李建萍　周璇　陳翠

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·綜述與講座·

重癥急性胰腺炎并發(fā)胃腸功能障礙的治療與護理進展

李建萍周璇陳翠

重癥急性胰腺炎(SAP)發(fā)病急，進展兇險，可引起一個或多個器官功能障礙，病死率高[1]。胃腸功能障礙是SAP最常見的并發(fā)癥，包括胃腸動力障礙及胃腸黏膜屏障功能損害。研究表明[2]胃腸動力障礙早期表現(xiàn)為胃排空減慢、十二指腸運動遲緩和麻痹性腸梗阻等。胃腸功能障礙治療的效果直接影響SAP的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。Wilmore等[3]提出“腸道是外科應激的中心器官”觀點，認為胃腸功能障礙是MODS的始發(fā)因素，早期干預可提高SAP的預后[4]。本文就SAP并發(fā)胃腸功能障礙的發(fā)病機制、治療與護理研究進展綜述如下。

一、SAP并發(fā)胃腸功能障礙的機制

1．炎性因子：各種細胞因子相互間產(chǎn)生級聯(lián)反應，導致腸黏膜及細胞外基質(zhì)破壞，平滑肌功能紊亂和腸肌叢神經(jīng)元損傷。大量文獻報道[5-7]胃腸運動功能障礙與炎性細胞因子IL-1、IL-6及TNF-α密切相關。SAP時炎性因子釋放，產(chǎn)生毒性脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等，造成平滑肌細胞的結(jié)構(gòu)和功能破壞[8]。

2．胃腸激素紊亂：胃腸激素是胃腸動力的主要調(diào)節(jié)因素，是由胃腸道黏膜上散在分布的內(nèi)分泌細胞分泌的高效能生物活性物質(zhì)。Wang等[9]報道，SAP患者胃腸功能障礙可能是胃腸激素變化的綜合效應導致的全結(jié)腸轉(zhuǎn)運減慢，最終發(fā)生胃腸動力紊亂。與胃腸功能障礙有關的激素包括胃動素(motilin，MTL)、膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK)、血管活性腸肽(vasoactiveintestinalpeptide，VIP)、P物質(zhì)(substanceP，SP)、內(nèi)皮素(endothelin，ET)等[10]。

3．胰腺炎相關性腹水：Gutierrez等[11]研究發(fā)現(xiàn)SAP患者常有胰液外溢至腹腔。胰酶及其作用于組織細胞后釋放導致入血的毒性產(chǎn)物使血管通透性增加，引起液體滲漏到組織間隙，血漿成分進入腹腔從而產(chǎn)生大量的炎性腹水。劉殿剛等[12]的實驗證實腹水中含有大量消化酶、血管活性物質(zhì)、壞死組織及其崩解產(chǎn)物，這些產(chǎn)物可引起胃腸動力抑制和胃腸電節(jié)律紊亂。

4．一氧化氮：一氧化氮作為一種抑制性胃腸道非腎上腺非膽堿能神經(jīng)元傳遞介質(zhì)，在胃排空的腸壁機械感受器和化學感受器的反饋調(diào)節(jié)中起著重要作用。劉穎等[13]研究認為過量的一氧化氮可耗竭神經(jīng)元細胞的能量儲備，造成肌間神經(jīng)、黏膜下神經(jīng)元損傷，進而導致胃腸動力異常。

5．腸道細菌：SAP伴胃腸動力障礙時腸道內(nèi)細菌和毒素排泄障礙，腸道內(nèi)致病菌過度生長繁殖，造成菌群失調(diào)，加重胃腸道障礙功能損害，同時增強腸黏膜通透性。Sharma等[14]研究表明SAP早期腸道屏障破壞導致腸道細菌易位和內(nèi)毒素經(jīng)腸壁吸收增多。內(nèi)毒素能激活單核巨噬細胞、肥大細胞、中性粒細胞等，引起炎癥因子的釋放，形成腸源性內(nèi)毒血癥。

6．缺血再灌注損傷：缺血時黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤大量累積于腸道組織。再灌注時在黃嘌呤氧化酶的作用下，大幅增加的氧分子與次黃嘌呤反應產(chǎn)生大量氧自由基，導致細胞膜過氧化反應，從而損傷細胞的結(jié)構(gòu)與功能[15]。這些變化將增加毛細血管的通透性，對腸黏膜造成損傷。

7．Cajal間質(zhì)細胞損傷：Cajal間質(zhì)細胞主要分布于消化道自主神經(jīng)末梢和平滑肌細胞之間。胃腸道的慢波由Cajal間質(zhì)細胞起搏，并對胃腸道的蠕動起重要的調(diào)控作用。Zhou等[16]實驗證明，急性壞死性胰腺炎大鼠并發(fā)腸梗阻時可發(fā)現(xiàn)Cajal間質(zhì)細胞損傷。

