郭小梅，　徐前，　劉燕如，　劉春麗

014040 內(nèi)蒙古 包頭，包頭市第八醫(yī)院兒科(郭小梅，劉燕如，劉春麗)，檢驗(yàn)科(徐前)

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臨床研究

尿微量白蛋白、血β2微球蛋白、α1微球蛋白、胱抑素C在小兒感染性腎早期損害的臨床意義

郭小梅，徐前，劉燕如，劉春麗

014040 內(nèi)蒙古 包頭，包頭市第八醫(yī)院兒科(郭小梅，劉燕如，劉春麗)，檢驗(yàn)科(徐前)

【摘要】目的探討尿微量白蛋白(MA)、血β2微球蛋白(β2-MG)、α1微球蛋白(α1-MG)、胱抑素C(Cys-C)在小兒感染性腎早期損害的臨床意義。方法包頭市第八醫(yī)院兒科2014年11月至2015年10月收治住院的急性感染患兒500例，通過檢測(cè)尿MA、血β2-MG、α1-MG、Cys-C、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)，選出尿MA、血β2-MG、α1-MG、Cys-C任一項(xiàng)超出正常參考值者作為腎早損研究對(duì)象，為觀察組(108例)。同期選擇門診健康體檢兒童70例為對(duì)照組。觀察組以病原體培養(yǎng)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血清降鈣素原、血清特異性抗體檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)作為病原體診斷依據(jù)，確定其感染類型。統(tǒng)計(jì)腎早損觀察組各指標(biāo)異常檢出率。結(jié)果觀察組中尿MA、血β2-MG、α1-MG、Cys-C水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；BUN、Cr與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血α1-MG在各感染組異常檢出率最低；病毒感染組尿MA、血β2-MG、Cys-C異常檢出率不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中血β2-MG異常檢出率最高；Cys-C在各種類型感染組中異常檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論血β2-MG診斷病毒感染性腎早期損害的敏感性最高，Cys-C的增高不受感染類型的限制，是各種類型感染性腎損害的良好診斷指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】腎早期損害；感染性；尿微量白蛋白；β2微球蛋白；α1微球蛋白；胱抑素C；兒童

隨著近年兒童腎損害發(fā)病率逐年升高，一系列臨床研究證實(shí)，血肌酐輕微改變與病死率增加密切相關(guān)[1]，但因肌酐非敏感指標(biāo)，繼續(xù)依賴肌酐和尿量改變?nèi)ピ\斷則不能早期提供有效的治療和支持性干預(yù)措施，因此發(fā)現(xiàn)和驗(yàn)證新的生物標(biāo)志物識(shí)別腎早期損害是近10年的實(shí)驗(yàn)研究重點(diǎn)。尿微量白蛋白(urine micro albumin，MA)、血β2微球蛋白(beta2-microglobulin，β2-MG)、α1微球蛋白(alpha1-microglobulin，α1-MG)、胱抑素C(cystatin C，Cys-C)經(jīng)臨床資料證實(shí)均為反映腎小球早期受損指標(biāo)，本研究擬通過對(duì)急性感染患兒尿MA、血β2-MG、α1-MG、Cys-C、尿素氮(blood urea nitroge，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)聯(lián)合檢測(cè)，探討尿MA、血β2-MG、α1-MG、Cys-C在不同類型感染性腎早損的臨床意義，并分析可能存在的影響因素，為急性腎損害的診斷、預(yù)防及治療提供重要的臨床資料。

