朱艷艷 侯代倫 柳澄

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·綜述·

CT與MRI對顱內(nèi)結(jié)核分型診斷研究進展

朱艷艷 侯代倫 柳澄

CT與MRI在顱內(nèi)結(jié)核的診斷、分型、療效評估及隨訪觀察中起著舉足輕重的作用。筆者系統(tǒng)地回顧了CT與MRI應用于顱內(nèi)結(jié)核研究的歷史沿革，分析了現(xiàn)代影像學研究對于神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核命名的影響，提出了顱內(nèi)結(jié)核分型研究的必要性及顱內(nèi)結(jié)核基礎(chǔ)研究的方向。

結(jié)核, 中樞神經(jīng)系統(tǒng)； 體層攝影術(shù), X線計算機； 磁共振成像

隨著CT與MRI新技術(shù)的應用，醫(yī)學影像學在顱內(nèi)結(jié)核診斷和治療中的重要價值已經(jīng)被公認，對顱內(nèi)結(jié)核進行統(tǒng)一命名和影像學分類也提到了重要的議事日程上。筆者對現(xiàn)代醫(yī)學影像學應用于顱內(nèi)結(jié)核研究的歷史發(fā)展，及其對顱內(nèi)結(jié)核命名和分型進行的工作和作用進行了回顧性分析。

一、 醫(yī)學影像學應用于顱內(nèi)結(jié)核研究的歷史沿革

CT問世之前，普通X線攝影不能精確判斷顱內(nèi)結(jié)核病灶的確切位置和嚴重程度，在結(jié)核性腦膜炎的診斷中幾乎沒有多少價值。超聲由于無法觀察到腦實質(zhì)和腦膜的解剖和病理改變，迄今為止尚未應用于顱內(nèi)結(jié)核的診斷中。臨床診斷基本上是根據(jù)病史和實驗室檢查結(jié)果，侵犯部位和程度的判斷也幾乎完全依賴于實驗室檢查和患者的癥狀和體征。

隨著對CT在顱內(nèi)疾病中診斷價值的認識，國外在1979年開始應用CT來診斷顱內(nèi)結(jié)核[1]。我國神經(jīng)放射界也在引進CT后不久的1983年在總結(jié)國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上開始研究CT在顱內(nèi)結(jié)核中的應用[2-5]，而且已經(jīng)應用血管內(nèi)碘對比劑增強掃描來提高顯示顱內(nèi)結(jié)核病灶的敏感度和特異度，以及用來分析其病理改變在CT圖像上的不同表現(xiàn)。由于結(jié)核性肉芽腫(增殖性改變)的血供并不是非常豐富，如果在靜脈注射對比劑后立即掃描，病灶的檢出率和病灶真正形態(tài)的顯示都受到限制；近年來關(guān)于CT顱內(nèi)結(jié)核的研究文獻表明，增強CT延遲5 min掃描可以明顯提高顱內(nèi)結(jié)核病灶的檢出率，而且可以更精確地顯示病灶的位置、形態(tài)和侵犯程度[6]。

MRI的神經(jīng)系統(tǒng)圖像由于軟組織分辨率明顯提高，而且可以采用不同序列來強調(diào)某種解剖，因而可以更加精準地顯示顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，這兩個優(yōu)勢在檢出病灶和判斷病灶的性質(zhì)方面有著重要價值，為精確評價顱內(nèi)結(jié)核提供了更加先進的手段。我國在引進MRI后，立即開展了顱內(nèi)結(jié)核病灶的影像研究。自1997年開始，對顱內(nèi)結(jié)核病灶的MRI研究論文不斷發(fā)表，肯定了MRI在觀察分析顱內(nèi)結(jié)核病灶方面的積極作用[7-8]。

MRI對比劑的應用，使得顱內(nèi)結(jié)核病灶的檢出率大大提高。MRI多種序列成像可以鑒別結(jié)核瘤中心的干酪樣壞死是否液化。彌散加權(quán)成像(diffusion weighted image, DWI)的應用，使得MRI在鑒別液化性結(jié)核瘤與結(jié)核性腦膿腫方面取得進展[9]；磁共振波譜成像(magnetic resonance spectrum, MRS)的應用則對鑒別膠質(zhì)瘤與結(jié)核瘤方面提供了可靠依據(jù)[10-11]。

