趙麗泓

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調(diào)查研究

NICU中高危新生兒先天性甲狀腺功能減低癥篩查的臨床分析

趙麗泓

014040 內(nèi)蒙古 包頭，包頭市第八醫(yī)院兒科

【摘要】目的探討NICU中高危新生兒先天性甲狀腺功能減低癥(簡(jiǎn)稱甲減)的發(fā)病情況。方法2013年6月至2015年6月內(nèi)蒙古包頭市第八醫(yī)院NICU收治住院的高危新生兒230例，出生3～7 d后，靜脈取血檢測(cè)甲狀腺功能三項(xiàng)，包括促甲狀腺素、游離T3、游離T4。根據(jù)2012國(guó)內(nèi)頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中關(guān)于先天性甲減診斷指標(biāo)進(jìn)行診斷與治療。結(jié)果5例符合原發(fā)性亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢出陽(yáng)性率達(dá)1/46。結(jié)論NICU中檢出先天性甲減病例較高，尤以亞臨床甲減及暫時(shí)性甲減多見，需注意篩查并追蹤甲狀腺功能指標(biāo)，輔以必要的治療。但是否作為常規(guī)項(xiàng)目篩查，需更大樣本的臨床研究確定。

【關(guān)鍵詞】先天性甲狀腺功能減低癥；新生兒疾病篩查；原發(fā)性亞臨床甲狀腺功能減低癥；嬰兒，新生

2012年首次在國(guó)內(nèi)頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》，對(duì)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病以及先天性甲狀腺功能減低癥(簡(jiǎn)稱甲減)提供了診治指南，據(jù)此對(duì)本院NICU中的高危新生兒篩查新生兒先天性甲減，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年6月至2015年6月內(nèi)蒙古包頭市第八醫(yī)院NICU收治住院的高危新生兒230例，日齡0～28 d，平均7.45 d；其中早產(chǎn)兒171例，低出生體重兒115例，高膽紅素血癥52例，新生兒敗血癥60例，新生兒窒息23例。

1.2實(shí)驗(yàn)方法靜脈取血時(shí)間至少于出生72 h后，早產(chǎn)兒生后7 d，且原發(fā)病基本穩(wěn)定。實(shí)驗(yàn)方法為化學(xué)免疫發(fā)光法，檢測(cè)甲狀腺功能三項(xiàng)，包括血清促甲狀腺素(thyrotropin hormone，TSH)、游離T3(free T3)、游離T4(free T4)。本院實(shí)驗(yàn)室正常值：FT3 2.5～3.9 ng/L，F(xiàn)T4 6.1～14.0 ng/L，TSH 0.34～5.6 mIU/L。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中先天性甲減的血清甲狀腺激素診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]即：(1)原發(fā)性甲減：FT4<6 ng/L，TSH>9 mIU/L；(2)原發(fā)性亞臨床甲減：FT4正常(6.1～14.0 ng/L)，TSH 0.34～5.6 mIU/L；(3)甲狀腺素結(jié)合球蛋白缺乏:FT4正常(9～23 ng/L)，TSH正常(<9 mIU/L)，TT4減低(<50 μg/L)；(4)中樞性甲減(FT4<6 ng/L，TSH<9 mIU/L或正常，TT4減低<50 μg/L)。

1.4治療方法原發(fā)性亞臨床甲減患兒給予優(yōu)甲樂LT4替代治療，起始劑量10 μg/(kg·d)，每日1次，15 d后復(fù)查，TSH達(dá)正常范圍或TSH<9 mIU/L，給予減量5 μg/(kg·d)，再服用15 d復(fù)查，復(fù)查正常后停藥。

2結(jié)果

230例新生兒中篩查出符合原發(fā)性亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)5例，檢出陽(yáng)性率達(dá)1/46。TSH 9.5～17.6 mIU/L，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4均在正常范圍。同時(shí)追蹤5例新生兒足跟血(濾紙片法)篩查結(jié)果，均未提示異常(本市遺傳代謝疾病篩查中心TSH陽(yáng)性切割值為>9.5 mIU/L)。其中3例為早產(chǎn)兒，胎齡32、33、35周各1例；其余2例為足月兒，均伴有高膽紅素血癥，1例母親有亞甲狀腺炎，1例懷疑先天愚型。

