錢 同 蔣旭宏 裘昌林

裘昌林中醫(yī)治療重癥肌無力經(jīng)驗

錢 同 蔣旭宏 裘昌林

重癥肌無力；辨證論治；名醫(yī)經(jīng)驗；裘昌林

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG），是一種神經(jīng)系統(tǒng)難治性疾病，是由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病。其發(fā)病機制至今仍不完全明確，可能是多機制、多基因共同參與的復雜過程。臨床可表現(xiàn)為上眼瞼下垂，復視斜視，晨輕暮重，易疲勞、活動后加重，全身無力。甚者出現(xiàn)咀嚼無力，飲水發(fā)嗆，吞咽困難，呼吸困難，甚至危及生命。其病程短則數(shù)月，長則數(shù)年，容易反復發(fā)作，部分患者甚至需終身帶病服藥。西醫(yī)治療方法僅能部分控制癥狀，易復發(fā)并容易出現(xiàn)危象，而中醫(yī)治療有明顯的優(yōu)勢。裘昌林是第四批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師，從事神經(jīng)系統(tǒng)疑難病癥臨床研究40余年，在重癥肌無力的治療上有獨到的見解及明顯療效。裘老師認為，“虛”為該病之根本，臨證應辨證論治，防治結(jié)合，因人因時個體化治療。筆者有幸隨診，現(xiàn)就老師的用藥經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 對疾病的認識

重癥肌無力屬中醫(yī)“痿癥”范疇。根據(jù)其表現(xiàn)不同，有“瞼廢”、“視歧”、“頭傾”、“痿癥”等區(qū)別，如《素問·脈要精微論》：“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣?！卑Y狀重者在《目經(jīng)大成·卷之二》中曰：“此癥視目內(nèi)如常，自覺亦無恙，只上下左右兩瞼，日夜長閉而不能開，攀開而不能眨，理有不解。”稱為“瞼廢”；《素問·痿論》篇：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也，……陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！逼渲刑岢觥捌⑽柑撊酢钡牟∫蚝汀爸勿舄毴￡柮鳌钡闹蝿t。

2 病因病機

裘老師認為，重癥肌無力乃先天秉賦不足、后天失于濡養(yǎng),致元氣虛衰，其病位主要在脾、腎和肝三臟。而主要病機是脾胃虧虛。脾為后天之本,脾胃為“倉稟之官”，氣血生化之源，主運化水谷之精氣，以生養(yǎng)肌肉，濡養(yǎng)四肢，脾胃虛弱，運化失司，則氣血生化乏源，肢體肌肉筋脈失養(yǎng),宗筋弛縱；脾病日久傷及腎陽，腎為先天之本，腎陽虧虛，無以溫煦脾陽，故出現(xiàn)形寒肢冷，四肢萎軟無力，大便不實。肝主藏血，主筋，開竅于目。肝腎不足，則復視或者視物模糊。肺為“嬌藏”，主一身之氣，脾虛則母病及子，肺氣虧虛，呼吸功能異常，嚴重者肺、腎同虛，腎不納氣則會出現(xiàn)氣短或呼吸困難等重癥肌無力危象。

3 辨證論治

《靈樞·本神》：“脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用?！睂τ谥匕Y肌無力的辨治，裘老師緊抓“脾胃氣虛”病機，重視四診合參，辨證論治。辨證過程中強調(diào)個體差異，并對合并病如甲亢、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、白癜風等不同免疫性疾病及孕婦和圍絕經(jīng)期綜合征等的不同臨床表現(xiàn)區(qū)別對待，個體化治療。注重未病先防、防治結(jié)合，以脾胃虛弱為中心，扶正補虛和未病先防為基本點，強調(diào)調(diào)補脾腎、固本培元。根據(jù)不同臨床表現(xiàn)及多年臨證經(jīng)驗將該病分為以下五型：

