方勇 肖和平

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·綜述·

潛伏性結(jié)核感染的診治進展

方勇 肖和平

目前診斷潛伏性結(jié)核感染(latent TB infection，LTBI)普遍使用的方法是結(jié)核菌素試驗(tuberculin skin test，TST)，其易受卡介苗(Bacillus Calmette-Guérin, BCG) 接種和非結(jié)核分枝桿菌(NTM)感染的影響，γ-干擾素釋放試驗(γ-interferon release assay, IGRA) 雖然克服了TST的不足，但對其結(jié)果也不能過分依賴。LTBI的治療主要針對高危人群，治療方法主要包括化學(xué)治療、免疫治療和臨床觀察。WHO推薦以下治療方案被用于LTBI 的治療：6個月的異煙肼(INH)、9個月的INH、3個月的INH加利福噴丁(Rft)、3～4個月INH加利福平(RFP)、3～4個月單用RFP。關(guān)于LTBI化學(xué)治療耐藥風(fēng)險的相關(guān)研究很少、證據(jù)有限。耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)患者接觸者建議至少進行2年嚴格的臨床觀察和密切監(jiān)測,而不是預(yù)防性治療。

結(jié)核/診斷； 結(jié)核/預(yù)防和控制； 臨床方案； 回顧性研究

潛伏性結(jié)核感染(latent TB infection，LTBI)是指機體被結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，Mtb)感染后，只對結(jié)核分枝桿菌抗原刺激產(chǎn)生持續(xù)性免疫應(yīng)答，而沒有活動性結(jié)核病臨床表現(xiàn)的一種狀態(tài)，不發(fā)生活動性結(jié)核病，但具有發(fā)展為活動性結(jié)核病的風(fēng)險[1]。目前，估計世界人口的1/3被感染了Mtb[2],其中約90%的感染者表現(xiàn)為無臨床癥狀的潛伏感染。LTBI人群一生中發(fā)展成為活動性結(jié)核病的風(fēng)險是5%～10%，且大部分發(fā)生在初次感染后的第一個5年內(nèi)[3]；若同時伴有HIV感染，這種概率則高達10%[4]。流行病學(xué)調(diào)查顯示有85%～90%新診斷的活動性肺結(jié)核由結(jié)核菌素試驗陽性的LTBI演變而來[5]。因此，讓我們不妨在關(guān)注耐藥結(jié)核病防治的同時也關(guān)注LTBI, 如何早期發(fā)現(xiàn)和治療LTBI從而減少活動性結(jié)核病的發(fā)病率，對控制結(jié)核病的流行有著重要的意義。

LTBI的診斷

一、 LTBI的診斷方法

LTBI診斷至今缺乏金標準，目前診斷LTBI普遍使用的方法仍是結(jié)核菌素試驗(tuberculin skin test，TST)，作為診斷Mtb感染的傳統(tǒng)方法，其操作簡便、成本低廉。但TST所用的結(jié)核分枝桿菌純蛋白衍化物(purified protein derivative, PPD)抗原成分復(fù)雜，易受卡介苗(Bacillus Calmette-Guérin, BCG) 接種和非結(jié)核分枝桿菌感染(NTM)的影響，導(dǎo)致其特異度較低。另外，TST對免疫功能受損的患者(如HIV 感染者、重癥疾病患者)也缺乏足夠的敏感度。

以檢測Mtb特異性抗原刺激T細胞產(chǎn)生γ-干擾素為原理的γ-干擾素釋放試驗(interferon-γ release assay, IGRA) 克服了TST的不足。有不少研究提示，lGRA在診斷Mtb感染方面比TST有更高的特異度，WHO也強烈推薦IGRA應(yīng)當(dāng)在部分資源條件許可的高收入和中高收入國家用于檢測LTBI[2]。但也有報道認為，IGRA并沒有比TST顯示出足夠的優(yōu)勢，難以科學(xué)評價TST和IGRA的診斷準確性。王立紅等[6]等回顧性分析了587例住院患者的各項檢測結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染T細胞酶聯(lián)免疫斑點試驗(T-SPOT.TB)在低風(fēng)險人群中檢測的特異度較好，而在LTBI高危人群中檢測特異度明顯降低。而胡冬梅等[7]在分析QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT)和TST在診斷醫(yī)務(wù)工作者LTBI的性能中，則發(fā)現(xiàn)兩者在診斷醫(yī)務(wù)工作者LTBI的一致性一般。而且，不同IGRA產(chǎn)品使用的抗原、檢測試劑、檢測參數(shù)和界值設(shè)定等可能存在差異，對最終檢測結(jié)果及其判讀有一定影響[8]，因此其結(jié)果可供參考，但不能過分依賴。

