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(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

·文獻(xiàn)綜述·

LifePort保存供腎對(duì)心臟死亡器官捐獻(xiàn)腎移植術(shù)的研究現(xiàn)狀

劉佳，李建軍*

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

心臟死亡器官捐獻(xiàn)(DCD)供腎的質(zhì)量對(duì)腎臟移植術(shù)后受者的生存質(zhì)量、存活率及移植腎的功能恢復(fù)有著重大影響。然而，不同的供腎保存方法對(duì)維持供腎的活性有不一樣的效果。目前DCD供腎的保存方法有傳統(tǒng)靜態(tài)低溫保存和以LifePort為代表的腎轉(zhuǎn)運(yùn)器機(jī)械灌注低溫保存兩種，前者簡(jiǎn)單方便、價(jià)格便宜、使用安全，但是腎臟移植術(shù)后腎功能延遲恢復(fù)(DGF)發(fā)生率相對(duì)較高，而后者能有效彌補(bǔ)其相對(duì)不足，本文主要就LifePort保存DCD供腎對(duì)腎臟移植術(shù)的利弊進(jìn)行綜述。

LifePort； DCD； 腎移植術(shù)

腎臟移植技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，使得腎臟移植成為治療終末期腎功能衰竭的最有效治療手段。但是，目前我國(guó)器官來(lái)源短缺十分嚴(yán)重，且我國(guó)已停止使用死囚器官作為移植供體來(lái)源，而親屬活體捐贈(zèng)有違醫(yī)學(xué)不傷害倫理原則，這意味著今后公民逝世后自愿捐贈(zèng)(donation after circulation death,DCD)供腎將成為腎臟移植供體的主要渠道。因此提高DCD供腎質(zhì)量，增加DCD供腎有效使用率顯得尤為重要。大量文獻(xiàn)證實(shí)，不同的供腎保存方法對(duì)維持供腎的活性來(lái)說(shuō)十分重要[1-3]。目前供腎的保存方法主要有傳統(tǒng)靜態(tài)低溫保存和以LifePort為代表的腎轉(zhuǎn)運(yùn)器機(jī)械灌注低溫保存兩種。前者具有簡(jiǎn)單方便、價(jià)格便宜、使用安全等優(yōu)點(diǎn)，目前依舊是國(guó)內(nèi)供腎保存的主要方法，但在保存過(guò)程中，供腎仍然會(huì)發(fā)生缺血再灌注損傷[4](Ischemia reperfusion injury，IRI)，使腎移植術(shù)后移植腎功能延遲恢復(fù)(delayed graft function，DGF)發(fā)生率明顯增加[5]。除此之外，其還可作為一種非免疫因素通過(guò)影響免疫機(jī)制促進(jìn)急性排斥反應(yīng)(acute rejection，AR)的發(fā)生[6-7]。因此在腎移植早期尋求改善移植腎IRI的措施尤為重要。

LifePort是目前使用最廣泛的機(jī)器灌注儀器，大量實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，LifePort能降低DCD供腎DGF的發(fā)生率，提高受者及移植腎的成活率。此外，它還具有便于攜帶、易于操作、完全自動(dòng)化的特點(diǎn)，在腎移植中可以發(fā)揮重要的作用?，F(xiàn)就LifePort保存供腎對(duì)DCD腎移植術(shù)的利弊進(jìn)行綜述。