5例原發(fā)性亞臨床甲減患兒治療后，1例復(fù)查正常后停藥，其余3例拒絕抽血復(fù)查，1個(gè)月后停止，以后隨訪中生長(zhǎng)發(fā)育正常，體質(zhì)量增長(zhǎng)良好，無(wú)任何陽(yáng)性癥狀體征。1例確診先天愚型患兒放棄治療。

3討論

先天性甲減是導(dǎo)致兒童智力發(fā)育遲緩的病因之一，早期診斷及治療能改善預(yù)后。新生兒篩查是早期診斷該癥的有效方法，多采用足跟血TSH(濾紙片法)。因本病在新生兒期很少出現(xiàn)臨床癥狀，或輕微，或癥狀無(wú)特異性，如喂養(yǎng)困難、囟門過大、顱縫寬、腹膨大、臍疝、胎便排出延遲、體溫低、少汗、生理性黃疸消退延長(zhǎng)等，診斷本病主要依賴新生兒篩查，但本研究中發(fā)現(xiàn)5例符合原發(fā)性亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)者，在追蹤本市遺傳代謝疾病篩查中心的篩查結(jié)果中并未發(fā)現(xiàn)異常，推測(cè)原因可能受疾病狀態(tài)影響、采血時(shí)間點(diǎn)不同、實(shí)驗(yàn)方法不同及可能足跟血存在一定假陰性率有關(guān)(因足跟血TSH只能檢測(cè)出原發(fā)性甲狀腺功能減退癥和高TSH血癥，無(wú)法檢出中樞性甲狀腺功能減退癥及TSH延遲升高的患兒，對(duì)篩查陰性的如有可疑者，仍需采血檢測(cè)甲狀腺功能[2])，目前尚不得知。借鑒國(guó)內(nèi)各家NICU中多有對(duì)高危新生兒的甲狀腺功能檢測(cè)，本科于2013年6月起，對(duì)各種病因入住NICU的高危新生兒行甲狀腺功能檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)符合原發(fā)性亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)5例，檢出陽(yáng)性率達(dá)1/46。國(guó)內(nèi)杜梅[3]的調(diào)查報(bào)告先天性甲減檢出率1/424(為該院所有出生新生兒)；國(guó)內(nèi)顧學(xué)范等[4]調(diào)查報(bào)告顯示，國(guó)內(nèi)先天性甲減的發(fā)病率為1/3 009。上述數(shù)據(jù)差異顯然因篩查人群不同所致，但從中也提示正常新生兒篩查的陽(yáng)性結(jié)果遠(yuǎn)低于NICU中篩查結(jié)果。

本院篩查出的5例均符合原發(fā)性亞臨床甲減。按照2012國(guó)內(nèi)頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》指南[5]，新生兒原發(fā)性亞臨床甲減是否治療，未做明確指示。按照上述指南結(jié)尾附美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(APP)、美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)2006年頒布的先天性甲減篩查和治療流程圖[6]：對(duì)T4正常，TSH升高者，考慮一過性或永久性輕度先天性甲減；建議2～4周復(fù)查TSH，如正常無(wú)需治療，如持續(xù)升高>10 mIU/L，3歲時(shí)試驗(yàn)性停止先天性甲減的治療。第四版《新生兒學(xué)》提到“暫時(shí)性甲減雖為自限性疾病，但其持續(xù)時(shí)間難以預(yù)測(cè)，而且在新生兒期即使短時(shí)間的甲狀腺功能減退，亦可造成腦損傷，一般持續(xù)用藥一至數(shù)月，暫時(shí)停藥觀察，決定是否繼續(xù)用藥或停藥”[7]。以上可見原發(fā)性亞臨床甲減及暫時(shí)性甲減國(guó)內(nèi)外診斷名詞略不同，處理原則稍有差異，國(guó)內(nèi)積極治療，好轉(zhuǎn)后可停藥；國(guó)外則可先觀察，如TSH持續(xù)升高，則用藥至3歲試驗(yàn)性停藥。分析本院4例患兒(除1例先天愚型放棄治療外)均給予短期治療，且TSH短期內(nèi)可恢復(fù)，用藥1個(gè)月，停藥無(wú)反復(fù)，考慮為暫時(shí)性甲減。

