孫丹杰張小慶

中醫(yī)藥在輔助生殖技術中的應用進展

孫丹杰1張小慶2

中醫(yī)藥；輔助生殖；應用；進展

本文針對輔助生殖技術的幾個環(huán)節(jié)，收集了近年來我國中醫(yī)藥參與輔助生殖技術的有關資料，歸納綜述如下。

1 應用于控制性超促排卵

控制性超促排卵是輔助生殖技術中首要的環(huán)節(jié)，只有獲得一定數量的高質量卵子，才有可能培育出更多的受精卵及移植胚胎。臨床上常通過改變不同的超促排卵方案，加大外源性促性腺激素來獲得更多的卵子，但因卵巢低反應等因素，療效不甚滿意，且影響子宮內膜的容受性，卵巢過度刺激發(fā)生率高。腎主生殖，腎精充足，天癸充盈，才能孕育更多的卵子，因此在控制性超促排卵階段多采用補腎療法。

1.1 中藥的應用 郭佳等[1]根據夏桂成教授的“補腎調周”法，以二至丸合四物湯加減的補腎養(yǎng)血活血中藥輔助治療，結果表明補腎養(yǎng)血活血中藥與促性腺激素配合應用于超促排周期，能夠提高胚胎質量，改善子宮內膜的狀態(tài)，為提高體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的成功率奠定基礎，且未發(fā)現副反應。劉瑜等[2]對IVF-ET治療后表現為卵巢低反應的患者，行中藥人工周期療法，將1個月經周期分為：卵泡期、排卵期和黃體期3個階段，分別予以中藥治療，3個月經周期后進行短方案超促排卵治療。在控制性超排卵同時繼續(xù)使用中藥人工周期療法直至穿刺取卵當日，用法、用量不變。以上3方序貫應用，可使腎氣充、任脈通、月經調，結果中藥組平均總促性腺激素（Gn）用量較對照組減少，妊娠率較對照組高，故中藥人工周期法可以降低卵巢低反應患者在IVF-ET治療中Gn用量，提高臨床妊娠率，改善IVF-ET中卵巢低反應的助孕結局。何敏[3]和葛明曉等[4]以標準長方案為基礎，于應用GnRH-a同時加用促黃體顆粒，給予Gn同時加用經后增殖顆粒，取卵后給予黃體酮的同時給予促黃體顆粒，結果表明中藥能顯著提高卵泡液轉化生長因子β1和黃體生成素，能減少胚胎碎片及空泡形成，提高受精率、優(yōu)質胚胎率、臨床妊娠率。

1.2 針灸的應用 梁榮偉等[5]在促排卵過程中，隔日針刺婦科穴、靈谷穴、三陰交穴、血海穴，另外于肌注人絨毛膜促性腺激素（HCG）當日取HCG 500IU鹽水稀釋后封閉于上述穴位，結果治療組卵子回收率和卵子成熟率明顯高于對照組，而未成熟卵子則明顯低于對照組。表明穴位針刺及封閉聯合輔助生殖技術能明顯改善多囊卵巢綜合征（PCOS）不孕患者卵巢功能，明顯提高卵子成熟度。

2 應用于取卵時鎮(zhèn)痛

王曉華[6]對IVF-ET取卵術中，在常規(guī)鎮(zhèn)痛基礎上予平補平瀉針刺雙側合谷穴復合鎮(zhèn)痛，結果表明針刺合谷穴鎮(zhèn)痛效果可靠，術中不良反應少，對于獲卵數、受精率、優(yōu)質胚胎率、臨床妊娠率均無不良影響，針刺鎮(zhèn)痛的可能機理是通過提高體內神經肽Y水平達到鎮(zhèn)痛效果。

3 應用于胚胎移植

胚胎移植入宮腔內需要與子宮內膜的周期性相同步，種植失敗的原因2/3在于子宮內膜容受不良[7]。腎主胞胎，脾胃為水谷之源，腎強脾健，先后天之精才能充足，才有足夠的養(yǎng)料孕育胎兒，加之接受輔助生殖技術的患者多存在肝郁氣滯，氣血不和，因此從腎脾肝三臟入手，糾正腎-天癸-沖任-胞宮軸的失衡，使氣血調和通暢。