1 Lifeport保存供腎對(duì)心臟死亡器官捐獻(xiàn)腎移植術(shù)的優(yōu)勢(shì)

1．1 LifePort灌注能明顯改善供腎缺血再灌注損傷(Ischemia reperfusion injury,IRI) 供腎在從切取到移植的過(guò)程中，缺血及再灌注損傷是不可避免的。而目前IRI仍然是影響移植物短期及長(zhǎng)期存活的主要障礙[8-9]。組織在缺血過(guò)程中能量耗竭，酸中毒，再灌注時(shí)產(chǎn)生大量有害酶、炎性因子以及氧自由基，這些可能會(huì)導(dǎo)致臟器功能障礙，從而使移植腎DGF發(fā)生率增加，甚至無(wú)功能。LifePort主要是通過(guò)機(jī)械連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)將外界有效低溫灌注液灌注到供腎中，一方面為腎臟提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并將腎臟低溫保存時(shí)所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)運(yùn)出去[10]；另一方面連續(xù)不斷的灌注，可清除腎臟殘余微血栓、疏通腎臟微血管。它在一定程度上維持及修復(fù)供腎的功能，改善了供腎的質(zhì)量，進(jìn)而使移植腎DGF發(fā)生率顯著降低，即便部分通過(guò)LifePort灌注的供腎移植后發(fā)生DGF，但其持續(xù)時(shí)間也較液態(tài)冷保存組者短[11]。

薛武軍等[11]回顧性分析了2011年12月～2013年4月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院60例DCD和112例供腎移植的資料，結(jié)果顯示共有14例受者術(shù)后發(fā)生DGF，發(fā)生率為12.5%，其中普通冷保存組移植腎DGF發(fā)生率為23.1%(6/26)，而LifePort組移植腎DGF發(fā)生率9.3%(8/86)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Schold等[12]也做了相類似的研究，其分析研究表明，機(jī)器灌注保存法保存的供腎移植后DGF的發(fā)生率為19.6%，而液體低溫保存法保存的供腎移植后DGF的發(fā)生率為27.6%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn)機(jī)械灌注能顯著降低DGF發(fā)生率。

1．2 LifePort灌注能評(píng)估術(shù)前供腎功能移植前對(duì)供腎質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估是腎移植過(guò)程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，由于DCD供者所患基礎(chǔ)疾病、腦死亡相關(guān)性器官損傷以及心臟停跳后的熱缺血損傷等多重因素影響，使得術(shù)前器官質(zhì)量的評(píng)估比較困難。LifePort灌注供腎則可通過(guò)相關(guān)參數(shù)協(xié)助評(píng)估供腎質(zhì)量。袁小鵬等[13]通過(guò)使用LifePort灌注保存20例無(wú)心跳供體一側(cè)腎臟進(jìn)行對(duì)照性分析研究，得出結(jié)論：機(jī)械灌注阻力系數(shù)每分鐘<0.4 mmHg/mL時(shí)，供腎質(zhì)量及安全性較好；部分阻力系數(shù)每分鐘>0.5 mmHg/mL的供腎依舊可用于移植，但是需對(duì)供腎進(jìn)行病檢分析，依據(jù)結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。國(guó)外Guarrera等[14]諸多學(xué)者也有相關(guān)研究，得出類似結(jié)論。通過(guò)機(jī)械灌注儀器相關(guān)參數(shù)對(duì)供腎功能進(jìn)行評(píng)估不同于穿刺活檢，它是一種無(wú)創(chuàng)性操作，可常規(guī)操作，利用價(jià)值高。但是考慮到腎臟大小不一樣，其血管粗細(xì)也不一樣，固然其灌注阻力也不一樣。因?yàn)樽枇κ怯闷骄嘧毫Τ怨嘧⒘髁?，從理論上講，腎臟質(zhì)量越大，血管床流量越大，其阻力應(yīng)該越小，如果腎臟質(zhì)量<100 g，其阻力往往較高，可能與腎動(dòng)脈管徑小有關(guān)[13]。所以不能單純憑借灌注參數(shù)來(lái)評(píng)估供腎質(zhì)量，需結(jié)合臨床實(shí)際情況如熱缺血時(shí)間、終末肌酐等進(jìn)行合理評(píng)估，以免造成供腎錯(cuò)誤丟棄。

