朱小龍，周頂斌，繆愛(ài)林

（江蘇省常州市第四人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，江蘇 常州 213032）

胸骨后甲狀腺腫瘤是頭頸外科常見(jiàn)的一種甲狀腺病變，是指腫大的甲狀腺部分甚至全部位于胸廓入口水平以下，手術(shù)是唯一的治療方法[1]。但是胸骨后甲狀腺腫位置隱蔽，與頸部和縱隔關(guān)系密切，早期不易發(fā)現(xiàn)，因此手術(shù)治療困難較大。本文回顧性總結(jié)了2005年1月-2014年12月本院收治的42例胸骨后甲狀腺腫患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月-2014年12月本院共收治胸骨后甲狀腺腫瘤患者42例，其中，男16例，女26例；年齡30～72歲，中位年齡52歲；病程4周～32年，中位病程3.0年；臨床表現(xiàn)：不同程度的咳嗽、胸悶及呼吸困難33例（78.57%），哽噎感或吞咽不適3例（7.14%），聲音嘶啞6例（14.29%）。

1.2 影像學(xué)資料

所有患者術(shù)前均接受頸部甲狀腺B超、X線和CT檢查。X線片結(jié)果提示，31例患者出現(xiàn)不同程度氣管受壓移位。胸胸部CT檢查提示，31例有氣管壓迫移位，42例均有胸骨后腫塊影，甲狀腺腫瘤位于左前上縱隔8例，位于右前上縱隔33例，位于后縱隔1例；甲狀腺腫瘤下極在主動(dòng)脈弓水平以上38例，主動(dòng)脈弓水平以下4例。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。其中38例（90.48%）采用頸部低位領(lǐng)式切口，另外4 例（9.52%）采取經(jīng)頸部低位領(lǐng)式切口加胸骨完全劈開(kāi)切口。

1.3.1 頸部低位領(lǐng)式切口 患者取水平仰臥位，肩墊高頸過(guò)伸。常規(guī)消毒、鋪巾和顯露甲狀腺及腫塊，緊貼腫塊包膜周?chē)蛛x頸根部血管，先處理腫塊側(cè)甲狀腺中靜脈，隨后結(jié)扎甲狀腺上血管，切斷甲狀腺峽部，游離甲狀腺腺體上半段、頸部及胸骨后腫塊，在無(wú)血管區(qū)，縫扎腺體，并用牽引線適度上提牽引腫塊。緊貼胸骨后腺體組織固有包膜，結(jié)扎深部血管后，通過(guò)鈍性、銳性分離至腫塊移至頸部。如果腫物較大，可部分切除，保留與胸內(nèi)連接部分，擴(kuò)大操作空間后進(jìn)一步分離切除。對(duì)切除腫物常規(guī)做快速冷凍切片，并根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)一步行甲狀腺摘除、甲狀腺次全切或甲狀腺全切術(shù)。

1.3.2 經(jīng)頸部低位領(lǐng)式切口加胸骨完全劈開(kāi)切 口 對(duì)于腫塊與縱隔組織有粘連、外侵或無(wú)法經(jīng)頸部將腫塊完整切除者，需加做胸骨完全劈開(kāi)切口，即用胸骨鋸?fù)耆_(kāi)胸骨，胸骨牽開(kāi)器撐開(kāi)胸骨切口邊緣，充分顯露前縱隔，分離、結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)靜脈，將甲狀腺腫塊提至頸部，常規(guī)方法切除，放置負(fù)壓引流，采用鋼絲縫合胸骨。

2 結(jié)果

42例患者胸骨后甲狀腺腫瘤均手術(shù)切除，無(wú)手術(shù)死亡病例。切除腫物直徑6.2～14.5 cm，術(shù)后病理：甲狀腺腺瘤17例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21例，甲狀腺乳頭狀癌2例，甲狀腺濾泡癌2例。共有5例患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%（5/42），其中，經(jīng)頸部低位領(lǐng)式切口切除術(shù)大出血1例，出血量約6 500 ml；術(shù)后乳糜漏2例；1例患者腫瘤切除術(shù)后切口內(nèi)出血壓迫氣管導(dǎo)致窒息，行二次手術(shù)止血；經(jīng)頸部低位領(lǐng)式切口加胸骨完全劈開(kāi)切口切除術(shù)后并發(fā)永久性喉返神經(jīng)損傷1例。