國際上有研究者發(fā)展了IGRA改進方法，Schepers等[9]探討了長孵育時間的IGRA對兒童潛伏Mtb感染或結(jié)核病的診斷價值，顯示加長孵育時間(6 d淋巴細胞孵育)的情況下培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)-IGRA聯(lián)合TST可發(fā)現(xiàn)96%的LTBI者。

二、活動性結(jié)核病與LTBI各項免疫學(xué)指標的比較

活動性結(jié)核病與LTBI是Mtb感染的不同階段，IGRA檢測的Mtb特異性效應(yīng)T細胞經(jīng)特異性抗原刺激后釋放的γ-干擾素(IFN-γ)，在活動性結(jié)核病與LTBI中均有釋放。IGRA都只能判斷是否感染Mtb，但無法鑒別活動性結(jié)核病與LTBI[8]。田建嶺等[10]通過T-SPOT.TB結(jié)果對Mtb特異性效應(yīng)T細胞斑點數(shù)進行比較分析，發(fā)現(xiàn)T細胞斑點數(shù)分布在兒童活動性結(jié)核病、重癥結(jié)核病、非重癥結(jié)核病和LTBI之間均有較大范圍重疊，不能用于區(qū)分兒童活動性結(jié)核病與LTBI。不過，國際上的各項研究也讓我們把目光投向一些有鑒別LTBI和活動性結(jié)核病潛力的免疫學(xué)標志物。Hur等[11]研究表明, 早期分泌性抗原靶6(ESAT-6)刺激后IFN-γ陽性結(jié)核病患者的配偶產(chǎn)生的白細胞介素(IL)-10(IL-10)、IL-17含量高于結(jié)核病患者。但是結(jié)核病患者的IFN-γ/IL-10和IFN-γ/IL-17的比值明顯高于PPD刺激后IFN-γ陽性的配偶。有體外實驗證明，重組人白介素 1受體拮抗劑(IL-1RA)在LTBI的表達量低于活動性結(jié)核患者；而IL-2在活動性結(jié)核患者中的表達低于LTBI；被TNF-α和IL-1刺激后由抗原呈遞細胞分泌出來的單核細胞化學(xué)引誘物蛋白-1(MCP-1)不在LTBI者中表達，但可在活動性結(jié)核病患者體內(nèi)表達[12]。Pollock等[13]則發(fā)現(xiàn)，活動性結(jié)核病患者CD4、CD8 T細胞分泌IFN-γ、TNF-α及IFN-γ/TNF-α的水平高于LTBI。而Ashenafi等[14]則發(fā)現(xiàn)，活動性結(jié)核病患者外周血中循環(huán)IgG+漿母細胞和自發(fā)分泌的BCG特異性IgG抗體明顯高于LTBI和對照人群，尤其在Mtb合并HIV感染且CD4 T細胞計數(shù)<200個/ml的感染者中BCG特異性IgG抗體滴度特別高。

LTBI的治療

一、LTBI高危人群

對LTBI治療的主要目的是為了防止其轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒有苑谓Y(jié)核，其治療的主要對象是LTBI高危人群，那么什么樣的人群才是LTBI的高危人群呢? WHO系統(tǒng)性回顧通過TST和IGRA來檢測Mtb感染流行的相關(guān)的276項研究，發(fā)現(xiàn)至少65%的通過TST和IGRA檢測的研究報告表明，高危人群為囚犯、無家可歸的人、老年人、來源于結(jié)核病高負擔(dān)國家的移民、接觸結(jié)核病患者的成年人和兒童及非法吸毒者，他們成為LTBI的風(fēng)險增加。而HIV感染者、接觸結(jié)核病患者的成年人和兒童、矽肺患者、醫(yī)務(wù)工作者、結(jié)核病高負擔(dān)國家的移民、囚犯、無家可歸者、接受透析治療的患者、接受抗TNF藥物治療的患者、癌癥患者、糖尿病患者等人群，以及擬行器官和骨髓移植的患者，從LTBI進展為活動性結(jié)核病的風(fēng)險增加，應(yīng)進行LTBI的檢測和治療。并指出有關(guān)硅粉塵接觸者、接受類固醇治療的患者、風(fēng)濕性疾病患者、癌癥患者進行LTBI的檢測和治療利弊評估有待進一步研究[2]。