1資料與方法

1.1臨床資料2014年11月至2015年10月包頭市第八醫(yī)院兒科收治住院的急性感染患兒500例，根據(jù)尿MA(<20 mg/L)、血β2-MG(0.8～3.1 mg/L)、α1-MG(10～30 mg/L)、Cys-C(0～1.03 mg/L)、BUN(1.7～8.3 mmol/L)、Cr(17～106 μmol/L)的臨床參考范圍，篩選出尿MA、血β2-MG、α1-MG、Cys-C任一項(xiàng)增高者作為腎早損研究對(duì)象，為觀察組，共108例，其中男52例，女56例；年齡6個(gè)月至15歲，平均(2.75±1.24)歲。同期選擇本院門診健康體檢兒童70例為對(duì)照組，其中男34例，女36例；年齡6個(gè)月至14歲，平均(3.07±1.38)歲；發(fā)育正常，無其他基礎(chǔ)疾病，近期無感染性疾病。兩組患兒在年齡、性別方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)尿MA、血β2-MG、α1-MG、Cys-C任一項(xiàng)增高者作為腎早損研究對(duì)象；(2)年齡6個(gè)月至15歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)既往有肝、腎、心血管疾病史者；(2)患病前使用過利尿劑、腎毒性藥物者。

1.4檢測(cè)方法觀察組患兒于入院第2天清晨留尿10 mL，采用免疫層析法檢測(cè)尿MA含量，儀器采用廣州萬孚飛測(cè)免疫熒光檢測(cè)儀，試劑盒及配套校準(zhǔn)品由廣州萬孚生物技術(shù)公司提供。同時(shí)所有研究對(duì)象空腹抽靜脈血3 mL，于標(biāo)本采集后2 h內(nèi)完成血β2-MG、α1-MG、Cys-C、BUN、Cr的檢測(cè)。β2-MG、α1-MG、Cys-C測(cè)定采用免疫比濁法，BUN、Cr采用酶法，儀器采用東芝TBA-120FR全自動(dòng)生化分析儀，β2-MG、α1-MG、BUN、Cr試劑盒及配套校準(zhǔn)品由北京九強(qiáng)生物技術(shù)公司提供；Cys-C試劑盒及配套校準(zhǔn)品由北京首醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)科技公司提供。

觀察組以病原體培養(yǎng)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血清降鈣素原、血清特異性抗體檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)作為病原體診斷依據(jù)，確定其感染類型。

2結(jié)果

2.1兩組尿MA、血β2-MG、α1-MG、Cys-C、BUN、Cr水平比較見表1。

注：與對(duì)照組比較，at=2.57，P<0.05；bt=4.22，12.19，10.50，P<0.01。

表1結(jié)果表明，對(duì)照組尿MA、血β2-MG、α1-MG、Cys-C、BUN、Cr均正常。觀察組尿MA、血β2-MG、α1-MG、Cys-C均增高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血BUN、Cr與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

2.2觀察組各指標(biāo)異常檢出率比較4例混合感染數(shù)據(jù)未做統(tǒng)計(jì)分析；血α1-MG因異常檢出率太低，在各感染組僅有2例增高，其中1例為病毒感染，1例為肺炎支原體感染，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。見表2。

表2結(jié)果表明，僅病毒感染組尿MA、血β2-MG、Cys-C異常檢出率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.18,P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較，尿MA異常檢出率低于血β2-MG和血Cys-C，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，血Cys-C異常檢出率低于血β2-MG，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)；其他兩組各指標(biāo)檢測(cè)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.12,0.76，P>0.05)。僅血Cys-C在各種類型感染組中異常檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.52，P>0.05)。

3討論

各種類型的感染均可引起腎損害，其確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為包括：(1)病原體自身的直接侵害；(2)免疫反應(yīng)性損害：病原體抗原與腎小球存在部分共同抗原，感染后產(chǎn)生的抗體與腎小球的自身抗原形成原位免疫復(fù)合物而導(dǎo)致腎損害，還可通過循環(huán)免疫復(fù)合物的介導(dǎo)造成對(duì)腎小球的損害；(3)腎血流動(dòng)力學(xué)的病理變化：病原體感染及其產(chǎn)生的毒素、代謝產(chǎn)物及炎癥介質(zhì)可引起微循環(huán)障礙，腎血流下降造成腎臟損害[2-5]。