3.1 脾氣虧虛證 該型重癥肌無力病情相對較輕。脾為后天之本，氣血津液生化之源，脾主運化升清，若脾氣虧虛，健運失司，清陽不升，則四肢不得清陽充實而萎廢無力。癥見面色少華，精神不振，眼瞼下垂或復視，四肢倦怠無力，朝輕暮重，言語聲低，胸悶氣短，少氣懶言，舌嫩苔厚，脈虛。若調(diào)治不當脾虛加重，可見面色萎黃，大便溏薄，眼瞼下垂并復視，舌淡苔白，脈緩軟無力。

3.2 氣陰兩虛證 該型重癥肌無力多見于治療日久或應用激素治療后。氣能生津，氣能攝津，津能載氣。且激素又為陽藥，能升能行，久用亦耗損陰津，故氣陰耗損，生化乏源，致氣虛和陰虛并現(xiàn)。癥見面色蒼白，食欲不振，口干咽燥，眼瞼下垂，或復視，目澀無淚，四肢活動少力，動則易累，大便干燥，舌質(zhì)偏紅、苔少，邊有齒印，脈細弱。

3.3 脾腎陽虛證 該型為重癥肌無力治療過程中的難治期，在長期應用大劑量激素后，出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退，治療周期較長，癥狀易反復。其乃稟賦不足，腎陽素虛，或勞倦傷腎，命門火衰，兼之脾虛日久，脾陽不振，不能溫煦，則不能運化水谷精微，肌肉筋脈失其濡養(yǎng)而無力，表現(xiàn)出火不暖土之象。癥見面色蒼白，形寒肢冷，動則喘促，吞咽困難，食少便溏，黑睛轉(zhuǎn)動不靈活，舌淡胖，苔白滑，脈沉細。

3.4 肝腎不足證 見于重癥肌無力重癥期，多出現(xiàn)在胸腺瘤術(shù)后。肝藏血，主筋，腎藏精，主骨；血能生精，精能化血，精血充盛，則筋骨堅強，活動正常。然則稟賦不足，運化失司，氣血生化乏源日久，精虧血虛，肝腎不足，不能榮養(yǎng)筋骨肌肉。癥見面色無華，肢軟無力，腰膝酸軟，目干而澀，飲水反嗆，大便不暢，眼瞼下垂，復視，眼睛固定不移，舌質(zhì)紅、苔薄或少苔，脈細弱。

3.5 大氣下陷證 見于重癥肌無力危象。大氣者，以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也，司呼吸之樞，若大氣一衰，則出入費，升降息，神機化滅，氣立孤危?？梢娀颊卟∏榧斌E加重，出現(xiàn)氣短不足以息，或努力呼吸，又似乎喘，危在頃刻。表現(xiàn)為全身無力、胸悶氣急呼吸困難，乃至氣喘難續(xù)或氣息將停汗出如珠，舌質(zhì)淡或淡暗，脈沉細軟弱無力。

4 處方用藥特點

在重癥肌無力治療中，裘老師以脾虛為切入點，根據(jù)其病程遷移，療程長的特點，急則治其標，緩則治其本，標本兼治，固本培元。宗《素問·至真要大論》中“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”的大意，治療以補中益氣湯方為基礎方，由炙黃芪、炒當歸、炒白術(shù)、黨參、陳皮、炙甘草、升麻、柴胡組成。補中益氣湯是李東垣《脾胃論》著名方劑，具有補中益氣，升陽舉陷功效，裘老師常重用炙黃芪、黨參、炒白術(shù)，尤其黃芪劑量一般成人臨床用至80g，7歲及以下小兒常規(guī)用30～60g，再配以黨參30g，炒白術(shù)15g，重在益氣健脾。