在我國，與結(jié)核病患者接觸較為密切的基層醫(yī)務(wù)人員是我們較為關(guān)注的人群。閆岱勤等[15]對內(nèi)蒙古自治區(qū)杭錦后旗鄉(xiāng)村醫(yī)生潛伏結(jié)核感染情況進行調(diào)查，結(jié)果顯示進行了TST檢測的439名鄉(xiāng)村醫(yī)生，結(jié)核分枝桿菌感染率分別為39.9%(硬結(jié)平均直徑≥5 mm)、17.5%(硬結(jié)平均直徑≥10 mm)。張忠順等[16]利用T-SPOT．TB檢測結(jié)核病防治專業(yè)人員Mtb潛伏感染情況，結(jié)果提示工作年限≥3年的結(jié)核病防治專業(yè)人員組的陽性率明顯高于非密切接觸組，提示我國基層醫(yī)務(wù)工作者尤其是結(jié)核病防治專業(yè)人員受Mtb潛伏感染的危險性高，且與接觸時間呈正比。

二、 LTBI的化學(xué)治療

1. 化療藥物的選擇：異煙肼(INH)是目前治療潛伏性結(jié)核感染的首選藥物。美國胸科學(xué)會(ATS)在1965年首次建議將INH用于LTBI的預(yù)防性治療。大規(guī)模的臨床隨機對照試驗顯示，與安慰劑相比，INH用于LTBI治療能夠明顯降低LTBI者活動性肺結(jié)核的發(fā)病率(25%～92%，平均60%)[17]。單用利福平(RFP)治療3個月的預(yù)防效果與單用INH6個月相同[18]。4個月RFP(4R)治療方案與9個月的INH(9H)相比，治療的依從性和完成率較高，可作為9H的替代治療方案[19-20]。但RFP可以誘導(dǎo)肝微粒體酶的活性從而加速其他藥物的清除，特別是治療AIDS的蛋白酶抑制劑類的藥物，因此限制了其在HIV感染人群中的應(yīng)用。而RFP和吡嗪酰胺(PZA)聯(lián)合預(yù)防性治療的患者的死亡率為9/10 000，而INH預(yù)防性治療死亡率為0/10 000～3/10 000[21]，因此含PZA的預(yù)防性治療方案不再被考慮。

2．化療方案：WHO經(jīng)過一系列的回顧性分析得出結(jié)論，以下治療方案被推薦用于LTBI的治療：6個月INH、9個月的INH、3個月的INH加利福噴丁(Rft)、3～4個月INH加RFP、3～4個月單用RFP。這些方案之間的比較沒有顯示出哪一種方案比任何其他的優(yōu)越。從安全的角度上講，3～4個月RFP方案和3個月的Rft加INH方案具有相比于6個月和9個月INH方案具有更少的肝毒性[2]。關(guān)于INH單藥的使用療程，目前沒有關(guān)于6個月和9個月INH方案療效的直接比較的研究。在20世紀50年代和60年代進行的美國公共衛(wèi)生服務(wù)(USPHS)各項試驗，得出的結(jié)論是：INH的預(yù)防性治療最佳的保護作用需要9個月的療程，而WHO則認為兩者是等效的[22]。

3.LTBI化學(xué)治療的耐藥風(fēng)險評估：LTBI化學(xué)治療方案多以INH、RFP單藥或兩藥聯(lián)合，我們不禁會有這樣的疑慮：單藥抗結(jié)核治療雖可獲得短暫的療效，但隨之而來是耐藥菌株的出現(xiàn)，那么LTBI化學(xué)治療誘發(fā)耐藥的風(fēng)險會有多大呢? 目前有限的研究表明，抗結(jié)核藥物耐藥與INH和RFP治療LTBI沒有明顯相關(guān)性[2]。而對于HIV感染的患者，接收36個月INH和6個月INH的治療方案的患者出現(xiàn)的耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[23]。提示LTBI化學(xué)治療的耐藥風(fēng)險較低，但是目前這方面的相關(guān)研究很少、證據(jù)有限，因此仍然有待更進一步的探討。

