吳常青 唐弘杰 卞傲傲 韓洲 王力維 劉斌

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·短篇論著·

29例復(fù)發(fā)性頸部淋巴結(jié)結(jié)核多次手術(shù)原因及外科治療對策

吳常青 唐弘杰 卞傲傲 韓洲 王力維 劉斌

隨著耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)和流動人口的增加，近年來，頸淋巴結(jié)結(jié)核的發(fā)生率有上升趨勢。對頸淋巴結(jié)結(jié)核的治療，越來越多的學(xué)者主張采用以外科手術(shù)治療為主的綜合治療[1]，但手術(shù)后復(fù)發(fā)仍是眾多學(xué)者關(guān)注的問題[2]。2012年4月至2015年4月我科收治復(fù)發(fā)性頸部淋巴結(jié)核再手術(shù)29例，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

資料和方法

一、一般資料

本組29例，男17例，女12例，平均年齡(36.0±11.0)歲。病程3個月至6年。合并肺結(jié)核11例，已經(jīng)接受過1次手術(shù)的患者23例，≥2次手術(shù)的患者6例。臨床分型[3]，復(fù)發(fā)前：結(jié)節(jié)型2例，混合型(浸潤型+膿腫型)21例，潰瘍竇道型6例；復(fù)發(fā)后臨床分型：結(jié)節(jié)型3例，較小膿腫型12例(最大徑<3 cm)，混合型(浸潤型+巨大膿腫型)3例，竇道型11例。復(fù)發(fā)前手術(shù)方式：淋巴結(jié)摘除術(shù)3例，病灶清除術(shù)19例，病灶清除加局部淋巴結(jié)清除術(shù)7例。其中規(guī)范抗結(jié)核藥物治療5例，不規(guī)范24例。

二、臨床特點與病理診斷

本組29例原切口處出現(xiàn)無痛性腫塊，基底大、活動度差，逐漸增大或突然增大，其中19例形成寒性膿腫，7例膿腫破潰形成潰瘍或竇道， 13例為快速型(2周內(nèi)形成寒性膿腫)。本組患者術(shù)前行CT檢查，病灶均呈“三多”特點，即病灶數(shù)目多、侵犯區(qū)域多和多種病理改變同時存在；CT增強(qiáng)掃描，受累淋巴結(jié)呈周邊環(huán)形強(qiáng)化。T-SPOT.TB檢測26例陽性。所有患者術(shù)后病理診斷為淋巴結(jié)結(jié)核。

三、手術(shù)治療方法

本組患者手術(shù)前均行規(guī)范抗結(jié)核藥物治療2～3周。手術(shù)麻醉方式是氣管插管全身麻醉。26例結(jié)節(jié)型、結(jié)節(jié)向膿腫轉(zhuǎn)化型、寒性膿腫型及竇道型患者采用病灶清除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。即將受累淋巴結(jié)全部切除或完整摘除肉眼所見的受累淋巴結(jié)，手術(shù)區(qū)域淋巴結(jié)及周圍可能波及的軟組織清除干凈，清掃的區(qū)域范圍較惡性腫瘤可以相對保守。其中15例皮膚及淺層肌肉未受侵犯，切口沿原切口瘢痕走行切開；11例皮膚已經(jīng)受累或已有竇道形成，則按病灶長軸做梭形切開，切除有病變的皮膚及竇道口，切口長度超過病灶。盡可能性從腫塊外圍開始分離，以便解剖病變組織，保護(hù)神經(jīng)和血管。另3例混合型(且膿腫巨大)者先期切開引流，加強(qiáng)換藥，換藥時內(nèi)置異煙肼、利福平紗布引流，待水腫消退，解剖關(guān)系清楚后行二期手術(shù)。本組患者均是一期縫合切口，并在關(guān)閉切口前放置負(fù)壓引流裝置(“邦琦”持續(xù)負(fù)壓引流系統(tǒng))。術(shù)后3～9 d拔除負(fù)壓引流管。