1.3 LifePort灌注能擴(kuò)大供腎來(lái)源及其利用率我國(guó)每年因終末期腎功能衰竭而需要進(jìn)行腎臟移植的病人在30萬(wàn)左右，但是腎臟移植手術(shù)每年僅能完成一萬(wàn)例左右[15]。器官供需差距嚴(yán)重不平衡，且還在逐年增大。此種情形下，擴(kuò)大供者器官來(lái)源及其利用率是我國(guó)目前移植事業(yè)面臨的首要問(wèn)題[16]。眾所周知，根據(jù)目前中國(guó)國(guó)情，在同等公民器官捐獻(xiàn)比率的前提下，擴(kuò)大供腎來(lái)源，無(wú)非就是將納入供腎的標(biāo)準(zhǔn)降低，盡可能的利用邊緣腎臟。然而，供者年齡不理想、供者腎臟或機(jī)體本身存在良性疾患等一系列影響供腎質(zhì)量的因素，使得邊緣供腎在移植后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率大大增高，因此，這令我國(guó)大多數(shù)移植中心不敢輕易把邊緣供腎用于腎移植。為了充分利用這類潛在的供體資源，必須盡量減少供腎缺血后產(chǎn)生的缺血性及再灌注損傷。單純冷藏保存時(shí)常常將使供腎發(fā)生上述繼發(fā)性的損傷而不能使用；LifePort灌注保存不僅能夠提供維持供腎細(xì)胞代謝的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)而減少缺血再灌注損傷，還能夠在保存期間對(duì)供腎質(zhì)量進(jìn)行客觀評(píng)估，為邊緣供腎應(yīng)用于移植提供理論依據(jù)及保障。

Burdick等[17]回顧性總結(jié)分析美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)院60 827例應(yīng)用邊緣供腎行腎移植術(shù)的臨床資料，結(jié)果表明冷保存組術(shù)后需要透析的比例比機(jī)械灌注組高2.33倍，兩者之間差距具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。項(xiàng)和立等[18]分析研究18例邊緣供腎行腎移植術(shù)的臨床資料，其中未使用LifePort灌注保存的6個(gè)供腎移植后均發(fā)生DGF，發(fā)生率100%；使用LifePort灌注保存的12個(gè)供腎移植后僅4例發(fā)生DGF，發(fā)生率33.3%，兩者之間差距具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn)，通過(guò)LifePort灌注保存供腎，可以提高邊緣供腎的利用率。

1.4 LifePort灌注的其他優(yōu)勢(shì)LifePort灌注可以延長(zhǎng)供腎保存時(shí)間已是不爭(zhēng)的事實(shí)。國(guó)外有報(bào)道證實(shí)利用LifePort灌注保存供腎的保存時(shí)間由原來(lái)的最長(zhǎng)保存24 h延長(zhǎng)至41 h[19-20]。通過(guò)延長(zhǎng)供腎保存時(shí)間，可使DCD器官捐獻(xiàn)由原來(lái)的急診手術(shù)，變?yōu)橄奁谑中g(shù)乃至擇期手術(shù)，因此，手術(shù)醫(yī)生將有足夠的時(shí)間來(lái)挑選更適合的受者并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以保證受者術(shù)后預(yù)后。此外，LifePort灌注儀具有兩個(gè)操作臺(tái)[21]，其中一個(gè)操作臺(tái)在灌注過(guò)程中，可以根據(jù)內(nèi)臟及灌注情況(如內(nèi)臟水腫、灌注系數(shù)高等)向灌注液中適當(dāng)加入新鮮冰凍血漿、白蛋白、前列地爾、維拉帕米等，以改善內(nèi)臟微循環(huán)，防止灌注后急性腎小管壞死(acute tubual necrosis，ATN)等并發(fā)癥的發(fā)生；另一個(gè)操作臺(tái)在灌注過(guò)程中，可提取灌注完供腎后的溶液樣本進(jìn)行生化檢查和其他的檢測(cè)，如針對(duì)潛在感染風(fēng)險(xiǎn)的供者，對(duì)灌注液進(jìn)行培養(yǎng)+藥敏等，然后根據(jù)結(jié)果對(duì)受者進(jìn)行靶向抗感染治療。