BUN、Cr因其檢測(cè)方法簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，是臨床常用評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo)。BUN、Cr均為小分子氮代謝產(chǎn)物，除了由腎小球?yàn)V過外，也由腎小管分泌，由于腎臟具有強(qiáng)大代償功能，只有在腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)下降50%～60%以上，BUN、Cr才會(huì)升高，其濃度上升與GFR下降之間的負(fù)相關(guān)呈反拋物線形式[6]，加之其濃度易受性別、年齡、飲食、肌肉量、炎癥等多因素影響，敏感性較差，因此不能作為腎損害早期診斷有效指標(biāo)。本研究亦提示觀察組血BUN、Cr與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

白蛋白是重要的血漿蛋白之一，由肝臟合成，相對(duì)分子質(zhì)量為69 000，半徑為3.6 nm，正常情況下很難通過腎小球?yàn)V過膜(膜孔直徑為5.5 nm)，尿中含量甚微(<20 mg/L)，當(dāng)腎小球損傷時(shí)，對(duì)蛋白質(zhì)濾過屏障擬分子篩的作用被破壞，通透性增加，尿中MA排泄量相應(yīng)增多，故尿中MA含量升高，是腎小球早期損傷的敏感指標(biāo)。本觀察亦提示尿MA在各組感染中均有較高的異常檢出率，一般認(rèn)為尿MA位于20～200 mg/L，此時(shí)經(jīng)規(guī)范治療，腎損害尚可復(fù)原。測(cè)定尿MA最理想的方式是留取24 h尿液，但因留取困難，實(shí)際應(yīng)用受到限制，目前臨床最常用的方式為隨意尿測(cè)定，但尿MA易受進(jìn)食、飲水量、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱等影響[7]，所以一次隨意尿MA增加，可能并無意義，連續(xù)2～3次增高方有診斷價(jià)值，也可采用晨尿，但應(yīng)注意尿液應(yīng)在膀胱內(nèi)超過3 h。

β2-MG是由淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為11 800，它是細(xì)胞表面人類淋巴細(xì)胞抗原的β鏈(輕鏈)部分，廣泛存在于血漿、尿液、腦脊液、唾液以及初乳中。健康人β2-MG的合成及從細(xì)胞膜上的釋放量相當(dāng)恒定，并可從腎小球自由濾過，99.9%在近端腎小管重吸收和降解[8]，因此血β2-MG可作為評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過功能的敏感指標(biāo)。本研究亦顯示在病毒感染組，β2-MG的異常檢出率最高，可間接提示其診斷病毒感染性腎早期損害的敏感性最高。但血β2-MG增高亦可見于淋巴細(xì)胞增殖性惡性腫瘤(如多發(fā)性骨髓瘤、慢性淋巴細(xì)胞性白血病)、病毒感染及自身免疫性疾病，故其診斷的特異性還有待于病理學(xué)實(shí)驗(yàn)支持。

α1-MG是由肝臟和淋巴細(xì)胞合成的一種糖蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為33 000，廣泛存在于各種體液及淋巴細(xì)胞膜表面。血液中α1-MG主要以游離型α1-MG、與免疫球蛋白IgΑ結(jié)合形成的α1-MG-IgΑ、與白蛋白結(jié)合形成的α1-MG-Alb 3種方式存在，尤以前兩種形式為主，游離型可從腎小球自由濾過，在腎近曲小管幾乎全部被重吸收和代謝，結(jié)合型不能通過腎小球。因α1-MG相對(duì)分子質(zhì)量較β2-MG大，更易受到腎小球?yàn)V過膜的影響，理論上優(yōu)于血β2-MG對(duì)腎小球?yàn)V過功能早期損害的檢測(cè)[9]。但α1-MG易受年齡、性別、肌肉量、炎癥、血糖、膽紅素、頭孢類抗生素等多種因素影響而產(chǎn)生較大波動(dòng)，并不能精確反應(yīng)腎小球?yàn)V過率的早期變化，尤其對(duì)總腎功能損害不到50%的患者缺乏敏感性[10]。本研究亦顯示血α1-MG在各組感染中的陽性率均低。