二、SAP并發(fā)胃腸功能障礙的治療進展

早期診斷及合理治療胃腸道功能障礙是改善SAP預后的關鍵，臨床上常采用中西醫(yī)結(jié)合、多種方案聯(lián)合治療[5]。

1．常規(guī)治療：禁食，胃腸減壓，抑制胰液分泌，早期液體復蘇，改善微循環(huán)，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，防治感染，吸氧，解痙、止痛、鎮(zhèn)靜藥物以保護重要器官的功能[17]以及早期血濾治療去除炎癥遞質(zhì)等是SAP并發(fā)胃腸功能障礙時的常規(guī)治療方法。

2．中藥鼻飼：馮青青等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合大黃灌胃等措施能有效促進SAP胃腸功能的恢復，值得臨床推廣應用。肖都等[19]和鄭世華等[20]研究表明，大黃經(jīng)鼻空腸管灌入空腸的治療效果優(yōu)于經(jīng)鼻胃管灌入胃的效果。李寶賢等[21]和羅余系[22]通過對照試驗發(fā)現(xiàn)，大承氣湯加味灌胃也可加速恢復SAP患者的胃腸功能，緩解臨床癥狀，縮短療程。劉曦等[23]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻胃管注入泛影葡胺治療急性胰腺炎所致麻痹性腸梗阻，促進排便、減輕腹脹效果顯著，可有效緩解腸梗阻。

3．中藥灌腸：近年研究[24-26]表明，大黃顆粒、柴芩承氣湯(即柴胡15 g、黃芩15 g、厚樸15 g、枳實15 g、生大黃20 g、芒硝20 g，每劑煎成300 ml的中藥煎劑)、大柴胡湯(即柴胡12 g、大黃12 g、枳實15 g、黃芩10 g、清半夏10 g、白芍10 g)保留灌腸輔助治療SAP也具有較好的療效，患者腹痛、腹脹緩解時間、自主通便時間明顯短于對照組。Zhao等[27]研究證實大承氣湯灌腸可有效促進腸蠕動，縮短麻痹性腸梗阻的時間和減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。對于灌腸的時機，姚圣華等[28]隨機分組試驗發(fā)現(xiàn)，12 h治療組在腹痛緩解所需天數(shù)、住院天數(shù)與住院費用等方面均優(yōu)于72 h治療組。對于灌腸的體位，時華[29]通過對照試驗研究發(fā)現(xiàn)，改良體位(左側(cè)臥位-右側(cè)臥位-平臥位)保留灌腸比傳統(tǒng)左側(cè)臥位更有助于大黃等中藥進入結(jié)腸，減少刺激直腸引起排便反射，延長藥液在腸道內(nèi)的保留時間，使藥物與腸黏膜充分接觸，改善藥物保留灌腸的效果。

4．中藥外敷：孫冰強等[30]和尚惺杰等[31]研究表明大黃聯(lián)合芒硝腹部外敷能有效促進SAP患者胃腸功能恢復，調(diào)節(jié)機體免疫力。江麗萍等[32]研究發(fā)現(xiàn)，生大黃穴位貼敷聯(lián)合鼻飼可縮短麻痹性腸梗阻持續(xù)時間,促進腸蠕動恢復,減少并發(fā)癥,提高綜合療效，且操作方便。

5．針刺療法：施云軍等[33]研究發(fā)現(xiàn)，針灸取天樞與大腸俞，配巨虛，疏通腑氣，則傳導功能恢復；曲池、合谷瀉大腸腑氣；腑會中脘通降腑氣；足三里、內(nèi)關和胃氣，通胃腑，促進胃腸功能恢復，支溝宣通三焦氣機。諸穴合用，調(diào)理胃腸功能，行氣止痛，增強胃腸動力，恢復蠕動功能。治療先下腸道后上腸道，使毒素及排泄物排出體外，促使全腸蠕動功能恢復。張華[34]在針刺足三里的基礎上，予以新斯的明足三里注射治療，興奮胃腸道平滑肌，促腸蠕動和排氣，改善腸麻痹癥狀療效確切。王新宇等[35]研究發(fā)現(xiàn)電針輔助治療能有效縮短患者全結(jié)腸及各節(jié)段的結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間，胃腸動力明顯加快。