2 Lifeport保存供腎對(duì)心臟死亡器官捐獻(xiàn)腎移植術(shù)的缺點(diǎn)

2.1 LifePort灌注對(duì)供腎血管的要求及損傷運(yùn)用LifePort灌注時(shí)需額外的手術(shù)操作將供腎血管連接到灌注儀上，因此，供腎血管橫切面不能太小，需保證供體主動(dòng)脈橫切面面積≥2 cm，即在供者選擇方面，要求供者年紀(jì)需≥12歲，因?yàn)槟挲g小的供者，其主動(dòng)脈橫切面小，手術(shù)連接時(shí)，無(wú)法封閉密封套管，且在線扎固定血管時(shí)會(huì)廢除一部分腎主動(dòng)脈，這樣將會(huì)增大手術(shù)難度，并易造成術(shù)后腎主動(dòng)脈狹窄[22]。此外，在灌注過(guò)程中，隨著灌注的進(jìn)行，血管阻力會(huì)逐步下降，灌注流速隨之增加，此時(shí)，應(yīng)該適時(shí)調(diào)整灌注壓力，將灌注壓控制在20～60 mmHg之間，以免過(guò)高的壓力對(duì)腎血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷[23]，而增加DGF等并發(fā)癥的發(fā)生率。Doorschodt等[24]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)供腎在低溫脈沖狀態(tài)下保存時(shí)，平均壓力為25 mmHg的保存效果較平均壓力為30 mmHg者好。

2.2 LifePort灌注保存供腎費(fèi)用昂貴單一就供腎保存方面來(lái)講，因LifePort設(shè)備昂貴，操作相對(duì)繁瑣，運(yùn)輸過(guò)程要求相對(duì)較高，故其保存供腎所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用較高。但結(jié)合國(guó)內(nèi)外對(duì)LifePort灌注儀效果的相關(guān)研究綜合來(lái)講，因LifePort能降低供腎DGF發(fā)生率[12]及受者術(shù)后透析比例[17]，縮短平均住院時(shí)間[22]，故使受者住院期間因早期透析及延長(zhǎng)住院時(shí)間，尤其是延長(zhǎng)入住ICU監(jiān)護(hù)病房時(shí)間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用降低，這一優(yōu)勢(shì)在邊緣供腎移植中尤為突出。Groen等[25]指出靜態(tài)低溫保存的平均醫(yī)療費(fèi)用為11 294美元，而LifePort灌注保存的平均醫(yī)療費(fèi)用為8 868美元。均主要由術(shù)后透析費(fèi)用(7 581美元vs 4 390美元)及住院費(fèi)用(3 174美元vs 2 892美元)組成。所以LifePort灌注保存供腎所產(chǎn)生的高額費(fèi)用將在病人總的住院費(fèi)用里得到抵消。

3 展 望

同種異體腎移植術(shù)是目前治療終末腎功能衰竭的最好方法，隨著外科技術(shù)的不斷成熟及術(shù)后免疫抗排斥藥物的使用，腎移植臨床工作不斷發(fā)展，然而供腎的保存成了整個(gè)移植過(guò)程中一個(gè)關(guān)鍵而脆弱的環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的靜態(tài)低溫保存作為供腎常規(guī)的保存技術(shù)受到了越來(lái)越多研究者的詬病，LifePort保存供腎具有潛在的好處，但由于目前臨床樣本較少，相關(guān)研究不多，其具體效果目前尚未達(dá)成共識(shí)，應(yīng)用也尚未得到普遍推廣。單就目前相關(guān)研究趨勢(shì)來(lái)講，LifePort灌注保存供腎的效價(jià)比是相當(dāng)高的，前景是十分可觀的，將來(lái)極有可能會(huì)取代傳統(tǒng)的靜態(tài)低溫保存法，成為普遍應(yīng)用的供腎保存方法。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.02.029

2015-07-30；

2016-1-18

*通訊作者，E-mail：lijianjun9962@aliyun.com.

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蔣湘蓮)