四、化療方案

抗結(jié)核藥物治療方案是2H-R-Z-E(或S)/10H-R-E，或2H-R-Z-E-Lfx/10H-R-Lfx。術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核藥物治療1～1.5年。

結(jié) 果

本組29例全部臨床治愈。均于術(shù)后1個月開始復(fù)診，每月1次，隨訪2年，1例于術(shù)后2個月后失訪。切口一期愈合28例，一期愈合率96.6%(28/29)；1例因切口積液延期愈合，每周換藥2次，1個月后愈合。再復(fù)發(fā)1例，為混合型并膿腫巨大患者，復(fù)發(fā)于術(shù)后6個月，再次手術(shù)后臨床治愈。

討 論

一、淋巴結(jié)結(jié)核的手術(shù)治療與復(fù)發(fā)

頸淋巴結(jié)結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核[4]，以往多采用抗結(jié)核保守治療，隨著耐藥結(jié)核病的增多，單靠藥物治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核效果越來越差，金虎日和車成日[5]報告采用常規(guī)抗結(jié)核藥物治療和單純切開引流，臨床治療有效率為65%，因此手術(shù)治療已成為國內(nèi)外學(xué)者的共識。手術(shù)后復(fù)發(fā)是指手術(shù)后原發(fā)病灶臨床治愈，之后原發(fā)部位再發(fā)淋巴結(jié)結(jié)核，引起眾多學(xué)者特別關(guān)注；趙凱等[6]報告寒性膿腫手術(shù)后復(fù)發(fā)率為15.56%，陳發(fā)勝和張自雄[7]報告60例孤立性頸部淋巴結(jié)結(jié)核手術(shù)后有4例復(fù)發(fā)。吳有軍等[8]報告頸淋巴結(jié)結(jié)核手術(shù)復(fù)發(fā)率在8.7%～9.1%。臨床表現(xiàn)是前次手術(shù)后原發(fā)病灶臨床治愈，之后再出現(xiàn)無痛性腫塊，基底大、活動差，缺乏初發(fā)患者的早期臨床表現(xiàn)。但部分患者出現(xiàn)快速增長型，本組13例于發(fā)現(xiàn)腫塊2周內(nèi)快速增大并形成膿腫。復(fù)發(fā)性頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷，須結(jié)合臨床特點、影像學(xué)和T-SPOT.TB等其他檢測結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。賈紅彥等[9]研究認(rèn)為，T-SPOT.TB在淋巴結(jié)結(jié)核中具有一定的輔助性快速診斷價值，其敏感度為92.2%，本組患者有26例陽性。

二、多次手術(shù)原因分析

頸部淋巴結(jié)結(jié)核手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因眾多，總結(jié)本組患者，筆者體會：(1)手術(shù)時機(jī)掌握不佳，患者處于嚴(yán)重浸潤期和(或)膿腫混合型，病變水腫粘連嚴(yán)重，病變累及肌肉多，解剖不清，術(shù)中不能將病變徹底清除，隱蔽在深部的淋巴結(jié)也不能切除。(2)手術(shù)中病變清除不徹底，或因上次手術(shù)前診斷不明，術(shù)中沒有按結(jié)核病變的手術(shù)技巧進(jìn)行，或?qū)?fù)雜竇道處理不徹底，有竇道分支殘留。(3)引流不暢，引流管堵塞或病灶存在盲腔。(4)術(shù)中止血不徹底，或出現(xiàn)淋巴瘺等并發(fā)癥。(5)抗結(jié)核藥物治療不規(guī)范，或出現(xiàn)耐藥、耐多藥現(xiàn)象。本組患者，復(fù)發(fā)前不規(guī)范抗結(jié)核治療者有24例；1例于手術(shù)后6個月再次復(fù)發(fā)，主要是手術(shù)時機(jī)選擇不當(dāng)，病變尚處于嚴(yán)重浸潤期，水腫粘連嚴(yán)重，病灶清除不徹底所致。