為進(jìn)一步了解有關(guān)新生兒亞臨床甲減診治新進(jìn)展，筆者查閱了2014年歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)關(guān)于孕婦與兒童亞臨床甲減指南的相關(guān)內(nèi)容：新生兒出生后的甲狀腺功能呈動(dòng)態(tài)變化，故在診斷新生兒甲狀腺疾病時(shí)，其血清TSH水平參考值異于成人。若1月齡以上的新生兒血清TSH>5 mU/L，可考慮為甲狀腺功能異常。新生兒出現(xiàn)亞臨床甲減多見于早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、試管嬰兒和21三體綜合征(唐氏綜合征)患兒，偶可見于甲狀腺發(fā)育異常、甲狀腺激素合成基因異常和TSH受體基因突變者。目前，仍缺乏高質(zhì)量的研究證明LT4替代治療對(duì)特發(fā)性亞臨床甲減兒童的作用。但基于現(xiàn)有研究，指南建議，新生兒出生1個(gè)月后TSH未恢復(fù)正常者，需采取LT4補(bǔ)充治療直至3歲。因?yàn)?歲時(shí)兒童腦發(fā)育不再依賴于甲狀腺激素，可嘗試停藥，以觀察甲減是暫時(shí)性還是持續(xù)性。若患兒的TSH持續(xù)升高，需行甲狀腺影像學(xué)檢查判斷是否存在甲狀腺結(jié)構(gòu)異常。如果存在，甲減可能是終身性。必要時(shí)，還可檢測(cè)甲狀腺激素合成的相關(guān)基因是否存在異常[8]。此外，有報(bào)道顯示，對(duì)妊娠期合并甲減或亞臨床甲減，藥物治療組與非藥物治療組新生兒甲減患病率明顯下降[9]，故加強(qiáng)孕期甲狀腺功能監(jiān)測(cè)及治療是防治新生兒甲減重要預(yù)防措施之一。

綜上所述，NICU中檢出先天性甲減尤原發(fā)性亞臨床甲減較高，需注意篩查。參照上述指南，筆者認(rèn)為新生兒原發(fā)性亞臨床甲減仍屬于先天性甲減診治范圍，需給予甲狀腺素替代治療，對(duì)未治療者需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)甲功，對(duì)是否為暫時(shí)性甲減可依治療后隨訪結(jié)果或甲狀腺影像學(xué)檢查進(jìn)一步確定。在基層醫(yī)院中加強(qiáng)妊娠期合并甲減或亞臨床甲減的診治，以減少新生兒先天性甲減發(fā)病率。

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(本文編輯：劉穎)

Clinical analysis of the screening for congenital hypothyroidism in moderate and high-risk neonates in NICU

ZHAOLihong.

PediatricDepartment,No.8HospitalofBaotou,Baotou014040,China.

【Abstract】ObjectiveTo study the incidence of congenital hypothyroidism in moderate-and high-risk neonates in NICU.MethodsA total of 230 high-risk neonates were treated in NICU of No.8 Hospital of Baotou from June 2013 to June 2015.On 3～7 d after birth，the thyroid function was detected，including thyroxin，T3 and T4.According to the Diagnosis and Treatment Guidelines to Thyroid Diseases During and After Pregnancy published in 2012，the diagnosis was made and treatment was performed.ResultsThere were 5 cases meeting the diagnosis standard of primary subclinical hypothyroidism，the positive detection rate being 1/46.ConclusionThe proportion of congenital hypothyroidism cases in NICU is relatively high，and subclinical and temporary hypothyroidism is more common.Therefore it′s necessary to pay attention to screening and to follow the thyroid indexes，and proper treatment can be given in time of need.However，a larger sample is needed for clinical research to determine whether it can be regarded as a routine screening.

【Keywords】Congenital hypothyroidism;Screening for neonatal diseases;Primary subclinical hypothyroidism;Infant,newborn

作者簡(jiǎn)介：趙麗泓(1968-)，女，主任醫(yī)師。研究方向：小兒內(nèi)科疾病的診斷與治療，E-mail：623916483@qq.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.03.037

【中圖分類號(hào)】R722.19

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-3865(2016)03-0353-03

(收稿日期：2015-10-15)