4.1 脾氣虧虛 治擬健脾益氣升陽為法，藥用益氣固元方（自擬經(jīng)驗方）：炙黃芪40～80g，炒當歸12g，炒白術(shù)、山藥各15g，潞黨參30g，陳皮、炙甘草、升麻、柴胡各6g，防風9g，仙靈脾30g，制黃精15g。方中以補中益氣湯為主，加防風輕揚升散，固表健脾，升發(fā)中陽，取“玉屏風散”之意；仙靈脾甘溫益精，補腎強筋；制黃精滋腎潤肺，補脾益氣。諸藥合參，共奏益氣固元之功。對于脾胃虛弱、納差便溏者，去黃精，加用炒米仁15g，炒二芽各12g，六神曲、炒扁豆各12g等化濕開胃，健運中州。舌苔厚膩的痰濕重者，可重用炒米仁30g，炒扁豆15g，干姜6g，制半夏、藿香、佩蘭各9g等以起到健脾化濕和胃之效果。

4.2 氣陰兩虛 多在長期應用腎上腺皮質(zhì)激素后，患者除有脾氣虛外，多傷及陰津，甚者出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱之癥，治擬健脾益氣，養(yǎng)陰清熱為法，選藥以益氣養(yǎng)陰為宜，用藥以益氣固元方合生脈散加減，在益氣固元湯基礎上選用生地黃15g，生曬參9g，麥冬12g，五味子6g等益氣養(yǎng)陰之品，陰虛內(nèi)熱甚則選用丹皮10g，地骨皮、知母、黃柏各12g等滋陰清熱類藥物。氣陰兩虛型亦見于重癥肌無力合并圍絕經(jīng)期綜合征患者，臨床往往既要益氣健脾又要養(yǎng)陰清熱，病情纏綿復雜，治療棘手。然裘老師善于病癥合參，平調(diào)陰陽，常選用生地黃15g，萸肉12g，龜板15g，地骨皮12g等養(yǎng)陰清熱。在應用大量補陰藥的同時加用仙靈脾、巴戟天等一兩味補陽藥，以達到陽中求陰的目的。通過中藥益氣滋陰，減少長期服用激素所致陰虛陽亢不良反應，達到陰陽平衡，有益于該病的平穩(wěn)好轉(zhuǎn)。

4.3 脾腎陽虛 以脾虛及腎，脾腎兩虛為主，因陽虛必生陰寒，兩臟又皆與水液代謝相關(guān)，故在健脾益氣升陽的治療基礎上再溫脾補腎，選方以益氣固元合附子理中丸加減，方中用淡附子6～9g，干姜、肉桂（后下）各6g，淫羊藿30g，巴戟天12g，蓮子肉、芡實各15g，意在于溫補脾腎，大補下焦元陽，使火旺土強，則能制水而不復妄行，益火之源，以消陰翳也。若脾腎陽虛日久泄瀉不止者，再合四神丸以暖腎固腸止瀉。

4.4 肝腎不足 以氣血失調(diào)，血虛精虧為主，治擬滋腎養(yǎng)肝，益氣補血。在益氣固元方基礎上加用熟地黃15g，萸肉、女貞子、旱蓮草、枸杞子、鹿角霜各12g，紫河車粉6g等補肝腎、益精血之藥，使用此類藥物時應先注重顧扶脾胃，謹防虛不受補、滋膩礙胃之象，導致病情纏綿，常用炒扁豆、藿佩蘭、砂仁等醒脾和胃之藥；而對于黑睛轉(zhuǎn)動不靈活，裘老師認為根據(jù)眼科五輪學說黑睛在臟屬肝，肝主風，故稱風輪，肝血不足，血虛而風自生，且久虛必瘀之理，裘老師選用蟲類藥來活血祛風通絡，多選用蟬衣、全蝎、僵蠶、地龍等治療，收到良好的臨床療效。

4.5 大氣下陷 以宗氣下陷，氣血俱虛為主，即重癥肌無力危象，出現(xiàn)呼吸吞咽無力，呼吸衰竭甚至危及生命者，應以西醫(yī)綜合極速化治療為主，包括予大量激素沖擊、丙種球蛋白、溴化吡啶斯的明、呼吸機支持或血漿置換術(shù)、營養(yǎng)支持及護理等，可再輔以中藥參附湯或參附湯合生脈散加減鼻飼救治。