所有患者術(shù)后隨訪1～5年，隨訪截止2015年12月31日。4例甲狀腺癌患者中，2例經(jīng)頸部低位領(lǐng)式切口切除的乳頭狀癌患者術(shù)后2～3年發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而再次手術(shù)，行胸骨切開(kāi)淋巴清掃術(shù)，至隨訪結(jié)束仍無(wú)瘤存活；2例甲狀腺濾泡癌于術(shù)后1年均出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，繼而核素治療，至隨訪結(jié)束仍帶瘤生存。21結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)；17 例甲狀腺腺瘤中有4例在術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，其余患者無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道指出，胸骨后甲狀腺腫瘤占縱隔腫瘤的10%以下[2]。目前對(duì)于胸骨后甲狀腺腫分型意見(jiàn)不一[3]，國(guó)內(nèi)多參考Singh的分類(lèi)并結(jié)合吳躍煌等[4]的補(bǔ)充意見(jiàn)：Ⅰ型為不完全性胸骨后甲狀腺，甲狀腺腫下極達(dá)主動(dòng)脈弓上緣水平；Ⅱ型為完全性胸骨后甲狀腺，甲狀腺腫下極達(dá)主動(dòng)脈弓后方，或進(jìn)入后縱隔；Ⅲ型為迷走胸骨甲狀腺，是指巨大的胸內(nèi)甲狀腺腫突入胸腔，或伴有上腔靜脈壓迫體征。其中Ⅰ型、Ⅱ型在吞咽運(yùn)動(dòng)或重力作用下，使甲狀腺腫逐漸墜入胸腔內(nèi)，因此部分患者會(huì)因?yàn)轭i前腫物消失而忽視；Ⅲ型則為胚胎期甲狀腺鄰近動(dòng)脈球囊，甲狀腺迷走縱隔所致[5]。胸骨后甲狀腺腫患者的臨床表現(xiàn)主要取決于腫塊的大小、部位[6]。少數(shù)患者可無(wú)臨床癥狀，在體檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)胸骨后甲狀腺腫患者可在頸部觸及腫大的腺體，并延伸至胸骨后，可隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)，部分患者則由于甲狀腺腫位于狹小的胸廓入口，出現(xiàn)壓迫癥狀，如上腔靜脈壓迫綜合征等[7-8]。不過(guò)臨床診斷主要還是依賴于影像學(xué)檢查。常用的影像學(xué)檢查手段包括：頸胸部氣管正側(cè)位X線片、B超、頸部和縱隔CT等。其中頸胸部氣管正側(cè)位X線片常作為首選，主要用于了解有無(wú)氣管受壓移位，對(duì)麻醉插管具有指導(dǎo)意義；B超檢查主要用于了解甲狀腺腫是實(shí)性還是囊性；而CT則是術(shù)前最重要的檢查方法之一，可以初步判斷腫塊性質(zhì)，了解腫塊大小、邊界以及與周?chē)M織的關(guān)系，用于全面評(píng)估，指導(dǎo)手術(shù)方式的選 擇。

胸骨后甲狀腺腫一旦診斷明確，應(yīng)盡快手術(shù)治療，以免惡變、出血以及解除對(duì)周?chē)M織器官的壓迫[3]。胸骨后甲狀腺腫常用手術(shù)入路主要為頸部和開(kāi)胸兩類(lèi)，根據(jù)胸骨后甲狀腺腫在縱隔內(nèi)是否有血供來(lái)源來(lái)選擇手術(shù)入路方式。部分學(xué)者認(rèn)為，胸廓入口及縱隔解剖復(fù)雜，必須在直視條件下才能完成胸骨后甲狀腺腫的切除，為避免對(duì)大血管及其他重要組織的損傷，應(yīng)選擇開(kāi)胸或胸骨劈開(kāi)入路[9]。不過(guò)也有學(xué)者強(qiáng)調(diào)，開(kāi)胸或者胸骨劈開(kāi)入路，增加了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)該盡量選擇頸部低位領(lǐng)式切口入路[10]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)胸骨后甲狀腺腫患者為Ⅰ、Ⅱ型，血管來(lái)自甲狀腺上、下動(dòng)脈，包膜多完整，較少與縱隔組織粘連，通過(guò)采用頸部低位領(lǐng)式切口入路就可以完整切除胸骨后甲狀腺腫瘤，本組中有38例采取了該入路，效果良好，不僅減少了手術(shù)創(chuàng)傷，還縮短了手術(shù)時(shí)間。不過(guò)對(duì)于Ⅲ型胸骨后甲狀腺腫，由于其與胸內(nèi)血管有聯(lián)系，多采用胸骨劈開(kāi)入路，以減少出血及手術(shù)副損傷；當(dāng)然對(duì)于懷疑惡性者，尤其與周?chē)M織粘連嚴(yán)重者，應(yīng)直徑采取胸骨劈開(kāi)入路，以完整切除腫瘤。