Cys-C是一種低相對(duì)分子質(zhì)量(約為13 000)堿性非糖化蛋白質(zhì)，為半胱氨酸蛋白酶抑制劑，由體內(nèi)有核細(xì)胞以恒定的速率產(chǎn)生，主要分布于細(xì)胞外液。6個(gè)月以后兒童血Cys-C水平已接近成人并趨于穩(wěn)定[11]，不受性別、年齡、飲食、體質(zhì)量、藥物、肝功能、炎癥、腫瘤等因素影響[12]。腎臟是清除循環(huán)中Cys-C唯一器官，Cys-C可經(jīng)腎小球自由濾過，在近曲小管全部重吸收并分解代謝，不再重新入血，因此其在血中的濃度完全由GFR決定，是一種理想的反映GFR變化的內(nèi)源性標(biāo)志物，是評(píng)價(jià)腎功能早期損害的靈敏標(biāo)志物[13]。本研究亦提示Cys-C在各感染類型中異常檢出率均較高，且不受感染類型的限制，是各種類型感染性腎損害的良好指標(biāo)。

綜上所述，對(duì)比分析尿MA、血β2-MG、α1-MG、Cys-C腎早損指標(biāo)，本研究提示血β2-MG診斷病毒感染性腎早期損害的敏感性最高；血α1-MG可能易受多種因素的影響，故在各感染組中的異常檢出率均低；血Cys-C的增高不受感染類型的限制，是各種類型感染性腎損害的良好指標(biāo)。

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(本文編輯：劉穎)

Clinical significance of urine MA，blood beta2-MG，alpha1-MG，Cys-C in pediatric early renal damage

GUOXiaomei，XUQian，LIUYanru，LIUChunli.

PediatricDepartmentofBaotouEighthHospital，Baotou014040，China.

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical significance of urine MA，blood beta2-MG，alpha1-MG，Cys-C in pediatric early renal damage.MethodsTotally 500 cases of children with acute infection in Pediatrics Department of Baotou Eighth Hospital from November 2014 to October 2015 were included. Urine MA，blood beta2-MG，alpha1-MG，Cys-C，BUN，and Cr were detected.Those with increase in any one item were selected as kidney dysfunction observation group(108 cases).At the same time 70 healthy pediatric patients who came for regular check-ups at the OPD were selected as control group.Explore the clinical significance of urine MA，blood beta2-MG，alpha1-MG，and Cys-C in different types of infectious early renal damage.ResultsIn observation group，urine MA，blood beta2-MG，alpha1-MG and Cys-C were all significantly higher than that of control group(P<0.05)；BUN and Cr had no statistically significant difference between the two groups(P>0.05).Blood alpha 1-MG in the infection group had the lowest detection rate. In virus infection group，the detection rate of urine MA，blood beta2-MG and Cys-C was different，the difference being statistically significant(P<0.05)，in which the detection rate of blood beta2-MG was the highest. Cys-C's detection rate had no statistical difference in different infection groups.ConclusionThis study suggests the blood beta2-MG is the most sensitive in diagnosis of virus infection with early renal damage.The increase of Cys-C is not limited by the type of infection，and is a good indicator of various types of infectious renal impairment.

【Keywords】Early renal damage;Infectious;Urine MA;Beta2-MG;Alpha1-MG;Cys-C;Children

作者簡(jiǎn)介：郭小梅(1975-)，女，副主任醫(yī)師。研究方向：小兒內(nèi)科疾病的診斷與治療 通訊作者：郭小梅，E-mail：gxm7459@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.01.019

【中圖分類號(hào)】R725

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-3865(2016)01-0049-04

(收稿日期：2015-11-15)