在臨床治療重癥肌無力過程中，裘老師認為不應太拘泥于一證一方，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，臨癥常提及“平衡”兩字，調(diào)方用藥隨癥加減。裘老師通過40余年臨床實踐，應用馬錢子治療重癥肌無力已取得較為滿意的療效。由于存在個體差異，而馬錢子的中毒劑量與起效劑量非常接近，藥物使用劑量應由小到大，逐漸增加，可有效降低患者毒副反應。馬錢子有效成分為士的寧，一次服用士的寧的劑量應該控制在6mg左右，本院自制的炙馬錢子膠囊每粒0.2g，其中含士的寧1.5%左右。成人口服初始劑量每次1粒，1天3次，以后酌情增加，常規(guī)劑量每日6～8粒，分3～4次服用，兩次服藥間隔4h及以上，若出現(xiàn)肌肉跳動，則說明藥量達到有效使用量，可維持劑量。

5 驗案舉隅

患者謝某某，女，35歲，因“乏力伴言語不利進行性加重6個月余”就診?；颊?個月余前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力，勞累后加重，休息可緩解，未予重視，之后出現(xiàn)言語嘶啞，時有口齒不清，勞累后眼瞼時有下垂，在當?shù)蒯t(yī)院眼科、五官科就診，查眼底、角膜、視力正常，咽喉鏡等檢查正常，平時觀察隨診。2個月后癥狀未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)走路困難，并呈進行性加重，不能連續(xù)講話，言語不清。就診時見全身乏力，需坐輪椅代步，抬頭舉肩困難，呼吸乏力，眼瞼下垂，手足發(fā)冷，納差，大便溏薄。輔助檢查：胸腺CT：胸腺瘤可能。查體：面色無華，講話斷續(xù)，言語不清，全身乏力，抬頭舉肩困難，眼瞼下垂（2，10點），眼肌疲勞試驗（+），眼動活動正常，舌淡苔白，脈沉細。西醫(yī)診斷：重癥肌無力IIb型，胸腺瘤。中醫(yī)診斷：痿證，瞼廢。脈證合參：患者全身乏力起病，因失治誤治，癥狀加重進展，脾主肌肉，眼瞼屬脾經(jīng)，脾主升清，脾氣不足，清氣不升，故疲勞乏力，脾虛日久，后天乏源，不能滋養(yǎng)先天，影響先天精氣，腎氣不能充溢，脾腎陽虛，故全身乏力，面色少華，手足發(fā)冷，活動不利。腎虛不納氣，致呼吸淺表、困難。而脾虛陽微，不能溫養(yǎng)則腹瀉，手足不溫，舌淡苔白，脈沉。故診為脾腎陽虛證。治予益氣溫陽、補益脾腎，擬方：炙黃芪80g，炒當歸12g，潞黨參30g，生曬參12g，陳皮6g，炒白術(shù)15g，淮山藥15g，淡附子、干姜、炙甘草各6g，炒米仁15g，防風9g，仙靈脾30g，紫河車粉6g（吞），升麻6g，柴胡6g。7劑。水煎服，1天1劑，分2次服用。配合服用溴化吡斯的明1天3次，每次1片。囑其家屬注意患者調(diào)護，避免感冒和勞累，如有呼吸困難等癥狀隨時聯(lián)系。二診：患者神疲乏力明顯改善，說話吐字清楚，聲音偏低，兩句間需停頓數(shù)秒，呼吸較前有力，仍坐輪椅，眼瞼下垂時左時右，疲勞試驗（+），胃納好轉(zhuǎn)，大便偏溏，夜寐欠佳，診其舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細弱。前方加黃連6g，肉桂2g，炒扁豆15g。選用交泰丸交通心腎，炒扁豆健脾化濕止瀉。繼服14劑，水煎服，1 天1劑，分2次服用。患者藥后自行轉(zhuǎn)方14劑再診。三診：患者睡眠好轉(zhuǎn)，呼吸平穩(wěn)，精神尚可，輪椅推入，能攙扶下站立，眼瞼未見下垂，疲勞試驗（+）。胃納可，大便偏稀。診其舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細。前方去黃連、肉桂，加芡實12g，佩蘭10g。芡實補脾之瀉，助氣固腎，佩蘭和中化濕。之后多次復診，調(diào)養(yǎng)至今，患者癥狀穩(wěn)定，無眼瞼下垂發(fā)生，囑其注意避風寒，免過勞，適當增加營養(yǎng)，預防復發(fā)，擇期予胸腺瘤手術(shù)。