6．短波療法：任平[36]報道在常規(guī)治療基礎上，采用超短波并中頻電治療，可起到盡早通氣排便的作用，較好地改善患者的腸麻痹狀態(tài)。

7．早期腸內(nèi)營養(yǎng)：早期全胃腸外營養(yǎng)(TPN)符合臨床治療需要，注意補充谷氨酰胺制劑。趙慧敏等[37]研究表明，靜脈滴注丙氨酰-谷氨酰胺能有效防治SAP患者腸功能衰竭的發(fā)生。但長期禁食又將導致腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能完整性破壞，SAP患者應盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)可調(diào)節(jié)腸內(nèi)菌群平衡，改善患者營養(yǎng)狀況，提高機體免疫力，被廣泛應用于SAP臨床治療[38]。在EN營養(yǎng)的時機選擇上，李建萍等[39]研究認為，待患者循環(huán)相對穩(wěn)定，有腸鳴音，腹脹減輕的前提下實施鼻空腸管營養(yǎng)對降低院內(nèi)感染率、縮短病程等有更積極的作用。早期鼻空腸EN有助于保護SAP患者腸黏膜屏障功能，改善患者營養(yǎng)狀況，從而促進患者恢復。Wan等[40]研究發(fā)現(xiàn)大黃聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對于SAP患者的腸功能恢復、抑制全身炎癥反應和疾病的發(fā)展有明顯的作用。

三、SAP并發(fā)胃腸功能障礙的護理進展

1．病情監(jiān)測：Greenberg等[41]在臨床實踐指南中提出，對診斷明確的SAP患者應轉(zhuǎn)至監(jiān)護室進行多器官功能的監(jiān)護，持續(xù)液體復蘇。護理人員應嚴密監(jiān)測SAP患者的生命體征，認真傾聽患者的主訴，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腸鳴音情況，觀察肛門有無排氣、排便，早期判斷有無麻痹性腸梗阻的發(fā)生。密切觀察患者的腹壓，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師[42]。

2．腹痛護理：SAP的患者由于胰液外漏，常常導致腰背部及腹部的劇烈疼痛。疼痛不但引起患者精神不安，又可使Oddi括約肌痙攣，加重病情。腹痛時可協(xié)助患者取彎腰、屈膝側(cè)臥位，有節(jié)律地按摩腹部，以減輕疼痛[43]。告知患者絕對臥床休息，以降低機體的代謝，增加臟器血流量，促進組織和體力恢復。也可遵醫(yī)囑給予止痛藥，重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南[44]推薦在嚴密觀察病情的情況下，可注射鹽酸哌替啶，但不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，以免收縮壺腹乳頭括約肌，誘發(fā)或加重腸麻痹。

3．腹脹護理：遵醫(yī)囑給予相應的藥物(如大黃、柴胡湯)鼻飼或者灌腸，鼻飼應優(yōu)先選用鼻空腸管[19]，鼻飼后夾閉導管1～2 h。灌腸采取改良體位[29]更有利于藥物的保留，同時注意灌腸的溫度和速度，以減少患者的不適。張華芳[42]通過研究發(fā)現(xiàn)，對患者的腹部進行按摩，以臍部為中心環(huán)形按摩，力度由輕到重，再由重到輕，可促進腸道蠕動，但此方法在急性反應期應慎重。另外可點按、揉動患者的足三里和合谷穴，取穴正確，手法由輕到重，指壓時應朝小指方向用力，以刺激腸道，恢復腸蠕動。

4．營養(yǎng)支持：急性期嚴格禁食、禁水，注意口鼻腔的護理。腸功能未恢復前，可酌情選用TPN，使機體達到正氮平衡，利于組織修復。一旦患者病情穩(wěn)定，腸道功能恢復時，應及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)[45]。腸內(nèi)營養(yǎng)遵循量由少到多、濃度由低到高、速度由緩到快的原則，逐漸達到患者所需的量及濃度要求[46]。

5．心理護理：SAP是臨床常見的急癥，但由于大多數(shù)患者平素體健，對突如其來的劇烈腹痛、惡心、嘔吐、呼吸困難等有極度的恐懼感，患者無論身體上還是心理上都將承受著巨大的壓力，醫(yī)護人員應給予更多的人文關懷，不僅及時和患者及家屬做好溝通，還應改善周圍環(huán)境，如監(jiān)護室的噪音、燈光、溫濕度等[47]，真正體現(xiàn)人文關懷。

SAP發(fā)生胃腸功能障礙是多種因素綜合作用的結(jié)果[1]，早期診斷、積極控制原發(fā)病、密切監(jiān)護、多方案聯(lián)合治療與護理胃腸功能障礙，對預防和減少SAP全身并發(fā)癥、影響疾病進程和預后、減輕患者痛苦，顯得尤為重要。

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(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.04.017

上海市護理學會科研基金(2015M5-B04)

200433上海，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科

李建萍，Email：jerry_lijp@163.com

2016-02-30)