CT掃描具有一定的輻射損傷，MRI診斷的敏感度和特異度又明顯優(yōu)于CT[12]，與國際趨勢一樣，我國顱內(nèi)結(jié)核的影像學研究已經(jīng)把重點放到MRI的應用上來。但是由于我國結(jié)核病?？漆t(yī)院大部分尚未配置MRI掃描儀，目前的多層CT掃描技術(shù)又有了革命性的改進，容積掃描成為常規(guī)，掃描時間也已經(jīng)縮小到秒級。所以，目前不能忽視對多層螺旋CT(multi-slice computed tomography, MSCT)掃描技術(shù)的探討，尤其是增強后掃描的技術(shù)研究，以適應MSCT的特點。正電子發(fā)射計算機體層成像(positron emission tomography-computed tomography, PET-CT)由于并不能比CT和MRI更多地提供敏感度和特異度更好的信息，目前尚未應用于顱內(nèi)結(jié)核的診斷與鑒別診斷。

二、 現(xiàn)代影像學研究對于神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核命名研究的影響

早期對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核，國內(nèi)外均以“結(jié)核性腦膜炎”命名。我國在1964年的文獻中已經(jīng)把脊髓脊膜的結(jié)核感染列入結(jié)核性腦膜炎的范疇，這就使得用結(jié)核性腦膜炎這個命名顯得有些不完善?，F(xiàn)代影像學尤其是MRI已經(jīng)可以對神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病灶進行精確定位，明確區(qū)分顱內(nèi)感染與椎管內(nèi)感染。這些影像學的研究成果對中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的命名產(chǎn)生了重要影響。雖然沒有以共識或指南的形式發(fā)布，各種文獻開始用“中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核”的名稱來替代“結(jié)核性腦膜炎”。而且明確分為顱內(nèi)結(jié)核和脊柱結(jié)核兩大部分。

現(xiàn)在看來，把顱內(nèi)的結(jié)核病灶統(tǒng)稱為“結(jié)核性腦膜炎”的確是不夠準確的。從病理解剖角度觀察，顱內(nèi)結(jié)核的發(fā)病部位不僅位于腦膜，而且累及血管、腦實質(zhì)[3-4]。有文獻將顱內(nèi)結(jié)核從病理方面分為5類：結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性血管炎、結(jié)核瘤、結(jié)核性膿腫和結(jié)核性腦炎[13-14]?！敖Y(jié)核性腦膜炎”只是其中的一類，將其作為結(jié)核在顱內(nèi)表現(xiàn)的統(tǒng)稱是不恰當?shù)?。第二，目前國?nèi)沿用的“結(jié)核性腦膜炎”命名的內(nèi)涵分為廣義和狹義，廣義的結(jié)核性腦膜炎包括了5種病理改變及脊髓脊膜的受累，應用的英文譯名為“cerebral tuberculosis”。狹義的結(jié)核性腦膜炎僅僅表示腦膜的受累，其英文譯名為“tuberculous meningitis”，雖然英文用了兩個不同的詞組，代表了不同的內(nèi)涵，但是漢語卻沒有體現(xiàn)出差別。不利于臨床診斷和治療，以及?？漆t(yī)生的培訓和醫(yī)學生的教育。第三，國內(nèi)廣義的結(jié)核性腦膜炎還包括脊髓和脊膜的結(jié)核，實際上成為了神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的統(tǒng)稱，按照現(xiàn)在的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的分類已經(jīng)明確把顱內(nèi)結(jié)核與脊柱結(jié)核分成了兩部分，因此結(jié)核性腦膜炎的命名更有重新探討的必要。國外自1999年的文獻就開始把神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核分為顱內(nèi)和脊柱兩大部分，應用了顱內(nèi)結(jié)核(intracranial tuberculosis)這個命名來總括結(jié)核病在顱內(nèi)各解剖部位的病理改變[13]。近年來我國很多相關(guān)文獻和醫(yī)學院校統(tǒng)一教材，包括醫(yī)學影像學教材也意識到這個命名的缺陷，已經(jīng)把“狹義的結(jié)核性腦膜炎”修正成為“顱內(nèi)結(jié)核”[15-20]。所以，由相關(guān)學術(shù)團體組織專家對顱內(nèi)結(jié)核進行統(tǒng)一命名應當是勢在必行了。