3.1 中藥的應用 孫曉盈等[8]總結了魏紹斌教授結合卵泡發(fā)育的不同階段理論，以補腎疏肝法為基本大法，經行期以四逆散加減活血調經，疏肝理氣，經后期以壽胎三子方為主合四逆散滋腎益陰養(yǎng)血，經間期以活血利濕疏肝之品促排卵，經前期以壽胎四物加減補腎益精健脾，通過周期性用藥改善子宮內膜的周期性。以壽胎薏苡方或壽胎三子參芪方加減補腎養(yǎng)血活血法提高子宮內膜容受性。以壽胎四君子湯加減補腎健脾固沖法提高妊娠率，臨床收效頗著。張偉等[9]將移植后患者辨證分為腎虛血熱型和脾腎兩虛型，分別予益腎安宮1號方益腎養(yǎng)陰、涼血固沖安胎，益腎安宮2號方補腎健脾、益氣養(yǎng)血、固沖安胎，結果顯示，益肖安宮方臨床妊娠率高于黃體酮和補佳樂對照組，尤其是初次接受胚胎移植助孕治療的患者妊娠率顯著提高。邵玉等[10]將IVF-ET者分為腎虛型、肝郁型、脾虛型、痰濕型、血瘀型5個證型，且以腎虛型為主，呈明顯的集中趨勢，通過不同證型臨床妊娠率的比較發(fā)現，腎虛型的臨床妊娠率最低，建議將補腎藥應用于行IVF-ET前提高臨床妊娠率。趙芳等[11]研究因PCOS行IVF-ET患者的中醫(yī)證型發(fā)現，以脾虛、腎虛證型為主，比較不同證型的妊娠率發(fā)現，腎虛、血瘀型累計妊娠率明顯低于其他證型，表明在IVF-ET助孕前，將健脾補腎、行瘀化濕之品用于PCOS患者能提高臨床妊娠率。

3.2 針灸的應用 李青[12]選取腎虛肝郁型試管嬰兒受試者，在進入周期前隔日1次針刺合谷、太沖、足三里、三陰交、太溪、子宮（均為雙側）、神庭、氣海/關元交替。共治療3個月經周期，結果治療組子宮內膜厚度、血清E2、P水平均、內膜類型改善情況、臨床妊娠率均高于對照組，且能明顯改善腎虛肝郁癥狀，表明針刺療法能改善子宮內膜容受性，安全性高。陳雪梅等[13]于周期第7日至HCG肌注日針刺關元、三陰交（雙）、子宮（雙）、歸來（雙）、中極、血海（雙），結果針刺組螺旋動脈指數最低，妊娠率最高，提示針刺可提高子宮內膜容受性。

4 應用于移植后的輔助治療

譚桂云等[14]將IVF-ET術后的患者，在黃體支持方案基礎上，辨證分為脾腎陽虛型及肝腎陰虛型，于IVF-ET術當天開始分別予自擬資生湯合右歸丸加減補腎健脾，六味地黃丸、四物湯合六合子湯加減滋腎養(yǎng)肝，第12天測尿HCG或血HCG，中藥組患者在各年齡組妊娠率均高于單純西藥組。

5 應用于胚胎移植后先兆流產的保胎治療

流產率高是造成輔助生殖技術活產率低的重要因素之一，臨床多采用口服或注射黃體酮等補充孕酮，抑制子宮平滑肌收縮，方法單一，療效一般，且有一定的副作用。腎藏精，主生殖而系胞胎，胎元的生長發(fā)育有賴腎氣之充盛，因此中醫(yī)中藥保胎多從補腎入手，歷來有其優(yōu)勢。

張偉等[15]和周凌娟等[16]將胚胎移植后先兆流產者辨證分為“腎虛血熱證”、“脾腎兩虛證”、“瘀血內阻證”三種證型，自擬益腎安宮1號方，益腎安宮2號方等經驗方，配合“三七粉”、“白芨粉”、“野山參”等單方對癥治療，結果表明益腎安宮方治療胚胎移植后先兆流產療效確切，且不受患者年齡、自然流產史、孕周的影響，能明顯改善中醫(yī)癥狀，升高血清E2水平，為臨床用藥提供了參考。鞠方等[17]單純運用參芪壽胎丸加減固腎安胎、佐以益氣，治療IVF-ET后先兆流產，結果90%患者服藥當日腹痛、腰酸、陰道流血好轉，B超顯示宮腔積液銳減或消失，療效顯著優(yōu)于單純西醫(yī)治療組。張莉莉等[18]以補腎活血方配合西藥治療IVF-ET后早期先兆流產，結果治療組總有效率明顯高于對照組，且未發(fā)現與藥物相關的不良反應。王晨曄等[19]益腎涼血化瘀止血中藥配合西藥治療先兆流產者，發(fā)現中西醫(yī)結合治療在改善胚胎移植后孕囊旁液性暗區(qū)、陰道流血、下腹痛、B超征象等方面優(yōu)于對照組。齊丹等[20]以黨參、黃芪、桑寄生、白芍、白術、菟絲子、黃芩、淮山藥、川續(xù)斷為基本方加減，配合西醫(yī)治療先兆流產者，結果治療組總有效率明顯高于對照組，表明補腎健脾、益氣養(yǎng)血清熱中藥可以提高臨床妊娠率。