4. 耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)患者接觸者的預(yù)防性治療：MDR-TB患者接觸者預(yù)防性治療的相關(guān)研究還很少。WHO開展的系統(tǒng)性回顧分析發(fā)現(xiàn)，僅有一項有參考價值的研究，其根據(jù)耐多藥患者耐藥情況而調(diào)整預(yù)防性治療方案，在接受預(yù)防性治療的41例MDR-TB接觸者中有2例發(fā)展成為活動性結(jié)核病，而64例未經(jīng)治療的接觸者有13例發(fā)展成為活動性結(jié)核病[24]。

由于對這類人群如何進行合理、有效和安全地預(yù)防性抗結(jié)核治療的有力證據(jù)較少，而且方案通常由1種或2種藥物組成，不足以治療活動性結(jié)核病并且有可能導(dǎo)致進一步產(chǎn)生獲得性耐藥的可能，而某些藥物(如PZA等) 缺乏可靠的藥物敏感性試驗測試會限制對方案的調(diào)整。因此, WHO的專家認為廣泛實施預(yù)防性治療可能會使一些珍貴的有效二線藥物(如左氧氟沙星、莫西沙星、乙硫異煙胺等)有淪落為Mtb對其耐藥而成為無效藥物的風(fēng)險，建議更傾向于至少進行2年嚴格的臨床觀察和密切監(jiān)測[2]。

三、LTBI的免疫治療

在化學(xué)藥物毒性較大，且誘導(dǎo)耐藥風(fēng)險尚不確定的情況下，免疫治療不失為一項安全易行的對策。國際上對LTBI的免疫治療報道較少，國內(nèi)目前采用的免疫制劑主要為母牛分枝桿菌菌苗(微卡)。馬福寶等[25]對新入學(xué)的小學(xué)生、初中生和大學(xué)生隨機分組接種母牛分枝桿菌菌苗，追蹤觀察3年,結(jié)果肺結(jié)核的發(fā)病率實驗組明顯低于對照組。 孫照平等[26]對確定為潛伏性Mtb感染人群的大學(xué)新生，隨機分為對照組、化學(xué)治療組和微卡治療組，追蹤觀察4年發(fā)現(xiàn)微卡治療組和化學(xué)治療組的結(jié)核病發(fā)病率明顯低于空白對照組，微卡治療組與化學(xué)治療組結(jié)核病發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，微卡治療組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于化學(xué)治療組。以上研究顯示，母牛分枝桿菌菌苗在安全性和預(yù)防結(jié)核病的效果方面是值得期待的。

綜上所述，我們對LTBI的認識尤其是對其發(fā)生機制的認識越來越深入,目前LTBI的診斷還是要聯(lián)合IGRA和TST，但IGRA的缺點也使得我們不能對其過分依賴。對高危人群的檢測和治療是很有必要的，WHO也有推薦方案，但其利弊有待進一步觀察。對MDR-TB患者接觸者則更傾向于進行密切觀察和監(jiān)測，而不是預(yù)防性抗結(jié)核治療。

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(本文編輯：范永德)

Progress in diagnosis and treatment of latent tuberculosis infection

FANGYong，XIAOHe-ping.

TuberculosisCenterforDiagnosisandTreatment，ShanghaiKeyLabofTuberculosis，ShanghaiPulmonaryHospital，TongjiUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200433，China

XIAOHe-ping，Email：xiaoheping_sars@163．com

Tuberculin skin test (TST) is commonly used in the diagnosis of latent TB infection (LTBI), but it is influenced by Bacillus Calmette-Guérin (BCG) vaccination and non-tuberculous mycobacterial infections (NTM).γ-interferon release assays (IGRAs) overcome the drawbacks of TST, but the results cannot be over depended. The treatment of LTBI is mainly targeted at high-risk groups, and treatment includes chemotherapy, immunotherapy and clinical observation. WHO recommends the following regimen for LTBI treatment: six months of isoniazid, nine months of isoniazid, three months of rifapentine plus isoniazid, 3-4 months of rifampin plus isoniazid, and 3-4 months of rifampicin alone. There is few studies and evidences on the risk of LTBI chemotherapy drug-resistance. The close contacts of multidrug-resistant TB (MDR-TB) patients have been recommended at least two years of clinical observation and closely monitoring for MDR-TB rather than preventive therapy.

Tuberculosis/diagnosis； Tuberculosis/prevention and control； Clinical protocols； Retrospective study

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.02.014

200433 同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核病臨床研究中心 上海市結(jié)核病(肺)重點實驗室

肖和平，Email: xiaoheping_sars@163.com

2015-08-24)