三、 現(xiàn)代影像學對顱內(nèi)結(jié)核分型的研究

目前，我國國內(nèi)還缺乏對顱內(nèi)結(jié)核進行統(tǒng)一標準的分型。文獻的分型差別較大。有些文獻的分型或者分類基于病理改變，例如賴麗莎等[15]分為腦膜病變、局灶性腦炎、腦實質(zhì)結(jié)核球、結(jié)核性腦膿腫四類；張杰等[21]的分類與其相似。賈文霄[16]只分為結(jié)核性腦膜炎和結(jié)核瘤兩類。劉淑玲等[22]分為結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核瘤、結(jié)核性腦炎；還有更復雜的分型，例如楊麗霞等[17]則把顱內(nèi)結(jié)核分為腦膜炎型、肉芽腫型、干酪樣型、腦膜結(jié)核瘤型、彌漫粟粒型、腦膜腦炎與結(jié)核瘤型六種，等等。這些按照病理分類文獻的缺點有二，首先與病理分類對比，不夠完全，例如基本上都沒有包括結(jié)核性血管炎；有一些缺少結(jié)核性腦炎，另一些則缺少結(jié)核性腦膿腫。第二，沒有考慮到不同病理改變常常同時存在于同一患者的不同部位，尤其是結(jié)核瘤，可以出現(xiàn)在腦實質(zhì)，也可以出現(xiàn)在腦膜。

很多文獻感覺到了按照病理類型分類的不足，于是嘗試按病變部位分類(型)。在CT和MRI應用之前的1964年，張世榮等[23]就提出了按照病變部位的分類(型)，把顱內(nèi)部分的結(jié)核分為腦膜性、腦實質(zhì)性和混合型。這樣的分型之所以受到重視的原因就是以病變部位為基礎(chǔ)，把復雜的病理改變趨于簡單化，臨床容易掌握。CT和MRI應用以后，持這種分型觀點的文獻更是越來越多，其重要原因就是顱內(nèi)結(jié)核病灶多發(fā)的患者占多數(shù)，尤其是MR增強掃描技術(shù)的應用，使得很多小的病灶被發(fā)現(xiàn)，不同病理類型同時出現(xiàn)在同一部位和(或)同一患者的情況顯得越來越多，如果按照病理類型分類，會經(jīng)常遇到多種類型出現(xiàn)在同一患者的情況，使得臨床具體實施起來較為困難。

例如，吳仕科等[24]提出把顱內(nèi)結(jié)核分為腦膜性、腦實質(zhì)性及混合型三種；過麗芳等[25]把顱內(nèi)結(jié)核分為單純腦實質(zhì)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎和混合型三種。劉大建[26]把顱內(nèi)結(jié)核分為單純腦膜型、單純腦實質(zhì)病變性、腦膜腦炎型(混合型)和腦干型。現(xiàn)在看來，按照發(fā)病部位的分型具有3個優(yōu)勢：第一，影像學分類簡便，易于臨床操作；第二，可以與治療方案結(jié)合，有利于臨床選擇不同的治療方案。第三，有機地把病理學分類和病灶的解剖部位相結(jié)合，有利于?？漆t(yī)生培訓和醫(yī)學院校的教學。

國內(nèi)關(guān)于腦內(nèi)結(jié)核瘤的分型研究也很多，有文獻把較小直徑病灶命名為粟粒性結(jié)核瘤或者未成熟型結(jié)核瘤[27]。但是隨著高場強MRI的應用，尤其是3.0 T MRI的應用，使早期影像學看起來是結(jié)節(jié)狀的結(jié)核瘤在高場MR圖像中也表現(xiàn)為環(huán)狀強化，在T2WI中也會表現(xiàn)為環(huán)狀病灶[15]。

