探望患者，多與患者溝通聊天，鼓勵贊揚(yáng)患者，使患者增加對生活的勇氣和信心，調(diào)整心理狀態(tài)。在護(hù)理方面，注重安全防范，對于有自殺、傷人危險的患者，要有專人巡視、護(hù)理。做好心理護(hù)理，加強(qiáng)與患者心理的溝通。了解其病態(tài)的內(nèi)心體驗，掌握病情動態(tài)變化，同時注意患者的行為。要求護(hù)士提高警惕，加強(qiáng)患者護(hù)理的責(zé)任心，認(rèn)真做好交接班工作，做好重點(diǎn)患者的護(hù)理工作，杜絕意外事件發(fā)生。與家屬積極溝通，與家屬聯(lián)合做好安全檢查工作，嚴(yán)禁患者接觸各種銳器、藥物及有可能致傷的物品，確?；颊咦≡浩陂g的安全，并及時轉(zhuǎn)入專門的精神康復(fù)治療中心。此外嚴(yán)防跌倒事件的發(fā)生，并警惕患者家屬遺棄患者。

據(jù)調(diào)查，精神分裂癥患者因疾病識別較晚、溝通交流困難等原因，致使其患癌后死亡危險是普通人群的1.5～2.0倍[5]。研究顯示，在控制了精神分裂癥患者壽命短、衛(wèi)生習(xí)慣差的影響后，精神分裂癥患者的癌癥患病率與普通人群相比無明顯差異[6]。盡管如此，針對癌癥合并精神分裂癥患者治療原則的臨床指南卻仍缺乏，而且鮮有此領(lǐng)域的研究出現(xiàn)[7]。目前如果癌癥合并精神分裂癥的患者精神癥狀嚴(yán)重，癌癥治療科室因無法處理和控制其精神癥狀，會建議其先至精神科治療。對于精神癥狀控制佳的癌癥患者，則采取在癌癥治療科室住院同時精神科醫(yī)生會診的形式。有學(xué)者在綜述了多篇文獻(xiàn)后，建議對癌癥合并精神分裂癥的患者實(shí)施多學(xué)科合作，內(nèi)科醫(yī)生與精神科醫(yī)生協(xié)作，訓(xùn)練精神科醫(yī)生組織治療聯(lián)盟，幫助患者、患者家屬及治療團(tuán)隊之間進(jìn)行有效溝通，精神科醫(yī)生要根據(jù)腫瘤治療藥物的情況調(diào)整患者的抗精神病藥物劑量，以保證藥物安全，并在患者有辨認(rèn)力的情況下，用個性化的方式幫助患者理解病情，可能的情況下讓患者做出治療決定[8]。

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