三、再次手術(shù)治療對策與注意事項

針對患者的具體情況，手術(shù)方式應(yīng)個體化。結(jié)節(jié)型、小型膿腫和竇道型應(yīng)該選擇病灶清除加局部淋巴結(jié)清掃術(shù)。浸潤型加巨大膿腫的混合型，水腫嚴(yán)重，考慮解剖關(guān)系不清楚時，先切開引流，待水腫大部分消退，經(jīng)過評估后行病灶清除加局部淋巴結(jié)清掃術(shù)。膿腫雖然較大，但是病變液化完全時，可選擇切開排膿并將病灶底部肉芽組織和干酪物刮凈。鮑玉成和王生華[1]認(rèn)為，對膿腫型患者采用切開排膿并將病灶底部肉芽組織和干酪物刮凈是較為理想的辦法。筆者體會：(1)切口要足夠大，充分顯露視野。(2)由于多次手術(shù)，患者頸部瘢痕加炎癥粘連，解剖關(guān)系不清，術(shù)中可先從病灶外圍進(jìn)行，能找到并保護(hù)神經(jīng)。(3)術(shù)中要切除所有的病變組織，不留竇道盲支，同時切除硬化的纖維組織。(4)結(jié)核病灶一般不侵及血管壁，可以小心仔細(xì)地把血管分離出來，加以保護(hù)。(5)持續(xù)負(fù)壓引流管放置位置要妥當(dāng)，不可扭曲，注意術(shù)后有無被凝血塊或纖維化組織堵塞并及時處理。(6)手術(shù)標(biāo)本同時做結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和DNA耐藥檢測，規(guī)范抗結(jié)

核藥物治療1～1.5年。頸淋巴結(jié)結(jié)核的患者無論采取何種術(shù)式都必須有強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物治療來保障，術(shù)后沒有抗結(jié)核藥物治療，所有的手術(shù)都是徒勞的。強(qiáng)調(diào)再次手術(shù)前至少抗結(jié)核藥物治療2周以上，術(shù)后不少于12個月。

總之，對復(fù)發(fā)性頸淋巴結(jié)結(jié)核患者術(shù)前和術(shù)后正確的抗結(jié)核藥物治療及徹底的病灶清除是治療成功的關(guān)鍵，也是防止其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

[1] 鮑玉成，王生華．頸部淋巴結(jié)核的外科治療探討(附331例報告)．臨床肺科雜志，2006，11(6)：796-798．

[2] 趙麗，孟爾旺，徐毓鳳，等. 中西藥結(jié)合治療頸淋巴結(jié)結(jié)核伴寒性膿腫的療效分析. 中國防癆雜志， 2014，36(11): 945-947.

[3] 唐神結(jié)，高文.臨床結(jié)核病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：178-179.

[4] 嚴(yán)碧源，端木宏謹(jǐn)．結(jié)核病學(xué)．北京：北京出版社，2003：645-651．

[5] 金虎日，車成日.膿腫型頸部淋巴結(jié)結(jié)核診治. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013，19(4)：56-56.

[6] 趙凱，楊種，孔穎,等.頸部淋巴結(jié)結(jié)核手術(shù)治療(附127例報告). 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2010，22(1)：65-66.

[7] 陳發(fā)勝，張自雄.頸部淋巴結(jié)結(jié)核手術(shù)治療103例臨床分析. 湖北民族學(xué)院學(xué)報·醫(yī)學(xué)版，2010，27(1)：58-59.

[8] 吳有軍，秦榮，楊波，等.頸淋巴結(jié)結(jié)核性膿腫兩種治療方法的比較.臨床肺科雜志,2011，16(10)：1625-1626.

[9] 賈紅彥，潘麗萍，劉菲，等. 結(jié)核分枝桿菌感染T細(xì)胞斑點試驗對淋巴結(jié)結(jié)核的輔助診斷價值研究. 中國防癆雜志，2014，36(6): 467-471.

(本文編輯：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.01.017

215000 蘇州市第五人民醫(yī)院外科

吳常青，Email: zhongjijieothj@126.com

2015-08-07)