表現(xiàn)為環(huán)狀病灶的結(jié)核瘤在高場MR圖像中也有很多變化。以T2WI為基礎(chǔ)，中心干酪樣壞死可以是低信號、也可以是高信號，還可能是高低混雜信號。當然在增強后的T1WI中，這些不同病灶的表現(xiàn)一樣，即均呈環(huán)狀高強化和低信號中心。

結(jié)核瘤中心在T2WI時的不同信號，表現(xiàn)了干酪樣壞死的不同存在形式。凝固性壞死的干酪樣病灶在T2WI為低信號，液化了的中心干酪樣病灶在T2WI表現(xiàn)為高信號；中心表現(xiàn)為混雜信號可能是因為干酪樣病灶部分液化，部分尚未液化[28]。圖像空間分辨率和軟組織分辨率的提高，使得早期未能顯示的位于腦膜的環(huán)狀強化結(jié)核瘤得以顯示。而且有文獻提出了結(jié)核瘤無論發(fā)生在腦膜還是發(fā)生在腦實質(zhì)，常常以簇狀分布為其特點[6]。

由于都是環(huán)狀強化與低密度中心，CT難以分辨結(jié)核瘤與結(jié)核性腦膿腫。在常規(guī)SE序列中，沒有液化的干酪樣壞死中心呈短T2信號，可以與膿腫鑒別，但是干酪樣中心液化的結(jié)核瘤與結(jié)核性腦膿腫的膿液均表現(xiàn)為長T2信號，二者無明顯差異[29]。擴散加權(quán)技術(shù)的出現(xiàn)，使得我們可以分辨兩者。由于膿液的黏稠導致了水擴散的障礙，故在DWI中表現(xiàn)為高信號。而液化的干酪樣壞死則不會導致水擴散障礙，所以不表現(xiàn)為高信號[9,15]。

四、 顱內(nèi)結(jié)核的基礎(chǔ)研究有待深入

隨著內(nèi)科治療學的飛速進展，顱內(nèi)結(jié)核的外科治療越來越少，也就使得我們獲得病理證據(jù)的機會越來越少。影像學的飛速發(fā)展，使得結(jié)核瘤出現(xiàn)許多新的影像學征象，這些征象與病理改變的關(guān)系需要解決。例如，顱內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶到底是真正的結(jié)節(jié)，還是因為CT和MRI的空間分辨率不夠，無法顯示中心干酪樣壞死；T2WI所示結(jié)核瘤中心的混雜信號到底是部分液化、部分尚未液化，還是其他病理改變；DWI顯示的擴散受限的結(jié)核瘤中心成分一定是膿腫嗎？這些尚未得到病理證實的現(xiàn)象仍然需要病理與影像學的對照研究才能搞清楚。面對這些需要繼續(xù)探討的問題，通過動物模型來進一步探討這些細節(jié)上病理學與影像學的關(guān)系就顯得尤為重要，也應當成為我們下一步的基礎(chǔ)研究方向。

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(本文編輯：范永德)

The progress of computed tomography and magnetic resonance for the classification and diagnosis of intracranial tuberculosis

ZHUYan-yan*,HOUDai-lun,LIUCheng.

*DepartmentofRadiology,ShandongChestHospital,Jinan250101,China

HouDai-lun，Email:hodelen@126.com;ChengLiu,Email:cjr.liucheng@163.com

Computed tomography and magnetic resonance imaging play important part in the diagnosis, classification, assessment of treatment, and follow up of intracranial tuberculosis. This paper reviews the historic evolution of computed tomography and magnetic resonance on intracranial tuberculosisand analyzes the effect of modern medical imaging research on the denomination of nervous system tuberculosis., furtherly, we propose the necessity of classification of intracranial tuberculosis and the basic research direction of intracranial tuberculosis.

Tuberculosis, central nervous system； Tomography, X-Ray Computed; Megnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.03.012

250101濟南，山東省胸科醫(yī)院影像科(朱艷艷、侯代倫)；山東省醫(yī)學影像學研究所CT室(柳 澄)

侯代倫，Email：hodelen@126.com；柳澄，Email: cjr.liucheng@163.com

2015-10-06)