按：裘老師認為，重癥肌無力疾病以“虛”證居多，患者多先天稟賦不足，身體羸弱。研究表明胸腺瘤發(fā)病后前3年極易發(fā)生危象，理應盡早予手術(shù)治療，但胸腺瘤手術(shù)亦是危象誘因，故在行胸腺瘤手術(shù)前后應將患者調(diào)整到最佳狀態(tài)。裘老師通過中西醫(yī)結(jié)合的辦法，西藥治“標”，中藥調(diào)補“標本兼治”，待患者穩(wěn)定病情后再酌情手術(shù)治療。裘老師指出此患者全身乏力，因治療不當，諸多癥狀快速進展，已由脾氣虧虛證快速進入脾腎陽虛證，脾虛及腎，先后天俱損，陽氣無以維繼，脾失運化升清，腎不納氣行水，陰寒內(nèi)生，癥見四肢無力，形寒怕冷，手足不溫，少氣懶言，氣息虛弱，更衣下寒，舌脈俱虛，故治療以益氣固元湯為主，補氣固表、升陽健脾，再合附子理中丸溫腎健脾。方中重用黃芪作為君藥，取其既可補中益氣，升陽舉陷，又能補肺實衛(wèi)、固表止汗；生曬參“補五臟，安精神”為補氣要藥；黨參甘溫入脾，補氣健脾；白術(shù)專補脾胃；升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行；加防風取“玉屏風散”之意，黃芪得防風，固表而不致留邪，防風得黃芪，祛邪而不傷正，有補中寓疏，散中寓補之意；輔以仙靈脾、制黃精補益精血，溫補脾腎；紫河車粉以血肉有情之品填補精血；附子、干姜大辛大熱，溫中散寒；炙甘草甘溫助脾，調(diào)和諸藥。全方合用，可使寒氣去，陽氣復，脾胃健運，精血化生，元氣內(nèi)充，氣虛得補，氣陷得舉，清陽得升，共奏溫中健脾、補益脾腎之功。裘老師強調(diào)該病用藥時間長，因人因時因藥等多種原因，病情易反復，治療需要持之以恒，尤其重視顧護肺表，蓋肺為嬌臟，屬“華蓋”，五行為“金”，脾之“子臟”，與大腸相表里，主宣降，易受外邪侵襲，一旦受感，脾臟本虛，子病及母，加重病情，癥見眼瞼下垂、四肢乏力、腹瀉便溏，影響重癥肌無力治療的整體效果，延長治療時間，患者易失去信心。為此需要患者有良好的依從性。充分耐心的醫(yī)患溝通，亦有助于該病治療。

總之，對于重癥肌無力的治療，裘老師根據(jù)西醫(yī)與中醫(yī)治療上的特點，采用中西醫(yī)結(jié)合，早期西醫(yī)西藥配合控制癥狀，中醫(yī)中藥減輕西藥毒副反應改善癥狀，最終減、停西藥，單用中藥治病調(diào)理，固本培元，不斷改善患者癥狀，最終達到治愈目的。

（收稿：2015-11-03 修回：2016-02-25）

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No.2014ZA048）

浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院急診科（錢同、蔣旭宏）、神經(jīng)內(nèi)科（裘昌林）（杭州 310006）

蔣旭宏，Tel：13588704086；E-mail：anhong2225@163.com