根據(jù)本研究經(jīng)驗(yàn)，圍手術(shù)期應(yīng)該注意以下方面：①完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，認(rèn)真閱讀影像學(xué)資料，包括X線、B超和CT等，清楚了解患者胸骨后甲狀腺腫瘤的位置、性質(zhì)和與頸根部及上縱隔大血管的關(guān)系，確定合適的手術(shù)入路。對(duì)于腫瘤較大，與周?chē)M織分界不清的患者，術(shù)前可置胃管，便于術(shù)中了解食管走形；同時(shí)術(shù)前還應(yīng)備血充足，本組1例患者因腫瘤與周?chē)M織粘連不清，行胸骨劈開(kāi)術(shù)，術(shù)中大出血。②術(shù)中應(yīng)該充分建立靜脈通道，胸骨后甲狀腺腫患者手術(shù)難度較大，出血風(fēng)險(xiǎn)較大，因此要多建立靜脈通道，以保證緊急輸血、輸液之用，必要時(shí)還應(yīng)建議中心靜脈通路。③首先處理患側(cè)甲狀腺中靜脈，然后切斷上動(dòng)靜脈，并且近心端雙重結(jié)扎。如果腫物較大，先處理頸部甲狀腺腫，然后切斷甲狀腺峽部，將甲狀腺與氣管分離，以獲得更大操作空間，以手指緊貼腫物包膜進(jìn)行對(duì)胸骨后部分進(jìn)行鈍性分離，把腫瘤逐步拖至頸部，在甲狀腺包膜內(nèi)進(jìn)行游離，以鈍性分離為主，仔細(xì)結(jié)扎營(yíng)養(yǎng)血管，不可粗暴硬撕。瘤體巨大的腫物，血供豐富，由于瘤體的壓迫，血管推移變位，術(shù)中容易出現(xiàn)大出血，不過(guò)甲狀腺腫瘤一般在氣管兩側(cè)下降，在主動(dòng)脈弓后方，而甲狀腺包膜內(nèi)無(wú)重要解剖結(jié)構(gòu)，緊貼包膜向胸內(nèi)作鈍性分離，不會(huì)傷及胸腔內(nèi)組織[11]。如果遇到腫物巨大，大出血時(shí)，應(yīng)該快速摘除腫塊并使用紗布填塞止血，如果不能滿意止血，應(yīng)果斷行胸骨劈開(kāi)，充分顯露止血。④腫塊從胸廓內(nèi)拖出后，在直視下沿氣管食管溝解剖喉返神經(jīng)，對(duì)于瘤體巨大患者，喉返神經(jīng)可能發(fā)生移位或貼附于瘤體背面，應(yīng)通過(guò)銳性、鈍性分離相結(jié)合進(jìn)行解剖分離，不可大塊鉗夾結(jié)扎，然后結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)靜脈，最后將患側(cè)甲狀腺以及延伸至胸骨后的腫塊完整切除。⑤胸骨后甲狀腺腫患者，往往由于瘤體的長(zhǎng)期壓迫，會(huì)發(fā)生氣管軟化可能，一旦解除壓迫，可能出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息死亡，因此對(duì)于有氣管軟化可能時(shí)，應(yīng)盡快行氣管懸吊或者氣管切開(kāi)，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該減少對(duì)氣管牽拉，以免氣管狹窄及扭曲。術(shù)畢患者完全清醒，配合麻醉師將導(dǎo)管退至受壓部位上方，在無(wú)氣管塌陷表現(xiàn)下，可拔除導(dǎo)管，如果出現(xiàn)通氣不暢表現(xiàn)，則應(yīng)該立即重新插入導(dǎo)管至塌陷部位，并做氣管切開(kāi)術(shù)，本組中共有2例行氣管切開(kāi)術(shù)。⑥術(shù)中常規(guī)行快速冰凍病理檢查，以決定手術(shù)方式，另外注意保留甲狀旁腺，留8～10 g甲狀腺殘存組織，以預(yù)防甲狀腺及甲狀旁腺功能減退。⑦術(shù)后應(yīng)用激素，防止喉頭水腫，保持引流管通暢，注意紗布滲血情況，防止術(shù)后大出血繼發(fā)呼吸困難。應(yīng)在床旁常規(guī)備急救用具，以防患者氣管塌陷出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息。對(duì)于病理提示甲狀腺癌的患者，應(yīng)在術(shù)后積極進(jìn)行后續(xù)放化療治療，以控制疾病發(fā)展，提高生存率。

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