6 應用于控制性超促排卵后卵巢過度刺激綜合征的防治

隨著輔助生殖技術的發(fā)展，醫(yī)源性卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率逐步增加，一定程度上影響IVF-ET患者的治療周期，降低妊娠率，增加患者精神、身體痛苦及經濟負擔。中醫(yī)認為，超促排卵過程中，腎精大量丟失，導致胞宮空虛，沖任二脈失養(yǎng)，氣血失調，臟腑功能失司，導致瘀血、痰飲水濕等病理產物的產生，二者相互影響，惡性循環(huán)，導致臟腑氣血的嚴重紊亂而出現腹脹、水腫等。

6.1 中藥的應用 陳萍[21]運用山藥、山茱萸、黨參、白術、茯苓、當歸、丹參、白茅根、車前草、桔梗、炙甘草聯合香丹注射液及西藥治療中重度OHSS，結果治療組OHSS痊愈率、妊娠率均高于對照組，腹腔穿刺次數及治療費用明顯低于對照組，提示中西醫(yī)結合治療OHSS療效明顯并且經濟。牛煜等[22]用補腎活血中藥替代肌注HCG促排卵，結果治療組排卵率與妊娠率與對照組相比無顯著差異，但OHSS的發(fā)生風險有明顯減少，是較為理想的替代選擇。劉彤鷗等[23]、趙芳[24]和楊玉彬等[25]分別采用五皮散、五皮飲和加味五苓散對OHSS患者進行益腎健脾兼以活血化瘀、安胎利水，使得OHSS患者癥狀明顯改善，周期妊娠率顯著提高。

6.2 針灸的應用 洪艷麗等[26]對接受常規(guī)GnRH-a長方案IVF/ICSI助孕的不孕癥患者，在使用促性腺激素日開始至移植日電針足三里、血海、關元、三陰交、子宮穴、氣海及中極，結果針刺組移植周期取消率及OHSS發(fā)生率均明顯低于對照組，且不降低IVF-ET優(yōu)胚率及妊娠率。

7 應用于助孕失敗后的再次IVF-ET前輔助治療

徐琳等[27]對20例IVF-ET失敗者，再次移植前以益母勝金丹合左歸丸加減補腎填精、疏肝扶脾，移植后以壽胎丸合泰山盤石散加減養(yǎng)胎元，結果周期移植的臨床妊娠率為55.6%，有明顯提高，給反復接受IVF-ET的患者帶來了更多成功的希望。于莎等[28]納入既往胚胎反復移植失敗3次及以上（RIF）患者，移植前用健脾補腎，養(yǎng)血活血中藥，療程30～90天，移植后給予健脾補腎，養(yǎng)血安胎中藥，結果表明中西醫(yī)結合治療有利于雙重提高胚胎數量和質量，增加RIF患者的累計妊娠率。

8 應用于提高IVF/ICSI受精率

連方等[29]在IVF-ET前以生精子方（五子衍宗丸方加味方）水煎劑口服治療男性不育癥患者，3個月為1個療程，結果表明補腎中藥可以改善精子DFI（異常精子所占的百分率），a級、（a+b）級精子活動率，改善精子DNA受損的程度，從而提高受精率、優(yōu)胚率及妊娠率。孫偉等[30]對因少弱精癥行IVF/ICSIET者加用生精散口服，連服2～3個月，結果中藥組精子活率及活力明顯提高，精子碎片指數下降，胚胎種植率及臨床妊娠率均明顯高于對照組。

9 小結

中醫(yī)藥在輔助生殖技術領域的治療作用是一種整體的調節(jié)。超促排卵、體外受精、胚胎移植、胚胎發(fā)育、胚胎著床等環(huán)節(jié)是制約IVF/ICSI-ET成功的關鍵技術。在現代輔助生殖技術中輔以中醫(yī)藥的辨證論治，在誘導排卵、提高體外受精率、增加子宮內膜容受性、防治并發(fā)癥等方面具有較為肯定的作用，從而提高臨床妊娠率，取得了較好的效果。盡管目前中醫(yī)藥在輔助生殖技術中的應用仍然存在著如：研究還不深入、中醫(yī)方劑和劑型多種多樣等不足之處，但只要在研究中找準切入點,將中醫(yī)的辨證論治與西醫(yī)輔助生殖技術相結合，揚長避短，可以充分發(fā)揮整體協調機體生殖環(huán)境的作用,具有良好的應用及發(fā)展前途。

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（收稿：2016-01-25 修回：2016-03-28）

1浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院/浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院婦產科（杭州 310003）；2浙江中醫(yī)藥大學附屬嘉興中醫(yī)院中西醫(yī)結合科（嘉興 314001）

孫丹杰，Tel：18143468972；E-mail：183233008@qq.com